关于重症医学分册 临床诊疗指南修改后

1、重症医学科临床诊疗指南 一、重症医学科建设与管理指南6 【基本要求】6 【ICU的规模】6 【ICU的人员配备】6 【ICU医护人员专业要求】7 【ICU的医疗管理】8 【ICU病房建设标准】8 【ICU必配设备】9 【ICU选配设备】10二、危重症与营养支持诊疗指南12第一节 危重症与营养支持12（1） 营养支持概念的发展12（2） 危重病人营养支持目的12（3） 危重病人营养支持原则12（4） 营养支持途径与选择原则13（5） 危重病人能量补充原则13 第二节 肠外营养支持（PN）14（1） 应用指征14（2） 经肠外补充的主要营养素及其应用原则14（3） 肠外营养支持途径与选择原则16

2、第三节 肠内营养支持（EN）16（1） 肠内营养应用指征16（2） 肠内营养途径选择与营养管放置17（3） 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估18（4） 常用肠内营养的制剂选择(不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人)18 第四节 不同危重症的代谢特点与营养支持原则19（1） Sepsis和MODS病人的营养支持19（2） 创伤病人的营养支持20（3） 急性肾功衰竭病人的营养支持21（4） 肝功能不全及肝移植围术期的营养支持22（5） 急性重症胰腺炎病人的营养支持24（6） 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持25（7） 心功能不全病人的营养支持26 第五节 营养支持的相关问题27（1） 特殊营养素的

3、药理作用27（2） 重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗28（3） 生长激素在重症病人的应用29 第六节 附表29 表1 肠内营养制剂主要成分29 表2 氨基酸注射液30 表3 脂肪乳剂注射液31三、危重病人镇痛镇静诊疗指南32 第一节 引言32 第二节 ICU病人镇痛与镇静治疗指征 33 第三节 ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 35 第四节 ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 40 第五节 镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护44四、 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 48 第一节 引言48 第二节 严重感染与感染性休克的血流动力学特点48 第三节 严重感

4、染与感染性休克的诊断49 第四节 严重感染与感染性休克血流动力学监测的目的与意义49 第五节 常用监测指标的选择与影响因素51（1） 临床表现51（2） 中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）51（3） 混合静脉血氧饱和度（SvO2）和中心静脉血氧饱和度(ScvO2)51（4） 血乳酸52（5） 组织氧代谢52第六节 功能性血流动力学监测52第七节 成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持53(一) 早期液体复苏53 (二） 血管活性药物、正性肌力药物54多巴胺（Dopamine）54去甲肾上腺素（Norepinephrine）54肾上腺素（Epinephrine）55血管加压素（Vas

5、opressin）55多巴酚丁胺（Dobutamine）55糖皮质激素55第八节 成人严重感染与感染性休克的集束化治疗55五、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南 58第一节 ALI/ARDS的概念与流行病学58第二节 ALI/ARDS病理生理与发病机制58第三节 ALI/ARDS的临床特征与诊断59第四节 ALI/ARDS的治疗59(一) 原发病治疗59(二) 呼吸支持治疗59(三) ALI/ARDS药物治疗64六、机械通气临床应用指南 69第一节 引言69第二节 危重症患者人工气道的选择69第三节 人工气道的管理 71第四节 机械通气的目的和应用指征72第五节 无创正压通气 （NP

6、PV） 72第六节 机械通气的基本模式 74第七节 机械通气参数的调整78第八节 呼吸机的并发症79第九节 呼吸机撤离82七、慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南 87第一节 COPD所致呼吸衰竭的病理生理基础87第二节 无创正压机械通气88（一） 适应证与禁忌证88（二） NPPV呼吸机及各配件的功能要求89（三） 操作环境90（四） 操作技术91第三节有创正压机械通气93（一） 适应证93（二） 人工气道的建立93（三） 通气模式的选择与参数调节93（四） 监测94（五） 常见并发症95（六） 有创正压通气的撤离96第四节无创正压通气在AECOPD患者撤机中的应用96（一） 无创正压

7、通气在AECOPD患者撤机中的临床价值97（二） 采取无创正压通气辅助撤机的实施97八、重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南 99 第一节重症患者IFI的流行病学 99（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率99（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌99（三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率 99（四）ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素99 第二节IFI常见病原真菌的特点 100（一）致病性念珠菌 100（二）致病性曲霉 100（三）致病性隐球菌 101（四）双相真菌 101（五）致病性接合菌101（六）卡氏肺孢子菌 102 第三节IFI定义 102第四节重症患者IFI的诊断 102（一）确诊IF

8、I 102（二）临床诊断IFI 103（三）拟诊IFI 103（四）诊断IFI的参照标准 103第五节重症患者IFI的预防 106（一）一般预防 106（二）靶向预防 107（三）预防性抗真菌药物种类的选择 107第六节重症患者IFI的治疗 108（一）抗真菌治疗原则 108（二）器官功能障碍与抗真菌治疗 109（三）免疫调节治疗 112（四）外科治疗 113附录：IFI的治疗药物简述 113九、低血容量休克复苏指南 116第一节 简介 116第二节 病因与早期诊断116第三节 病理生理117第四节 组织氧输送与氧消耗117第五节 监测117（1） 一般临床监测117（2） 有创血流动力学监测

9、118（3） 氧代谢监测118（4） 实验室监测：119第六节 治疗119 （1） 病因治疗119（2） 液体复苏119（3） 输血治疗121（4） 血管活性药与正性肌力药122（5） 酸中毒122（6） 肠粘膜屏障功能的保护122（7） 体温控制122第七节 复苏终点与预后评估指标123（1） 临床指标123（2） 氧输送与氧消耗123（3） 混合静脉氧饱和度(SvO2)123（4） 血乳酸(BL)123（5） 碱缺失123（6） 胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2)123（7） 其他124第八节 未控制出血的失血性休克复苏124十、血管内导管相关感染的预防与治疗指南12

10、5第一节 引言125第二节 血管内导管类型125第三节 血管内导管相关感染的概念126第四节 流行病学127第五节 导管相关血行感染的诊断127（1） 临床表现127（2） 实验室诊断128（3） 诊断标准129第六节 预防129第七节 消毒133第八节 压力监测134第九节 其它策略134第九节 治疗134（1） 导管相关感染的处理134（2） 抗菌药物治疗136（3） 导管相关血行感染严重并发症的处理138 重症医学科建设与管理指南重症医学（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房（Inten

11、sive Care Unit，ICU）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设和ICU的组织与管理，应该符合国家有关标准。为促进我重症医学科的发展，规范我院医疗机构ICU的

12、组织与管理，特制订重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南。 【基本要求】（一） 我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。（二） ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。（三） ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。【ICU的规模】ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的28%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8到12张床位为宜；床

13、位使用率以6575%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。【ICU的人员配备】（一） ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.81:1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。（二） ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.53 : 1以上。（三） ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。【ICU医护人员专业要求】（一） ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。（二） ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。（三） ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。（四） ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统