脑出血的手术治疗

1、脑出血的手术治疗Treatment of Intracerebral Hemorrhage,天津环湖医院神经外科 王红光,Neurotraumic Center,流行病学,ICH由Hippocrates发现并被记载 10-15人/10万人/年 预后差 粟粒性动脉瘤破裂,Neurotraumic Center,机制,粟粒动脉瘤学说 小动脉壁的脂质透明变性学说 脑血管淀粉样变性学说 基底节、丘脑、脑室、小脑、脑干,Neurotraumic Center,病因,高血压 肝病 酒精 血管性病变： 动脉瘤 血管畸形 淀粉样血管病 肿瘤,Neurotraumic Center,手术时机,超早期手术治疗 1

2、2h 效果明显,Neurotraumic Center,早期手术,改善脑血流量 组织学变化 脑水肿 6h水肿 减少脑缺血 改善预后,Neurotraumic Center,早期手术,再出血3-4h GCS下降4-6h -级中等量 小脑出血获益更大 除外出血量13,Neurotraumic Center,手术方法,开颅血肿清除术 立体定向血肿穿刺术 经额叶/颞叶 神经内镜血肿清除术 脑室外引流术,Neurotraumic Center,经额颞-外侧裂,经颞瓣-颞中回,小骨窗 经颞-颞中回后部,开颅手术指征,出血量： 幕上血肿30ml 40ml 幕下血肿10ml 最大直径3cm 1-2 意识状态及

3、程度： -级 大多数适宜手术 级 预后极差，不宜手术 意识障碍进展迅速，效果欠佳,1美国自发性脑出血处理指南 2中国急性脑出血治疗指南推荐意见,Neurotraumic Center,开颅手术指征,部位： 浅表血肿适宜手术：皮层下、壳核 小脑出血：效果极佳 深部出血：丘脑、脑干 年龄： 75岁为禁忌症,Neurotraumic Center,脑出血意识状况分级,开颅手术,止血确切、可靠 直视下清除血肿 减压迅速 去除/还纳骨板 判断预后,Neurotraumic Center,预后,术前意识水平 脑疝 出血部位 脑干、丘脑等深部出血 差 基底节、丘脑-脑室型 可 皮层、小脑 良好 出血量 术前

4、血压 年龄,小脑出血,血肿量10ml 最大直径3cm 手术效果良好 脑室外引流术 减少皮瓣下引流 术后间断、交换开放,Neurotraumic Center,外科手术基本技巧,暴露 结扎 止血 缝合,Neurotraumic Center,暴露,颞中回、外侧裂、小脑 颅底：前、中、后颅窝 矢状窦旁、乙状窦、横窦交角,Neurotraumic Center,止血,辨别出血来源、方向 寻找出血位置 动脉压 160mmHg 间断、持续电凝,Neurotraumic Center,止血录像,缝合,帽状腱膜层 1cm 皮下与皮肤交错缝合 后颅窝层层交错、单双交错 去骨瓣注意进针深度 线结内翻 减少引流,

5、Neurotraumic Center,还纳骨瓣指征,未脑疝 大脑后动脉闭塞-大面积梗塞 存在光反应 意识状态GCS8 血肿量 中等 年龄 年龄与还纳成功几率成正比例,还纳骨瓣-慎重,脑疝/不存在光反应 意识状态GCS8 肾功能不全/有可能引起： 系统性红斑狼疮 肾病综合征 颅内血管病： 烟雾病 血管狭窄 急诊SAH Hent-Hess、级,还纳骨瓣,优点： 解剖复位、中线稳定 避免颅骨修补 硬膜下出血、硬膜下积液 缺点： 脑水肿 感染：切口感染、脑膜炎、脑室炎、脑脓肿 再次出血,还纳骨瓣,病例,患者，李友泉，F，61y ID269891 主因：意识不清4h 诊断：左基底节脑出血破入脑室,病例直切口,患者王荣，F，56y，ID263574 发病3h,病例一,病例纵裂间入路,翟学明，男，48岁，ID2763546 发病4h,病例,马玉然，M，62y 右基底节脑出血,病例,患者男性，36岁，ID267336 否认高血压病史 左额颞脑出血 级 蛛网膜下腔出血Hunt-Hess 级,还纳-去,不同医师-标准不同,还纳感染-2,展望，F，27，ID 259971，感染后,病例,患者刘奎，男性，55y，ID 252261 左基底节脑出血,病例动脉瘤,脑出血血肿开颅手术 蛛网膜下腔出血 开颅后脑表面颜色 脑积水,病例,李立超，F，45y，ID 258160 主因：突发 诊断：