从KDIGO慢性肾脏病的评估与管理指南谈CKDCVD.ppt

1、背景介绍,KDIGO：Kidney Disease: Improving Global Outcomes(改善全球肾脏病预后组织) CKD-CVD:Chronic Kidney Disease-Cardiovascular Disease,KDIGO指南：改善全球肾脏病预后组织,KDIGO指南：改善全球肾脏病预后组织,CKD-CVD,心血管疾病（CVD）: 冠心病、脑血管疾病、肾动脉狭窄、周围血管疾病、充血性心衰或左心室肥厚,CKD-CVD,主要内容,1、CKD的定义与分级 2、CVD的临床表现 3、CKD与CVD的相互影响 4、CKD-CVD的发病机制 5、CKD-CVD的管理与干预,1.1

2、 CKD定义,1.2 CKD分级,1.2 CKD分级,1.2 CKD分级,1.2 CKD分级,KDIGO指南关于CKD定义分级系统达成的专家共识中：对于判断CKD预后的终点指标，在全因死亡的基础上增CV死亡。该变化的目的在于提高临床医生对CKD患者CV预后的关注度，以采取有效措施进行干预，最终改善CKD患者预后。,1.2 CKD分级,2. CVD的临床表现,CKD伴CVD的临床表现：,3. CKD与CVD的相互影响,3.1 CKD的流行病学特点 3.2 CKD-CVD的发病率 3.3 CKD对CVD的相互影响,3.1 CKD流行病学特点,20%的冠心病患者合并有CKD，约50%的CKD患者会发

3、生心血管疾病,Peter A. Mccullough, Circulation. 2006,114:67,3.2 CKD-CVD的发病率,中国CKD患者合并CVD的比例高,中国多中心队列试验：5省市7中心1239例慢性肾脏病患者调查结果,侯凡凡等. 中华医学杂志 2005; 85(7): 458-463,左室肥厚、冠心病及心衰的发病率随GFR的下降而明显增加,Peter A. Mccullough, Circulation. 2006,114:67,3.3 CKD与CVD的相互影响,CKD是CVD的一个独立致病因素，与传统危险因素无关； CKD患者CV事件率上升，CVD发病风险增加； CKD增

4、加CVD的死亡风险，CVD是CKD的最常见的死亡原因，2/3的CKD患者尚未发展成为ESRD已死于CKD.,GFR的降低与CV风险密切相关,Go AS et al. New Engl J Med 2004; 351: 1296-1305,GFR,危险度,60,1.00,45-59,1.4,30-44,2.0,15,3.4,15-29,2.8,(+40%),(+100%),(+240%),(+180%),心血管事件和GFR,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15.29,15,0,5,10,15,20,25,30,35,40,GFR估计值 (ml

5、/min/1.73m2),心血管事件的标准化年龄发生率/100人年,筛选 1,120,295 例受试者，在19962000年间持续监测肌酐的变化情况,Ninomiya T, et al. JASN 2009;20: 1813,ADVANCE: 10640 2型糖尿病患者,平均随访4.3年,UACR, eGFR与心血管风险的密切相关,心血管事件,心血管死亡,相对风险(HR),相对风险(HR),0,1,2,3,4,0,1,2,3,4,5,6,正常 蛋白尿,微量 蛋白尿,大量 蛋白尿,eGFR 90,eGFR 60-89,eGFR 60,正常 蛋白尿,微量 蛋白尿,大量 蛋白尿,eGFR 90,eG

6、FR 60-89,eGFR 60,基线UACR,基线eGFR,基线UACR,基线eGFR,CKD增加心血管死亡危险,ACCOMPLISH: 11506例心血管高危患者,平均随访2.9年,The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0,N = 6252*,Creatinine clearance 55mL/min predicted significantly worse outcome after adjustment for covariables*,GFR与急性心肌梗死患者死亡

7、率相关,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,1,2,3,4,5,6,0,Years,Mortality,40 mL/min,4055,5670,7185,85,*Adjusted for age, high BP, diabetes, history of angina, previous MI, current smoker, anterior acute MI, ventricular fibrillation, CHF, wall motion index, and thrombolytic therapy.,Sorensen CR, et

8、 al. Eur Heart J. 2002;23:948-952.,CVD是CKD患者的首要致死原因,对39,550例CKD 3-4期的患者(Scr 1.320.35) 平均随访3.83年(最长达7年),Peralta CA, et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2892-2899 Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663,白种人,12 10 8 6 4 2 0,0.67,1.22,10.94,10.31,5.25,4.08,ESRD,任何CV事件,全因死亡,年龄校正患者比率 （每100病人年）,西班

9、牙裔,患者%,0,10,20,30,40,50,1.1,19.5,1.3,24.3,19.9,45.7,2,3,4,K/DOQI CKD 分期,终末期肾病,死亡,对27,998例CKD患者进行为期最长66个月的随访,心肾共存病反映共同的病理基础及共同的致病途径 心肾功能均易受血流动力学影响，血管内皮损害是心肾共存病的病理基础 蛋白尿及慢性肾病时特殊的病理生理状态加速了心血管的损害 心肾共存病可进一步恶化疾病的病理生理过程，导致更加凶险的预后,林善锬 诊断学理论与实践 2006 ,5(3):201-203,心脏疾病和肾脏疾病的联系,4.CKD-CVD的发病机制,非生理表面,CKD 1-2期,肾小

10、球间质损害,CKD 3-4期,硬化-纤维化,CKD 5期-透析,内皮细胞功能障碍 平滑肌细胞增殖 LDL氧化 血管钙化 氧化应激 加速型动脉粥样硬化,骨骼重塑,肌肉代谢,食欲,生成脂肪细胞因子,胰岛素抵抗,急性时相反应物质,刺激单核细胞,慢性炎症,污染液体,贫血和营养不良 钙、磷异常 软组织钙化 Na+H2O过度负荷 EPO抵抗 尿毒症毒素,贫血、尿毒症毒素 钙、磷异常 营养状态、BMI Na+H2O过度负荷 慢性炎症,遗传性危险因素 获得性危险因素 原发性肾病 糖尿病,吸烟 肥胖 高血压 血脂异常 同型半胱氨酸血症 慢性炎症,心脏重塑 神经体液异常 缺血性危险增加 左心室肥厚 左室舒张障碍

11、冠状动脉灌注降低 炎症 冠状动脉和组织钙化,生物标志物 心脏肌钙蛋白 利钠肽 非对称性二甲基精氨酸 缺血修饰白蛋白 急性时相蛋白 血清淀粉样蛋白A C-反应蛋白,Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527,CKD对心血管的影响,生成细胞因子,4. CKD-CVD的发病机制,5. CKD-CVD的管理与干预,1. 可逆危险因素的控制 2. RASS抑制剂 3. 他汀类 4. 促红素,5. CKD-CVD的管理与干预,32,高血压 蛋白尿 低蛋白血症 高凝血症 糖尿病 血脂异常 肥胖 妊娠,Hsu SI, et al. Kidney Int .2000;57:181835. Donadio JV, et al. Nephrol Dial Transplant .2002;17:1197203. Rauta V, et al. Clin Nephrol .2002; 58: 8594. Bonnet F,et al.