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文档简介

长春市养老服务机构执业申请书民政局： 根据长春市养老服务机构管理办法规定，按照老年人建筑设计规范要求， （机构名称）已筹备完毕，并取得消防检查合格和卫生许可证，特申请执业，请批准。申请人保证所填内容和提交材料真实、合法，并承担相应法律责任。申请人： 年 月 日长春市养老服务机构执业申请表 机构名称 申请日期 长春市民政局印制基 本 情 况机构名称地 址法定代表人电话身份证号码机构性质登记注册类型业务主管部门运 营 方 式业 务 范 围核定床位数（张）收养对象 开办资金（万元）验资单位资产情况投入主体投资方式投资金额（万元）产权单位租赁期限房屋使用占地面积(平方米)绿化面积 ( 平方米 )建筑面积(平方米)使用面积(平方米)老人用房面积活动用房面积医务用房面积康复体锻用房面积厨房餐厅面积办公用房面积职工人数院长财务人员医护人员护理员后勤服务人员养老服务机构负责人登记表年 月 日申 请 人 基 本 情 况照片姓名性 别出生年月工作单位电 话单位地址邮政编码部门职 务学 历身份证号政治面貌家庭地址家庭电话专业职称简 历何年何月止何年何月在何地何部门任 何 职备 注填表人签名（盖章） 年 月 日养老服务机构从业人员情况姓名部门职务年龄性别学历民政行政部门审核意见承办人意见 签 名 年 月 日领导审核意见 （盖 章） 签 名 年

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