外科急腹症的诊断与鉴别诊断.ppt

1、2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,1,外科急腹症的诊断与鉴别诊断,厦门大学附属中山医院普通外科,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,2,急腹症（acute abdomen) 定义：一类以急性腹痛为突出表现，需要 早期诊断和及时处理的腹部病症 特点：发病急 进展快 变化多 病情重,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,3,急腹症的诊断程序,病史史,体格检查史,辅助检查史,综合分析,临床诊断,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,4,诊断程序病史,腹痛： 诱因 部位 急缓 性质 程度 伴随症状： 既往史： 月经史：,2020/8/20,厦门大学

2、附属中山医院普通外科,5,诊断程序病史（腹痛）,腹痛诱因 进油腻饮食胆囊炎 胆石症 剧烈活动后突发肠扭转 过度饮食过度饮酒急性胰腺炎 饮食后发作胃十二指肠溃疡穿孔 驱虫后发作胆道蛔虫病,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,6,诊断程序病史（腹痛）,腹痛缓急 起始轻后逐渐加重炎性病变 突然发作迅速恶化实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻 空腔脏器绞窄扭转,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,7,诊断程序病史（腹痛）,腹痛部位 最先出现腹痛的部位或腹痛最显 著的部位即病变所在 腹痛由一点到全腹实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 转移性腹痛急性阑尾炎 牵涉痛或放射痛胆囊炎

3、、胆石症 急性胰腺炎 肾、输尿管结石,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,8,诊断程序病史（腹痛）,腹痛性质 持续性钝痛或隐痛炎症性或出血性病变 （急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血） 阵发性腹痛间歇期无痛空腔脏器痉挛梗阻 机械性小肠梗阻、输尿管结石） 持续性腹痛阵发性加重炎症与梗阻并存 （肠梗阻伴绞窄、胆结石伴胆道感染）,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,9,诊断程序病史（腹痛）,腹痛程度 个体有差别 缺少客观指标 腹痛轻炎症性病变 腹痛重空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄 （胆绞痛、肾绞痛） 刀割样痛不能平卧化学性腹膜炎 （胃十二指肠溃疡穿孔）,2020/8/2

4、0,厦门大学附属中山医院普通外科,10,诊断程序病史（伴随症状）,厌食后腹痛小儿急性阑尾炎 腹痛后恶心呕吐消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阑尾炎、肠梗阻 呕吐物含宿食无胆汁幽门梗阻 呕吐物褐色含有渣滓小肠梗阻 呕吐物含有蛔虫胆道蛔虫病 呕血吐咖啡样物上消化道出血 呕吐物有腥臭味急性胃扩张 呕吐物为粪水样低位肠梗阻,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,11,诊断程序病史（伴随症状）,腹痛后停止排气排便机械性肠梗阻 痉挛性腹痛伴大量水样泻急性胃肠炎 小儿腹痛伴果酱样便小儿肠套叠 脐周腹痛伴腹泻腥臭味血便急性坏死性肠炎 腹痛伴贫血休克腹腔内出血、消化道出血 腹痛伴梗阻性黄疸肝、胆、胰疾

5、病 腹痛伴发热腹腔内炎症灶,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,12,诊断程序体格检查,全身情况 表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水明显，粘膜干燥 眼窝凹陷，呼吸浅快病情危重 腹部查体 （1）望诊： 腹式呼吸运动减弱急性腹膜炎 全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀闭袢性肠梗阻、肠扭转肠 咳嗽时腹痛，腹式呼吸浅快腹膜刺激征,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,13,诊断程序体格检查,（2）触诊： 腹痛最显著的部位即病变所在 腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛 老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻 右下腹压痛阑尾炎 上腹部压痛溃疡病穿孔 轻度肌紧张炎症早

6、期、腹腔内出血 明显肌紧张化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度肌紧张消化道穿孔（化学性腹膜炎）,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,14,诊断程序体格检查,触及胀大肠袢急性绞窄性肠梗阻 柔软条索状团块小儿蛔虫 腊肠样压痛性肿块肠套叠 （3）叩诊： 叩痛最明显的部位即病变所在 肝浊音界消失消化道穿孔（膈下游离气体） 移动性浊音阳性腹腔积液（腹腔出血或渗液） （4）听诊： 胃肠蠕动功能 肠鸣音活跃，调高，气过水声机械性肠梗阻 肠鸣音消失肠麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠 梗阻晚期）,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,15,诊断程序辅助检查,1.实验室检查 白细胞计数提示炎症、中毒 红

7、细胞、血红蛋白、血细胞比容连续检测 判断腹腔出血 尿胆红素阳性梗阻性黄疸 尿中大量红细胞泌尿系损伤或结石 尿中HCG阳性异位妊娠 血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶急性胰腺炎 腹腔脓性穿刺液细菌培养鉴别腹腔感染,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,16,诊断程序辅助检查,2.X线检查 胸腹立位片/透视肺炎、胸膜炎、膈下游离气体 胃泡大小、小肠积气、液平面 结肠积气、泌尿系阳性结石影 膈下游离气体消化道穿孔/破裂 后腹膜积气十二指肠/升、降结肠穿孔 多个液气平面机械性小肠梗阻 异常钙化影胆结石、肾/输尿管结石 阑尾粪石、胰管内结石,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,17,诊断

8、程序辅助检查,3.超声检查 肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件 首选检查 实质脏器损伤、破裂、占位病变 胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石 阑尾粪石、阑尾脓肿 子宫及附件病变定性 腹腔内出血、积液定位定量及引导腹穿 泌尿系结石、肾积水、输尿管扩张,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,18,诊断程序辅助检查,4.CT检查 诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰 实质性脏器自发破裂/创伤致破裂出血 急性胰腺炎致出血坏死、周围积液、囊肿形成 肠道肿瘤、炎性病变致机械性肠梗阻 胆石症致胆道感染 5.内镜检查 上、下消化道急性出血部位原因定位、定性诊断 内镜下治疗（硬化剂、微波、激光）

9、,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,19,诊断程序辅助检查,6.动脉造影 肝破裂出血、胆道出血、小肠出血定位诊断 部分病变行选择性动脉栓塞止血 7.诊断性腹腔穿刺/灌洗 适用于诊断不确切、疑有内出血、腹膜炎病因不清病史不明确的急腹症协助诊断 诊断已明确/严重腹胀者禁用 穿刺部位：脐和髂前上棘连线中外1/3交界处 穿刺液颜色、气味、涂片、淀粉酶、细菌培养,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,20,常见急腹症诊断与鉴别诊断,胃十二指肠溃疡急性穿孔,溃疡病史 突发上腹剧痛 后扩散全腹,腹膜刺激征 肝浊音界缩小/消失 移动性浊音 肠鸣音消失/减弱,WBC血淀粉酶 X线膈下

10、游离气体 腹穿抽出食物残渣,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,21,常见急腹症诊断与鉴别诊断,急性胆囊炎,饱餐进油腻食物后 右上腹阵发性绞痛 放射右肩胛右背部 恶心、呕吐、厌食,右上腹 压痛反跳痛肌紧张 Murphy征阳性 肿大触痛胆囊,超声CT 胆囊增大、壁厚、 胆囊结石影 WBC ALP AKP ,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,22,常见急腹症诊断与鉴别诊断,急性胆管炎,剑突下剧痛 放射右肩部 寒战高热黄疸 休克、精神症状,剑突下/右上腹 压痛反跳痛肌紧张 肝肿大肝区叩痛 肿大胆囊,体温脉搏 WBC PCT 超声CT 胆管扩张结石影,2020/8/20,

11、厦门大学附属中山医院普通外科,23,常见急腹症诊断与鉴别诊断,急性胰腺炎,暴饮暴食饮酒后 上腹偏左侧剧痛 放射左肩部腰背部 腹胀、恶心呕吐,上腹部肌紧张 压痛反跳痛 移动性浊音阳性 肠鸣音减弱/消失,血尿淀粉酶 超声CT 胰腺弥漫性肿大 密度不均胰周积液,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,24,常见急腹症诊断与鉴别诊断,急性阑尾炎 辅助体征 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 肛门直肠指诊,转移性腹痛（上腹 脐周右下腹） 厌食、恶心、呕吐 发热、心率快,右下腹固定压痛 腹肌紧张、反跳痛 肠鸣音减弱/消失 右下腹包块,WBC 中性粒比例 腹平片钙化粪石 超声肿大阑尾/脓肿,2

12、020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,25,常见急腹症诊断与鉴别诊断,腹部钝性损伤急腹症 实质脏器破裂致内出血 持续性腹痛 腹膜刺激征轻 急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱） 腹部移动性浊音阳性 腹穿抽出不凝血 红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降 超声/CT: 肝/脾裂伤 腹腔内积血,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,26,常见急腹症诊断与鉴别诊断,腹部钝性损伤急腹症 空腔脏器破裂致弥漫性腹膜炎 持续性腹部剧痛伴恶心，呕吐，便血，呕血 腹膜刺激征（胃液胆汁胰液肠液血液） 腹胀、气腹表现 血/尿淀粉酶升高（胰、胃肠道穿孔） 腹穿抽出胃内容物 腹部立位片：膈下游离气

13、体,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,27,常见急腹症诊断与鉴别诊断,小肠急性肠梗阻 突发剧烈腹部绞痛伴恶心，呕吐（吐后减轻） 高位:呕吐早频繁腹胀轻 低位:呕吐晚/无腹胀明显 腹胀，肛门停止排气排便 腹膜炎体征（肠坏死/穿孔） 腹部：蠕动波 扩张肠袢 肠鸣音活跃 气过水声 腹部立位片：小肠扩张充气 液气平面,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,28,常见急腹症诊断与鉴别诊断,妇产科急腹症 急性盆腔炎： 年轻妇女下腹痛，发热，下腹压痛反跳痛，宫颈举痛 后穹窿触痛，后穹窿穿刺抽出脓汁 脓汁涂片：白细胞内有革兰氏阴性双球菌 卵巢肿瘤蒂： 突发左/右下腹部剧痛 腹膜炎体征（肿瘤缺血坏死） 阴道及下腹双合诊触及肿块 盆腔超声/CT：盆腔肿物,2020/8/20,厦门大学附属中山医院普通外科,29,常见急腹症诊断与鉴别诊断,妇产科急腹症 异位妊娠（宫外孕）： 输卵管妊娠破裂最多见 突发下腹痛伴腹膜炎体征 急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱） 腹部压痛肌紧张不