支气管哮喘诊治新进展

1、支气管哮喘诊治新进展,重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心 刘恩梅,哮喘 全球关注的公共卫生问题,80%哮喘在5岁以前首次发病 50%哮喘在3岁发病,儿童哮喘的患病率: 0-14岁哮喘患病率：1988-1990年0.11-2.03%，2000年0.12-3.34% 我市儿童患病率10年前1.65%,2000-2001年达5.33% 80%在5岁以前首次发病,50%在三岁发病 男:女=2:1,哮喘的流行病学,1994年 2002年 2005年 2006年,全球哮喘防治创议 (GINA方案),2002年GINA方案 更新了在哮喘管理与预防方面最新的研究成果,分析评估了这些研究证据的可靠性,根据循证医学

2、的原则,将获得的证据分为六类 2005年GINA方案 收集了从2004年1月至12月有关哮喘防治的研究成果共298篇文章,其中25篇文章被专家们确定加入或取代已有的参考文献,引入新的观点,成为推荐防治方案中的内容,2006年GINA,1998年儿童哮喘防治常规 1999年在广州召开推广 GINA方案的国际研讨会 2002年,WHO修订本GINA方 案 2003年浙江嘉兴会议 2004年厦门小儿呼吸年会,哮喘的定义,由多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、及气道上皮细胞)和细胞组分参与的气道慢性炎症 这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性 受刺激后引起气道缩窄,病

3、 因,尚不完全清楚 多因素参与,遗传因素,Atopy-特应质 多基因遗传,遗传度70-80% 目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性,呼吸道感染 病毒感染：小儿3042%，婴幼儿高达90%，成人3% 肺炎支原体和肺炎衣原体感染 细菌感染少数 吸入性变应原：虫螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂 其他：包括非特异性刺激物， 运动， 精神因素， 气候变化， 食物， 药物。,环境因素,发病机制,70年代和80年代初的哮喘认识“痉挛学说”,哮喘主要是支气管痉挛 舒张支气管平滑肌,支气管扩张剂,80年代和90年代初的哮喘认识“炎症学说”,哮喘是Th2驱动的以嗜酸细胞

4、侵润为主的气道炎症，其它不重要,吸入糖皮质激素,目前对哮喘的认识“平行学说”,炎症学说 吸入糖皮质激素,痉挛学说 支气管扩张剂,慢性炎症,危险因素,危险因素,气道慢性炎症学说,免疫学发病机制,Th亚群功能失衡 Th1: IL-2,IFN-,TNF- Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等 Tr/Th17?!,Th1,Th2,Th1,Th2,正常,哮喘,IFN-,IL-4 IL-5,IgE-I型变态反应,肥大细胞,IgE,各种炎症因子 组胺,5-羟色胺,白三烯,前列腺素D2,致敏原,平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进,哮喘发作,IL-5-嗜酸性粒细胞,IL-5 嗜酸性粒细胞分化

5、，成熟，存活 嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶 气道慢性炎症与高反应性,气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC) 哮喘存在:-肾上腺素能受体功能,迷走张力亢进,神经调节机制,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,水肿 支气管痉挛 粘液分泌,呼吸道感染 过敏原 运动 精神,免疫学发病机制,神经调节机制,临床表现,Asthma is a variable disease,急性发作期（exacerbation) 慢性持续期(persistent) 临床缓解期(remission),临床分期,咳嗽 喘息 胸闷 呼吸困难 呼气相延长,呼气相的哮鸣音,

6、急性发作期表现,哮喘严重发作,经合理使用拟交感神经药物和茶碱类药物,呼吸困难不能缓解者。,哮喘危重（持续）状态,慢性持续期表现,咳嗽 胸闷 喘息 运动受限 睡眠受影响,并发症表现,肺炎 肺不张 气胸 纵膈气肿,症 状、 体 征 消 失 ,儿 童 肺 功能 恢 复： FEV1 或PEF 80预 计 值并维 持 四 周 以 上。,缓解期定义,嗜酸性细胞计数 血清IgE 皮肤过敏原试验 肺功能检查 1.舒张试验 2.激发试验 X线检查 血气分析,辅助检查,2 受体激动剂雾化吸入或0.1%肾上腺素皮下注射(0.01ml/kg, 最大剂量不超过0.3ml)。15分钟后， FEV 1和 PEF上升 =15

7、 % 可判定为阳性 计算公式： 用药后肺功能值 用药前肺功能值 变化率 = 100% 用药前肺功能值,支气管舒张试验,支气管激发试验,吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩，FEV1减少20%，为阳性，提示气道反应性增加。,PEF变异率,日内最高PEF 日内最低PEF PEF变异率 = 100% （日内最高PEF +日内最低PEF） PEF变异率20%有意义,嗜酸性细胞计数 血清IgE 皮肤过敏原试验 肺功能检查 1.舒张试验 2.激发试验 X线检查 血气分析,辅助检查,2006 GINA：哮喘控制评估工具,采用哮喘评估工具评估患者哮喘控制水平 哮喘控制测试 (ACT) 哮喘控制问卷 (ACQ)

8、哮喘治疗评估问卷（ATAQ）,哮 喘 控 制 测 试 表,儿 童 哮 喘 控 制 测 试 表,诊断与鉴别诊断,哮喘诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价 气流受阻导致的各种症状,病史,除外其他喘息性疾病,2005年的GINA方案婴幼儿喘息,与病毒感染相关的喘息，患儿本身无特应质体质，也无过敏性疾病阳性家族史，喘息症状通常在学龄前期消失 有特应质体质，其喘息症状持续整个儿童期至成人，患儿出现气道慢性炎症的特征,婴幼儿喘息的分类,GINA2006将5岁及5岁以下儿童的喘息分 为三类： 暂时性早期喘息 持续性早发喘息 晚发喘息（哮喘）,Global Initiative for Asthma:Glob

9、al strategy for Asthma Management and Prevention 2006,各种婴幼儿喘息的特点,暂时性早期喘息 好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关 持续性早发喘息（3岁前） 有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作 2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它病毒感染 无明显的患者或家族过敏史 大多患儿的症状会持续至12岁,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,晚发喘息（哮喘） 该类型患儿症状常会持续至成年 有典型的过

10、敏史，如湿疹等 存在典型哮喘的气道病理改变,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,各种婴幼儿喘息的特点,儿童哮喘的诊断,2005年GINA方案仍然将儿童哮喘放在特别难于诊断的哮喘之列 年龄越小，哮喘的诊断越慎重，需要与其他引起婴幼儿反复喘息的疾病: 囊性纤维变,反复牛奶吸入,原发纤毛不动综合征,原发免疫功能缺陷,先天性心脏病和先天性气管支气管狭窄等相鉴别 哮喘的诊断主要依据反复喘息的病史、发作时的临床症状与体征，结合肺功能检查，除外其他疾病可以诊断哮喘。诊断性

11、治疗也是诊断小儿哮喘的有效方法之一,婴幼儿哮喘的诊断,反复发作的喘息（1次/月） 出现运动诱发的咳嗽/喘息 与病毒感染无关的夜间咳嗽 无季节变化的喘息 喘息症状持续至3岁以后,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,诊断标准：,年龄3岁，喘息发作3次 发作时肺哮鸣音 特应性体质 父母哮喘病等过敏史 除外其他引起喘息的疾病,1、2、5确诊 如喘息发作2次，并具有2、5，诊断为可疑哮喘或哮支炎 如同时有3和/或4条做诊断性治疗,婴幼儿哮喘,反复发作喘息、气促、胸闷，

12、多有诱因 发作时肺哮鸣音 支气管舒张剂有明显疗效 除外其他喘息、胸闷和咳嗽等疾病 不典型患儿： 舒张试验：喘乐宁吸入；肾上腺素；FEV115% （+） 激发试验：,儿童哮喘,婴幼儿哮喘,反复或持续咳嗽，或呼吸道感染时伴有喘息，抗生素治疗无效，抗哮喘治疗有效； 患儿“感冒”反复发展到下呼吸道，持续10天以上使用抗哮喘治疗好转 婴幼儿喘息分为两类： 在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中，应特别注意鉴别支气管异物、结核、先天性上下气道畸形等。,咳嗽持续或反复发作1月，无感染症或长期抗生素无效 支扩剂（喘乐宁）咳嗽缓解（基本诊断条件） 个人或家庭过敏史、气道高反应性、皮肤变异原（+）辅诊 除外其他原因引起的

13、慢性咳嗽,咳嗽变异性哮喘,哮喘严重度分级,注意事项,根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估。 出现某级严重度中的任何一项征象，就足够将患者归入该级中。 轻度间歇出现严重发作的儿童应按中度持续的哮喘治疗。 哮喘患儿在任何一级严重度，甚至轻度间歇，都可以发生严重哮喘发作。,治疗期间哮喘严重度分级,2006 GINA重点：“哮喘临床控制”,2006年GINA委员会修订的哮喘管理和预防的全球策略报告中，全篇强调了“哮喘临床控制”这一概念 GINA推荐，在制定治疗方案时，采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法，即将哮喘分为控制、部分控制以及未控制三个等级,评估哮

14、喘控制水平,2006 GINA：哮喘临床控制定义,无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动）受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,哮喘急性发作病情 严重度分级,气促 体位 讲话能力 精神意识 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动 哮鸣音 脉博 吸入2 受体激动剂PEF占正常预计值的百分数（%）,PaO2 PaCO2 SaO2 pH,治 疗,无(或2次/周)日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒 无需(或2次/周)接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,最少或没有症状，包括夜间症状 最少的哮

15、喘发作 没有因急诊去看病或去医院 最低限度需要缓解药物 体力活动和运动不受限 肺功能正常或接近正常 最少或没有药物副作用,2005年,2006年,哮喘治疗的目标,获得哮喘最佳控制-,良 好 控 制,完全控制,GOAL,2006 GINA：哮喘治疗目标,哮喘治疗目标达到并维持哮喘临床控制,哮喘控制,部分控制,未控制,2006 GINA：哮喘治疗模式,以哮喘临床控制为目标的哮喘治疗模式,2006 GINA,生活质量 Life Quality,治疗原则,原则：坚持长期、持续、规范、个体化 发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、 避免触发因素、自我保健,治疗方

16、案,阶梯式治疗 降阶治疗：哮喘控制至少维持3个月，逐步降级至最低维持量。 升级治疗：如哮喘症状未得到控制，则考虑升级治疗，但应考虑其他因素的参与。,短效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 尼多克罗米 口服激素,长期预防药物,哮喘的药物治疗,短效2 受体激动剂：沙丁胺醇 新一代长效2 受体激动剂 福美特罗、沙美特罗，持续812小时； 长效口服2 受体激动剂 福美特罗（安通克）、美普清、帮备,2受体激动剂,2 激动剂的作用原理,气道平滑肌松弛而导致支气管扩张 稳定肥大细胞膜

17、 增加气道的粘液纤毛清除力 改善呼吸肌的收缩力,糖皮质激素,口服：强地松12mg/kg/日 (30mg)X17 天 静脉：琥珀酸氢化可的松510mg/kg/ 次或 甲基强的松龙12mg/kg/次；每日23 次,糖皮质激素作用机理,干扰花生四烯酸代谢、白三烯、前列腺素合成 减少微血管渗漏 抑制细胞因子合成 增加气道平滑肌对2激动剂的敏感性 降低气道高反应性,其他药物,茶碱 35mg/kg/ 次GS.3050ml IV 滴2030 分钟，每68小 时重复，重症：0.60.9mg/kg/hX3h 维持，血浓度：515g/ml, 如20 g/ml, 即发生不良反应 抗胆碱能药物-溴化异丙托品 雾化溶液

18、：每1ml含药物250ug = 6岁，每次0.25-0.5ml，每日3次 6岁，每次0.5-1.0ml，每日3次 抗生素,哮喘的预防用药,吸入激素： 丙酸倍氯米松（必可酮）:100g,250g 丙酸氟替卡松（辅舒酮）: 50g,125g 丁地去炎松 （普米克） 舒利迭（沙美特罗+辅舒酮）:50/100g 信必可（福美特罗+布地奈德）：1.6/80g 吸入剂型： 压力定量吸入气雾剂（pMDI) 干粉吸入剂 雾化溶液,常用吸入型糖皮质激素每日用量高低与互换关系,给药途径,其他治疗,白三烯受体拮抗剂-孟鲁斯特（顺儿宁） 2-5岁 4mg qN 6-14岁 5mg qN 15岁 10mg qN 抗过敏药物 特异性免疫脱敏 免疫调节剂 因反复呼吸道感染诱发喘息发 作者,5岁儿童哮喘防治方案,轻度间歇,轻度持续,中度持续,不需任何药物 低剂量吸入激素100-200g/d,吸入激素(100-400g/d) 其他治疗 缓释茶碱 色苷酸钠 白三烯调节剂,吸入激素(400-600g/d) 其他治疗： 吸入激素(400