早产儿管理指南ppt课件.ppt

1、,早产儿管理指南,1,病例特点,患儿，男，半小时 主诉“提早出生六周，生后皮肤青紫伴反应低下半小时” 病史小结： 1.患儿系G2P2，孕34周，因其母 “重度妊高症，低蛋白血症,腹水3000ml”剖宫产娩出，BW1170g， Apgar评分第1min 4分，第5min 6分 2.生后皮肤青紫，无呼吸，肌张力低下，给予气管插管，气囊加压处理，症状略有缓解。 3.查体：SPO2 75%（未吸氧）早产儿貌，口唇四肢末端发绀，呼吸音低，可闻及痰鸣音，四肢肌张力低下。 此患儿在诊治过程中，出现了以下各期的表现。,2,早期处理： （1）新生儿呼吸窘迫综合征：给予气管插管，气管内注入PS 240mg-给予呼

2、吸机治疗4天（模式NCPAP） （2）代谢性酸中毒： 血气分析结果(pH7.07，PCO2 49mmHg，PO2 98mmHg，BE -16.2mmol/l,HCO3-13.8mmol/l) （3）DIC：给予肝素治疗4天 （4）高血糖症：生后第三天出现，糖速3mg/kgmin-1左右血糖波动在7-12mmol/l。给予胰岛素治疗。 （5）新生儿硬肿症：给予保暖对症处理。 （6）围产期窒息 （7）心肌、肾脏损害,3,中后期处理： （1）新生儿肺炎：生后第4天气管插管末端培养结果：屎肠球菌，给予替考拉宁治疗7d （2）新生儿贫血：查HGB 90g/l，给予输血2次 （3）胆汁淤积综合症：TBIL

3、 230.9mol/l，DBIL 123.5mol/l，IDBIL 107.4mol/l，给予消炎利胆对症处理。,4,早产儿（pre-term infant）定义：,早产儿：胎龄37周出生的新生儿 低出生体重儿(low birth weight LBW): 出生体重 2500g的婴儿 极低出生体重儿(very low birth weight VLBW):出生体重在10001500g 超极低出生体重儿(extremely low birth weight ELBW):出生体重 1000g 在早产儿中，胎龄32周或出生体重1500g 者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。,5,6,早产

4、儿的特点:,外表特点 出生后的体重 体温调节功能差 呼吸系统 心血管系统 消化系统 肝脏功能,造血系统 肾脏功能和肾上腺皮质 水、电解质紊乱和酸碱调节功能 免疫功能 视网膜病和慢性肺部疾患,7,一、出生时的问题及处理,了解病史： 了解孕期母亲和胎儿情况,早产的可能原因,是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防,评估分娩时可能发生的情况,作好出生时的处理准备。 积极复苏： 早产儿出生时产科合并症可能较多,窒息发生率较高,对窒息儿出生时要积极复苏 ，复苏后要仔细评估全身状况。,8,二、早期的问题及处理,保暖关 呼吸关 黄疸关 血糖关 脑损伤关 ,9,（一）保暖,产房温度应保持27-28，湿度60%-70%

5、早产儿适中温度根据体重不同在3335 左右（表1） 暖箱相对湿度60%-70%，对超低出生体重儿湿度要80%-90%,10,不同体重新生儿中性温度,11,（二）呼吸管理,1.一般吸氧：头罩吸氧，鼻导管吸氧，暖箱吸氧 2.持续气道正压呼吸：及时使用CPAP可减少机械通气的使用 3.机械通气：如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2 升高（ 6070 mm Hg)、PaO2 下降( 50 mm Hg) ,则改用机械通气。 4.肺表面活性物质的应用： 5.呼吸暂停的防治：,12,头罩给氧，氧流量为58L/min。,13,鼻导管给氧，导管插入鼻腔0.51cm，湿化瓶水温45 ， 氧流量为0.30.6L

6、/min。,14,刺激呼吸,鼻塞CPAP,机械通气,15,4.肺泡表面活性物质的应用,诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质(PS)治疗 早期给药是治疗成败的关键,一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药，不要等到X线出现典型NRDS改变,16,4.肺泡表面活性物质的应用,对于ELBWI生后30分钟给气管内滴入PS作为预防 治疗量首剂200mg/kg,如需重复给药，间隔10-12小时 预防剂量100mg/kg，按需给药,17,PS治疗前后,18,固尔苏用法用量推荐,19,轻症或早期NRDS病例给PS治疗后，可先鼻塞CPAP，压力3-5cmH2O，Fio28cmH2O，Fio20.4，Sao28cmH2

7、O，Fio20.4-0.6， Sao288%，改用高频通气,20,5.呼吸暂停的防治,加强监护：包括仪器监护、医师护士的密切观察。 刺激呼吸：予托背、弹足底 药物治疗： 持续气道正压呼吸（CPAP）： 机械通气： 原发病的治疗：,21,药物治疗： 1.氨茶碱：负荷量4-6mg/kg,静脉滴注，12小时后给维持量每次15mg/kg，每天2-3次，保持血浓度在5-15g/ml。 缺点：半衰期短，需多次给药，副作用较多，有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血及高血糖等。 2.枸橼酸咖啡因：半衰期较长，毒性较少，脂溶性高，透过血脑屏障快。负荷量20mg/kg,维持在10-20g/ml。国内制剂为苯甲酸钠咖

8、啡因。 缺点：可与胆红素竞争白蛋白，有黄疸时慎用。,22,3.纳洛酮：阿片受体拮抗剂，主要用于分娩时母亲用过麻醉剂者 剂量：0.1mg/kg，静脉滴注，必要时4-6小时再用。 注意：母亲吸毒者禁用,23,（三）动脉导管开放（PDA）的处理,1.限制液体量：60-80mg/kg 2.消炎痛: 0.1-0.2mg/kg，口服，24h剂量 0.6mg/kg。 3.布洛芬:分3次静脉注射（10、5、5mg/kg），每次间隔24小时。 4.手术治疗,24,（四）保持血糖稳定,1.低血糖症： 不论胎龄和出生体重，凡出生24小时内血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)，24小时后血糖低于2.2-2.8

9、mmol/L(40-50mg/dl),25,(1)早期喂养:对可能发生低血糖症者生后1小时即开始喂养10%葡萄糖生后2-3小时开始喂奶。 (2)静脉滴注葡萄糖： 血糖40mg/dl（2.2mmol/dl），给10%葡萄糖6-8mg/kg.分 血糖30mg/dl(1.66mmol/dl)，给10%葡萄糖8-10mg/kg.分 如发生惊厥，应立即给10%葡萄糖2ml/kg静脉注入，速度为1ml/min，同时给于安定止惊。,26,(3)激素：如患儿需要10%葡萄糖12mg/(kg.min)以上的静脉滴注速度才能维持血糖2.2mmol/L时，可加用氢化可的松5-8mg/(kg.d)静脉滴注，或强的松1

10、-2mg/(kg.d)口服,27,2.高血糖症： 诊断：血糖7mmol/L 病因： 医源性：静脉给葡萄糖过高、速度过快 应激性：危重疾病如严重感染、硬肿症、窒息缺氧等 药物性：激素、氨茶碱、咖啡因、多巴胺、多巴酚丁胺、脂肪乳等,28,高血糖防治： 监测血糖 控制葡萄糖滴入速度：稀释药物用5%葡萄糖 使用胰岛素： 如血糖持续超14mmol/L(250mg/dl)，可试用胰岛素1-3u/kg，每6-12小时1次，并密切随访血糖，防止发生低血糖症。,29,胰岛素治疗ELBWI严重高血糖,先降低葡萄糖输注速度14mmol/L，胰岛素可酌情增加1-3 u/kg/d,每日1-2次(0.04-0.05u/k

11、g/h) 需要测有无代酸及pH水平,30,（五）早期黄疸的防治,不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素界值，mol/L）,31,（六）早产儿脑损伤,1.颅内出血： 维持血压稳定和血气正常。 避免液体输入过多过快、渗透压过高、 减少操作和移动、保持安静。 生后常规用VitK1 1mg静脉滴注。 对出生体重1700g者，生后3天内应常规床边做头颅B超检查，并在7天和30天各随访一次，必要时行头颅CT检查。,32,2.脑室周围白质软化(PVL)防治,尚无有效的治疗方法,重在预防。 对已发生的早产儿PVL，应定期随访头颅B超和神经行为测定。 强调在新生儿期开始康复治疗，减少后遗症。,33,

12、34,三、稳定期的问题和处理,1.感染的防治 2.消化问题的处理 3.营养支持 4.保持液体平衡 5.听力筛查,35,（一）感染防治,早产儿感染应以预防为主，要严格遵守消毒隔离制度，尽可能避免接触患儿，如必须接触，医务人员必须先洗手与减少侵袭性操作。 可预防性使用抗生素。要尽可能获得细菌学资料，根据病原特点和药敏结果选用抗生素。,36,（二）消化问题的处理,1.坏死性小肠结肠炎（NEC）的防治： 绝对禁食。 TPN：每日液体量120-150ml/kg，热量每日50 kcal/kg（初期），以后100-120 kcal/kg。注意补充电解质。 抗生素：选择针对G-和厌氧菌的抗生素，联合应用。 外

13、科治疗,37,2.胃食管反流（GER）治疗： 体位：头部和上身抬高30，右侧卧位 药物：西米替叮、红霉素、吗叮林,38,（三）营养支持,1.营养需求 能量摄入：开始30kcal/(kg.d)，以后每天增加10kcal/(kg.d)直至100-120kcal/(kg.d) 脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配 其他：同时补充维生素、微量元素等,39,喂养方法和途径,（1）经口喂养：是最好的营养途径，适用于吸吮、吞咽较好的早产儿。 （2）胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿,40,肠外营养支持,静脉营养原则： 尽早经胃肠道喂养，尤其PN2周者 选用小儿专用的氨基酸溶液（19种AA，必需60%

14、） 采用低热卡，以60kcal/kg/d为宜，AA 3mg/kg.d 积极预防和治疗肠道感染,41,胃肠道外营养物补充,42,（四）保持液体平衡,早产儿出生第1天液体需要量 以后每天增加约15ml,至120150ml/kg。,43,新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/kg/d) 热卡：6080kcal/kg/d,44,（五）听力筛查,对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查 生后3天、7天、30天各查1次，如筛查未通过，需做脑干诱发电位试验，做到早期发现早期治疗,45,四、后期的问题和处理,（一）早产儿贫血防治： 尽量减少医源性失血。 生后7天，给EPO250IU/kg，每周3次，皮下注射或静脉

15、滴注，疗程4周。同时给维生素E10mg，分2次口服，1周后给3%硫酸亚铁3mg/kg.d，分2次口服，每周增加 2mg/kg.d，至7mg/kg.d维持不变。 如血红蛋白低于80g/L，并出现以下情况者需输血：胎龄小于30周、呼吸增快50次/分、心率加快160次/分、进食易疲劳、每日体重增加1.8mmol/L。输血量每次1015 ml/kg。,46,（二）静脉营养引起胆汁淤积的原因,早产，低体重，体重3g/kg.d，缺乏胱氨酸，牛磺酸 低蛋白血症 微量元素缺乏,47,（三）支气管肺发育不良（BPD）,无特效治疗，采取综合治疗： 呼吸支持 限制液体量 糖皮质激素 抗感染,48,（四）早产儿视网膜

16、病（ROP）防治,早产儿必须严格控制吸入氧浓度和持续时间，经皮血氧饱和度不宜超过95%。 筛查：ROP早期诊断的关键。 现行国际ROP筛查策略： GA32周或BW1500g的所有新生儿。 GA32-34周，或BW1500-2000g，并在生后曾接 受过氧疗，或有其它严重合并症。开始筛查的时机为生后4周，或生后达到31-33 周胎龄。 方法：眼科医生 此后每间隔12周检查一次,49,50,早产儿ROP眼底筛查及处理措施,51,五、护理问题,（1）环境舒适：灯光柔和，减少光线刺激,同时要减少噪音。 （2）减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必须的操作尽量集中在一起进行。 （3）消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种操作要严格无菌。 （4）仔细观察：要24小时观察患儿病情变化，每小时记录1次。 （5）严密监护：随时监护TcSO2、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。 （6）积极的护理措施：对早产儿