第70章 骨与关节化脓性感染

1、骨与包括化脓性骨髓炎和化脓性关节炎化脓性骨髓炎的形成：1. 由身体其它部位的化脓 灶中的细菌 液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎2. 开放性骨折发生了感染，或骨折手术后出现了感染，称创伤后骨髓炎 3.临近软组织感染直接蔓延至骨骼， 称外来性骨髓炎急性血源性骨髓炎病因：致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌、乙型链球菌、噬血属流感杆菌、大肠杆菌、肺炎球菌等途径：身体其他部位形成感染 灶处理不当或身体抗力下降细菌入血在长骨干骺端毛细血管内由于血管弯曲形成血管襻细菌沉积发生骨髓炎病理：骨质破坏、死骨形成，后期有新生骨过程：干骺端的毛细血管内充满致病菌发生骨坏死白细胞浸润释放蛋白溶解酶破坏邻近的骨髓组织形成脓肿逐

2、渐增大髓 压力增高其他血管受压破坏形成更多的坏死组织、进而形成更大的脓肿脓 的高压使脓液沿哈佛氏管骨膜下骨膜下脓肿破坏骨皮质的血运形成死骨周围形成炎性肉芽组织 死骨边缘被吸收 形成游离的死骨 在此过程中骨膜因炎性刺激而形成新生骨 包围在死骨周围 形成“骨性包壳” 与外界相通成为死腔 成为慢性骨髓炎的基础临床表现发病部位：常发生于儿童，以胫骨上段和股骨下段多见，其次为肱骨和髂骨。发病前往往有外伤史。表现：起病急骤，有寒战，继而高热， 体温达39以上。早期患肢剧痛，半屈曲状，肌肉痉挛。局部皮温增高，局部 不明显，压痛不明显。继而出现 ，压痛明显。局部红、肿、热、痛明显。但自觉疼痛反而不明显。临床检

3、查：1.白细胞计数增高： 10109/L2. 血细胞培养可以获得致病菌，以寒战高热期间所作培养成功率较高。3. 局部脓肿分层穿刺：在最痛处进行，而后进行涂片和细菌培养。4. 早期x-ray检查很难有阳性发现。主要有层状骨膜反应和骨质舒松。只有在形成较大的脓肿后才能造成病变区 的虫蚀样破坏，骨皮质内外层不规则， 逐渐形成死骨。5. CT检查：可较早发现骨膜下脓肿6. 核素骨显像：7. MRI检查：可以早期发现病灶，观察病灶的范围，有无脓肿形成，具有早期的诊断价值。诊断1. 疾病诊断:应该着眼于下列几个方面A.急骤的高热和毒血症的表现B. 长骨干骺端的剧烈疼痛而不愿肢体活动C. 肢体干骺端明显的压

4、痛D. 白细胞计数和中性粒细胞增高2. 病因诊断:采用血培养和分层穿刺的方法有较高的阳性率,可以使疾病得到较好的治疗。避免演变成慢性骨髓炎。鉴别诊断1. 蜂窝组织炎和深部脓肿2. 风湿病与化脓性关节炎3. 骨肉瘤与尤文氏瘤治疗早期诊断和早期治疗非常关键1. 抗生素治疗：早期应用足量抗生素， 通常应用针对革兰氏阳性球菌，或使 用广谱抗菌素。2. 抗菌素治疗后通常可以出现四种结果：A. 在x-ray改变出现前全身和局部症状均消失，表明骨脓肿形成以前炎症已经控制。B. 在x-ray改变出现后全身及局部症状消失，表明脓肿已经被控制，有吸收的可能。C. 全身症状消退，但局部症状加剧，表明抗菌素不能消灭脓肿，需要手术引流。D. 全身及局部症状均不消退，表明致病菌具有耐药性、或有骨脓肿形成， 或产生迁徙性脓肿。2. 手术治疗：对于抗生素使用后仍不能控制的感染， 手术治疗能起到良好的效果。其目的有：A. 引流脓液，减少毒血症症状B.