膝关节置换术术前X线模板测量及阅片课件

1、膝关节置换术X线模板测量及阅片,既然计划了TKA，还需读片吗？ 不同患者有测量差异吗？ 同一患者测量与实际有差异吗？ 全长X-ray片是否必要？ 划线与手术有什么关系？ ？,医生面对X-RAY要考虑的几个问题：,X线片的准备,测量素材,膝关节站立位正侧位片 髌骨轴位片(屈膝30) 膝关节站立位1：1等比全长正位片 膝关节站立位1：1等比侧位片,术前测量与评估,测量下肢力线参数 测量股骨、胫骨前后径、横径 假体模板测量 腓骨小头高度测量 髌股关节测量 膝关节病变范围、性质、程度、特殊情况,膝关节平片检查,关节间隙变窄 软骨下骨质硬化、致密 边缘性骨赘 软骨下骨囊肿、骨质缺损,曝光度差,osteo

2、phyma,曝光度好,No osteophyma： 骨赘,下肢全长片的重要性,为节约成本，DR/CR，小片,节约成本陷阱！,股骨头在哪里？ 股骨解剖轴在哪里？ Zimmer的髓内定位杆角度（股骨外翻角）是？,9 ,12 ,6 ,? ,12 ！,下肢力线参数测量,重要性：全膝关节置换术后下肢力线十分关键, 根据下肢力线正确安放假体是手术成功的关键。如果假体位置不当, 会导致疼痛、关节活动度受限、松动、磨损和关节不稳定。TKA 的使用寿命在某种程度上取决于术后下肢力线是否合适,正确拍摄下肢全长负重片,范围：从股骨头，经膝中心至踝关节 体位：膝关节尽量伸直，下肢处于旋转中立位，髌骨垂直指向正前方 提

3、醒：连续投照过程中，保持下肢姿势不变动，不能出现内旋、外旋等情况，病人患肢穿防旋鞋,股骨旋转对测量的影响,1、拍摄正位X 线片时, 在内、外旋情况下, 股骨干弯曲弧度变化很大, 外旋20时, 股骨干内翻弯曲6.8; 内旋20时, 股骨干外翻弯曲1 2、 外旋会造成股骨内翻成角, 内旋则会加大股骨的外翻角,参考点和测量方法,下肢力线标志点 股骨头中心点：同心圆定位法,参考点和测量方法,膝关节中心点： 股骨侧定点 （1）髁间窝顶点处股骨髁的中点 （2）股骨髁间窝的中心 胫骨侧定点 （1）膝关节间隙水平软组织中点 （2）胫骨平台上缘中点 （3）胫骨髁间嵴中心 这5 个中心彼此相距很近, 大都 在纵向

4、5mm 以内, 因此可以将这5 个点的中心确定为膝关节的中心,参考点和测量方法,在膝关节没有出现明显内外翻畸形以及由此引发的半脱位时，采取以上5个点中任一点作为膝关节的中心点是可行的 膝关节明显畸形、半脱位情况下，股骨侧角度测量采取股骨侧中心点；胫骨侧测量采取胫骨侧中心点,参考点和测量方法,踝关节中心点： 踝穴横径的中心点,下肢轴线的确定,股骨解剖轴：为膝关节间隙以上10 cm 与该处股骨宽度中心的交点。该点与膝关节中心的连线称为股骨解剖轴，该轴比较接近股骨干中心, 很接近股骨的解剖形态, 并且与TKA 手术中股骨导向棒方向一致, 因此被广泛使用,下肢轴线的确定,股骨机械轴(FMA) : 股骨

5、头中心与膝关节中心的连线,下肢轴线的确定,胫骨机械轴(TMA): 膝关节中心与踝关节中心的连线 胫骨解剖轴(TAA): 通常胫骨机械轴和解剖轴重合,下肢机械轴(mechanic axis of leg): 股骨头中心与踝关节中心的连线,下肢轴线的确定,力线参数的测定,1、 髋- 膝- 踝角(HKA) : 股骨机械轴与胫骨机械轴的夹角, 理想的角度为零度。邻角参考值范围是173.5183.0, 平均178.5 2、 膝关节生理外翻角( KPV) : 股骨机械轴与股骨解剖轴之间的夹角, 正常值为57 3、 胫股冠状角(FTA) : 胫骨与股骨解剖轴之间的夹角, 正常值为410，, 10为外翻(A点

6、与C点 的连线在B点的内侧，则为膝内翻畸形，反之为膝外翻畸形),下肢力线,胫股角（FTA）170-176 OY夹角 90 YR夹角（膝关节生理外翻角）5-7 BY夹角（髋- 膝- 踝角） 180 RO夹角 为术中股骨远端截骨导向板与股骨髓内定向杆夹角,膝关节下肢全长片测量总结,TKA画线 与 素描Art,6 点,4 面,2 形,9 线,6 角,6 点,股骨头中点,股骨近端髓腔中点,股骨下端16cm髓腔中点 （Zimmer 16cm P）,股骨髁间窝中点,胫骨平台中点,距骨上缘中点,6 点,股骨下端16cm髓腔中点 （Zimmer 16cm P）,股骨髁间窝中点,胫骨髓腔上中点,距骨上缘中点（顶

7、点）,6点 决定 9线,股骨近端髓腔中点,9 线,下肢力线轴,股骨力线轴,股骨下端16cm髓腔定位线 （Zimmer 16cm L）,股骨解剖轴,股骨远端截骨线（正）,胫骨力线轴（正）,胫骨平台截骨线（正）,6角度,16cm髓腔定位角A （Zimmer 16cm A）,外翻角B,胫骨平台截骨线-力线角（90度）,股骨远端截骨线-力线角,股骨下端16cm髓腔定位线 （Zimmer 16cm L）,股骨远端截骨线（侧）,胫骨髓腔中线（正位：胫骨力线轴）,胫骨平台截骨线（侧）,9 线,股骨前髁截骨线,股骨后髁截骨线,股骨解剖轴,胫骨平台后倾角,股骨远端截骨线- 16cm髓腔定位线角(参考),6角度,

8、胫骨解剖轴线垂直角度,胫骨平台后倾角,股骨远端截骨线- 16cm髓腔定位线角(参考),6角度,胫骨解剖轴线垂直角度,9线 6角决定4面决定2形,髌股关节X片评估,9 线,股骨髁连线,髌骨长轴线,股骨髁连线,髌骨长轴线,参考线,9线 决定 6角,髌股关节评估髌股对线异常,评估方法：膝关节侧位片 髌骨轴位片30 评估指标： Blumensaat 距离 髌骨高度 髌股适合角 外侧髌股角 髌骨外移度 髌股指数,髌股关节评估髌骨位置,Insall指数：屈膝20侧 位片上，髌骨下缘至胫 骨结节连线与髌骨最大 纵径的比值。 Insall指数正常值1.201.40 Insall指数1. 40：轻度高 位髌骨

9、Insall指数2.0：重度高 位髌骨 Insall指数0.80：低位髌骨,Blumensaat 距离:在屈膝30侧位片上,测量髌骨下极至股骨髁间凹顶部皮质线(Blumensaat 线) 的距离(A) 参考值在对照组平均值为0 . 0 0 0. 85cm，数值增大，表明高位髌骨程度越大,髌股关节评估髌骨位置,低位髌骨：术后髌骨撞击综合征，影响膝关节屈曲，进而加重胫股骨假体应力分布不均，磨损加速。术中可切除肥大髌下脂肪垫、游离髌韧带、适当切除部分髌骨下极、胫骨结节适度上移给予治疗 高位髌骨：限制膝关节活动度、髌股关节压力升高、髌骨假体磨损破裂、松动、膝前痛,髌股适合角,适合角(angle of

10、congruence) 是表示髌骨与股骨滑车的相对位置关系, 是髌骨半脱位的一个重要参数 测量方法：股骨沟角的平分线与沟角最低点和髌骨脊最低点的联线的夹角，正常该角度小于10度。虚线在内侧角度为负，虚线在外侧角度为正。10提示髌骨外侧半脱位可能,外侧髌股角,确定髌骨倾斜的指标。 测量方法：髌骨外侧关节面 切线与股骨内外髁最高点连 线的夹角，正常8度。正常 人其开口向外，在髌骨倾斜 时角度减少甚至出现平行,髌股倾斜角,测量方法：髌骨内外关 节面两端点的连线与股 骨内外髁最高点连线的 夹角。 正常值：1015，超过 15反映髌骨外侧半脱位,髌骨外侧偏移度,测量方法：内外髁顶点连线 在股骨内髁顶点作

11、垂线,。垂 线与髌骨内缘间的距离为髌 骨外移度。 髌骨内缘位于垂线内侧时,数 值为负，反之为正。数值越 大，髌骨外移程度越大,髌股指数,髌股指数：屈膝30轴位片上，髌股关节内侧关节间隙最窄距离M与外侧关节间隙最窄距离L比值为髌股指数。 髌股指数反映髌股关节内外侧间隙，参考值在1.03+0.80，比值增大时表明外侧间隙变窄，髌骨外移。,髌股对线异常,Blumensaat 距离、髌骨高度、两项参数表明髌骨位置的高低。 髌股适合角、外侧髌股角,髌骨外移度。三项参数表明髌骨有无外移和倾斜。 髌股指数反映髌股关节间隙的参数。 参数均不同程度地反映了髌股关节的稳定性，存在 明显异常的患者在书中可以通过外侧

12、髌骨支持带松 弛, 胫骨结节前移和胫骨结节前内移等方式治疗。,术前模板测量法,测量胫骨平台至腓骨小头距离,目的：测量胫骨平台至腓骨小头高度之间的距离, 以免人工膝关节术(TKA) 中伤及上胫腓关节面、外侧副韧带止点，避免胫骨平台截骨低于腓骨小头尖端。 非限制型假体和部分限制型假体对膝关节本身的稳 定性有一定的要求, 尤其是内、外侧副韧带的平衡 和稳定作用。同时上胫腓关节的紊乱则是术后膝关节 外侧疼痛的重要原因。,男性：10.96 mm 3.49mm 女性：9.21 mm2.26 mm TKA 术中截骨参考健侧平台截骨量 一般在8mm左右；参考患侧平台截 骨在2-4mm左右 以这两种截骨方式为导

13、向，测量术 中截骨线是否低于腓骨小头尖端 如果截骨线靠近腓骨小头 , 进行胫 骨近端截骨时需特别慎重, 以避免胫 腓上关节面、外侧副韧带止点的损 伤。如果截骨线低于腓骨小头，导 致平台过小、同时松质骨质量欠佳,术前假体模板测量,方法：使用透明模板在膝关节等比正侧位X片上测量，预估术中使用股骨假体和胫骨假体的型号。利用模板选择假体大小,以和术中测量对比参考 正位片：考虑股骨内外髁横径与模板的匹配程度，模板边界不能超过内外髁横径 侧位片：测量的价值较正位片更大。模板前后径必须要与患者股骨、胫骨皮质骨前后径相吻合,测量股骨髁侧位前后径,测量方法：经由股骨干解剖轴线作垂线L，与前后髁表面相交，取最大长

14、度为股骨髁前后径大小,测量股骨髁侧位前后径,测量前后径时，取内外髁在侧位投照的中点，连线后测量。 侧位投照时，内外髁因解剖大小、投照角度等影响不能完全重合；同时侧位片是股骨髁重叠形成的影像，股骨髁外的骨性结构重叠在底片上对测量结果造成干扰。,测量胫骨平台侧位前后径,黑线代表胫骨解剖轴 虚线垂直于胫骨解剖轴 两条虚线之间的距离为截骨厚度 红线与虚线夹角为7 红线与胫骨前后骨皮质相交， 测量红线长度为前后径数据,胫骨平台假体模板数据,型号 横径 前后径 1 58mm 40mm 2 62mm 41mm 3 66mm 42mm 4 66mm 46mm 5 74mm 46mm 6 74mm 50mm,胫

15、骨平台假体模板测量,膝关节等比全长片上测量 模板上的力线柄长轴与下肢力线保持 平行 使用不同的假体模板测量其与胫骨平台的吻合度，以胫骨平台左右横径与模板左右横径相吻合为最佳，模板横径不能超过胫骨平台边缘 测量时注意排除胫骨平台边缘骨赘形成对测量结果的干扰,胫骨平台假体模板测量,侧位片测量价值高于正位片测量，选取模板时优先满足侧位测量要求。 侧位模板力线柄与侧位胫骨解剖轴向平行，模板前后径与胫骨前后径向吻合为最佳，测量时预留胫骨截骨空间。 测量时前侧模板边缘重叠胫骨平台前缘骨皮质，后侧模板重叠平台后缘骨皮质 测量时注意模板的设计依据7的后倾角度，顾可能与患者自身后倾角存在差异，顾不宜符合患者胫骨

16、平台整体轮廓进行测量,股骨髁假体数据,型号 横径 前后径 A 54mm 44.3mm B 58mm 48.7mm C 60mm 52.2mm D 64.3mm 56.5mm E 67.8mm 60mm F 72.2mm 64.3mm G 76.5mm 69.6mm,股骨髁假体模板测量,膝关节正位等比全长片测量 放大比率尽量相同 模板的左右侧边缘重合股骨髁左右缘，横径相互吻合 股骨髁轮廓大致吻合,股骨髁假体模板测量,膝关节侧位等比全长片测量 放大比率尽量相同 股骨髁轮廓与模板轮廓大致吻合 假体前后径与股骨髁前后径一致 决定假体型号侧位片测量价值大于正位片测量,术前术后测量对比,术前术后测量对比,术前计划不当导致的结果,股骨前（或后）切迹形成