201护理文书书写规范及要求ppt课件

1、,护理文书书写要求与规范,白润莲,1,一 概 念,护理文书是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。,2,二、护理文书的价值和作用,是病历的重要组成部分,是治疗诊断和实施护理措施的科学依据,具有法律依据的作用,科研、教学,3,护理文书的价值和作用,护理记录单是住院病人医疗文书记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映病人的病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应。,4,护理文书的价值和作用,护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分，不仅反映了护士的工作态度，对病情动态变化的记录，还体现了护士业务能力、文学书写能力等综合素质

2、。,5,三、基本要求,6,1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。 2、真实：是把病情用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录对病人的观察、护理措施， 的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。,7,护理文书是医疗纠纷提交的资料,主 观 病 历 客 观 病 历 与护理有关的资料,体温单 医嘱单 护理记录单 手术及麻醉护理记录单,患者有权复印,8,1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确

3、、及时、完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料有机结合, 保持医疗文书与护理文书的一致性。 2、电子病历录入应使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,9,3、记录日期应当使用阿拉伯数字记录时间应当采用24小时制, 计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。 4、操作人员设置相应权限;登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认, 操作人员对本人身份标识的使用负责。 5、电子病历系统设置护理人员审査、修改的权限和时限.,10,6、因抢救急危重患者,未能及时书写抢救记录,责任护士/值班护士应当在抢救结束6

4、小时内及时据实补记, 并注明补记时间 。 7、急诊护理记录:对收入急诊抢救患者以及留察期间患者,应当书写护理观察记录。,11,四、护理文书包括,体温单,1,医嘱单（长期、临时）,2,护理记录单,3,护理 评估单,4,护士交班本,5,12,（一）.体温单,体温单书写内容包括： 患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。 体温单电子录入： 只要录入数据准确完整（体温、脉搏、呼吸），自动生成体温单 优点：电子体温单整体录入，省时省力,13,药物过敏:皮试或使用过程中阳性,用蓝笔写药物

5、名称,蓝括号内 红笔写“+”;询问出的过敏史红笔记录5如“青霉素过敏”两种以上药物过敏纵向记录 ； 入院时间:要与电脑接入病人的时间一致。 对新入院病人护理评估后的自理能力评分要体现在体温单上。,14,新入院患者体温正常者当日测体温、脉搏、呼吸4次，连测3天， 体温正常改为一天1次。（体温第一天测量次数不够者，加测一天）。 体温达到37.5及以上者、手术、病危患者，每日测体温、脉搏、呼吸4次； 体温达到39及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（每日6次，若23:00体温在38.5以下，03:00可以不测），至体温降至38.5以下连续三天每日4次，恢复正常三天后改为每日1次。,15,高热采取

6、降温措施30分钟后测体温，测得的体温录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温的同一纵格内，以红圈“”表示，并用红虚线与降温前体温相连。 发热患者应将最高体温绘制在邻近时间点，以便体现患者病情。 注：邻近时间点已有常规监测体温绘制，需将发热体温绘制在下一时间点，如下一时间点体温高于原先发热体温，则将原先绘制体温修改为现在最高体温，护理记录中如实记录。,16,记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内。无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“

7、4/2E”表示灌肠2次后大便4次。 空格栏：可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围、自理能力评分等。,17,血压 新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。Bid和Qd血压录入到体温单上，其他与体温单时间段不符的血压应记录在护理记录单上。 注意：新开的Tid和Qid血压，执行者应立即测量1次并记录。 体重 新入院时测量一次，不能测量者记录“卧床”；以后每周（周五）测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”,18,19,总入量、总出量”栏的书写规范： （1）24小时（7:00-次日7:00）统计总入量/出量，以“

8、ml”为单位，夜班于次日晨7:00填写在前一日栏内。不足24小时的以实际时间总结、填写，系统默认时间为7:00。 （2）按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏。 （3）电子护理记录单按摄入量和排出量规范记录，点击24小时总结，系统会自动统计。将统计后的数值录入到体温单上。,20,（二）.医嘱单,医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。包括：长期医嘱单、临时医嘱单 医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。 医嘱内容及起始、停

9、止时间应当由有资质的医师开具，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。,21,长期医嘱： 1.具备本科室的专业知识,处理医嘱护士要认真核对栏项目,做到准确无误； 2.处理医嘱护士要了解医嘱的意义及目的,并知晓医嘱的轻重缓急,正确处理； 3.长期医嘱及时处理、准确执行医嘱,若有数条长期医嘱每条医嘱均需签名；,22,23,临时医嘱： 有效时间24小时内,执行的临时医嘱应严格在指定时间内执行,紧急医嘱执行不得超过15分钟,临时备用医嘱仅在12小时内有效,过期未执行则失效,每项临时医嘱执行后应及时按要求注明执行时间并签名 。,24,25,抢救时医嘱执行 一般情况下，护士不得执行口头

10、医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复述一遍，双方确认无误后方可先执行，（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空瓶）抢救结束后6h内医师应当及时据实补记医嘱。电子医嘱补记时将开医嘱时间调整至实际执行时间； （注意：抢救患者结束后，一定记着在危重患者抢救登记本上登记。危重患者抢救登记本和抢救用药登记本放在一起，均在抢救车内；抢救用药登记本一定要让抢救医师签名）,26,（三）、护理记录单,护理记录单,病人生命体征监测记录单,危重症护理记录单,27,病人生命体征监护记录单,四次的血压值 病情变化需要监护的病人的生命体征 监测的血糖值 需要记录出入量患者的出入量,28,2

11、9,危（重）症病人护理记录单,1、重症护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。应当根据相应专科的护理特点书写。 2、楣栏内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、病室、床号、住院号、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。系统可自动生成。 3、记录内容护士需在对话框内填入相应数值，系统将自动生成要求格式包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名、页码等。记录时间应当具体到分钟

12、,30,密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施、和效果；记录时间采用24小时制，具体到分钟。 意识清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 吸氧单位：升/分（L/min)记录吸氧方式：如：鼻导管、面罩、鼻塞等。 皮肤情况皮肤正常者：“”出现异常情况者：“”（如压疮、出血点、破损、水肿等）在病情观察栏内具体描述异常情况。 管路护理根据患者置管情况填写相应置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常：“”管路出现异常：“”在病情观察栏内具体描述异常情况。,31,4、准确记录出入量 入量：单位：毫升（ml）包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管、肠

13、管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药液等。 出量：包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。 下午7时应小结日间（7Am-7Pm）液体出入量，在项目栏中写“小时小结”或“12小时小结”，次晨7时总结24小时（7Am-7Am）出入液量，然后记录在体温单上。,32,5、病情观察要有连续性，并能体现出专科护理措施;正确记录危急值并记录给予的治疗、护理措施、用药后的反应。 6、首次记录：新入院、转科、住院患者病情危重记录患者原因、时间、方式、主要阳性体征、医嘱执行情况护理措施、记录生命体征及意识、皮肤、吸氧情况、护理评估结果，特殊情况在2小时内完成护理评估

14、并记录签名。 7、交接班记录生命体征及意识、皮肤、吸氧情况、主要阳性体征、医嘱执行情况、护理措施、管理情况，护理评估结果,双签名确认。 8、如有危急值报告应在护理记录单上体现，记录时间与通知责任护士的时间一致，并记录处理措施。,33,真实客观、排除主观 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。,34,是病人的主观感受，必须注明“诉”。如 “患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。 能量化的尽量量化，不要写“病人血压偏高”，应写血

15、压值；“患儿发热”，应记录体温；心慌要记录脉搏或心率；呼吸急促或困难要记录生命体征等（化验结果不可直接复制粘贴，会出现跨行）,35,不要用模糊不清的词或概念： 如：夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录） 病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征说明。,36,病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施； （3）医生无医嘱，应写告知医生，遵医嘱继续观察， 记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。 （4）只有医生可以嘱患者，护士应写告知患者.； （5）

16、护理级别更改时，不要写遵医嘱改二级护理， 应写遵医嘱给予二级护理。改饮食治疗也是一 样。,37,注意事项融入护理记录中: 如 （1）瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等； （2）留置导管的病人要妥善固定，告知防止导管滑脱； （3）吸氧患者，告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意调节氧流量。 （4）拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，观察排尿情况。随后观察患者是否能自主排尿；,38,需规范内容 体现出基础护理内容，突出专科护理特点；出现护理问题，应用护理措施后必须有效果评价；体现出护理的连续性。 医护记录内容一致。（最容易引起医疗纠纷）病情、护理措施及效果一栏应简明扼要，重点突出

17、，必须能体现出病情。顶格书写，无需空格；,39,带引流管病人，要详细记录引流液的颜色，性状、量等，定期更换引流袋。 躯体移动障碍的患者要记录协助翻身叩背，预防压 疮和坠积性肺炎的发生。 输血后应立即将配血单粘贴到病历里（粘贴在化验 单专用纸上），严防遗失！,40,注意,原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！,41,（四）、护理评估单, 填写完整，不准漏项，不需作评估的项目画“/”。 入院诊断：与医生记录吻合 压疮面积以cm2表示 皮肤情况：破损要写面积、伤面情况；有手术 切口者要写手术切口；,42, 既往史不要漏项，脑出血、脑梗塞均属脑血管意外； 有过敏史者评估单上要写名

18、称，体温单，床尾 卡、一览表上、腕带用红笔注明，床尾悬挂警示标示。 护理计划及措施要针对主要病情书写 电子签名和手写签名规范。 注意：入院评估是对病人入院时的详细评估， 一定要认真细致，对病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如实记录。,43,跌倒风险评估表、压疮风险评估表、自理能力风险评估表等,1)跌倒危险因素评估:无风险患者根据病情7天进行评估;低风险患者根据病情5天进行评估;高风险患者根据病情3天进行评估。 2)压疮危险评估:轻度危险患者根据病情7天进行评估;中度危险患者根据病情5天进行评估:高度危险患者根据病情3天进行评估。,44,(3)自理能力评估:评估“优”的患者根据病情7天进3行评估;评估“良”的患者根据病情5天进行评估;评估“中”的患者根据病情3天进行评估,评估“差”的患者根据病情1天进行评估 (4)转科患者在转科前给予病情、自理能力评估。,4