腰椎间盘突出症的康复治疗

1、.,1,腰椎间盘突出症的康复治疗,北京友谊医院康复科,.,2,一、定义 腰椎间盘突出症是指在椎间盘退变的基础上纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。以L4-5、L5-S1发病率最高，占90%以上。,.,3,二、病因与分型 （一）病因 1、椎间盘退行性改变 在椎间盘结构中胶原蛋白和蛋白多糖两种大分子化合物起关键作用。 （1）椎间盘营养供应减少，代谢产物排泄减少，引起局部乳酸浓度升高，PH值降低，使椎间盘细胞代谢障碍，死亡增多。 婴儿髓核细胞死亡比例2%，部分青少年和成年人50%，老年人80%。,.,4,（2）椎间盘基质降解酶活性升高。椎间盘无血管组织，基质的分解主要靠

2、各种降解酶 （包括胶原酶、丝氨酸蛋白、基质溶解酶等），PH值降低，反复的机械作用，椎间盘细胞的崩解，酶抑制合成物减少等，使溶酶体内组织蛋白酶B释放，激活降解酶，加速椎间盘基质分解。这对预防退变有意义。 （3）基质蛋白质异常。随着年龄增加，髓核中弹性蛋白减少，弹性和强度逐渐降低。 （4）基质的疲劳损伤。人体直立负重时，髓核内水分排出，椎间盘高度降低；脊柱非负,.,5,负重休息后，其水分含量回复，椎间盘形状和体积恢复正常。在脊柱长时间高负荷负重状态下，使椎间盘反复变形与恢复，可导致基质疲劳损伤，出现裂隙、碎片或粘液瘤样退变，以及胶原纤维断裂等变化。 2、损伤 积累损伤是椎间盘退变的主要原因，也是椎

3、间盘突出症的重要诱因。反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤。 （二）分型 膨出型、突出型、游离型（脱出型）,.,6,三、诊断 （一）病史+症状+体征+影像学检查确诊 1、直腿抬高试验（Laseque征）：放射性疼痛为阳性 、直腿抬高加强试验（Bragard征）：背屈踝关节疼痛加重为阳性。 坐骨神经根性疼痛的原因： （）椎间盘破裂产生化学性物质或自身免疫反应使神经根发生炎症；炎症性刺激。 （）突出的髓核压迫已有炎症的神经根，使静脉回流受阻，加重水肿；（张力性疼痛）,.,7,（）受压的神经根缺血（缺血性疼痛） 、辅助检查： （）线平片：最常用，是基础。对诊断及定位有一定参考价值。 （）检查：诊断准

4、确率。可显示椎间盘突出的部位、大小、程度和神经根、硬脊膜囊受压移位的形态，以及黄韧带肥厚、小关节肥大、椎管和侧隐窝狭窄等。 （）：能够提示早期的病理生理改变，可清楚地显示椎间盘突出的部位、类型，以及硬膜囊和神经根受压状况。,.,8,（）超：对椎间盘水分含量变化敏感，直接提示变性程度和椎间盘突出。 （）电生理检查：感觉及运动诱发电位、肌电图和波测定。它们可确定神经损伤的范围和程度，还可用于临床疗效的评定，尤其是波测定对神经根痛有价值。 （二）定位诊断,.,9,腰椎间盘突出节段与神经根受损的临床表现,.,10,.,11,四、治疗 （一）非手术治疗（可非手术治疗） 目的：椎间盘突出部分和受刺激的神经

5、根消炎、消肿、减轻或解除对神经根的刺激或压迫。 、卧床休息：急性期平卧硬板床，床垫，不能太厚，本病在一定程度上可自限。 （）作用： 放松腰部肌肉，减轻腰肌与腰椎周围韧带的张力。,.,12,减轻腰部以上重量对椎间盘的压力。 （Nochemson:成人间盘髓核内压，端坐位，直立位，仰卧位 ） （）姿势：平卧 过伸位仰卧 屈髋屈膝仰卧 屈髋屈膝半卧 （）时间：近年主张绝对卧床一周至一个 月,症状减轻后开始限制性生理,.,13,活动，床上膝、胸运动。症状消失后，需 继续卧床休息的时间应为症状消失所需时间的一半。 2、腰围 （1）作用：制动，减轻腰肌痉挛、腰椎周围韧带的张力和椎间隙内压力，并使腰椎保持较

6、好的生理曲线。 （2）用法： 上缘达肋下缘，下缘至臀裂以下，后侧面平坦或略向前凸。 较重时经常戴用，较轻时久坐久站时戴,.,14,用。一般使用3-6周为宜，最长不超过3个月。 症状缓解后注意加强腰背肌锻炼，自体腰围。 3、骨盆牵引 （1）作用： 相对固定与制动，恢复腰椎正常列线，松弛痉挛的腰背肌。 加大椎间隙和髓核内负压，产生抽吸作用。1/2 1/3体重的拉力即可达到分离椎体11.5作用。,.,15,陈松亮：椎间距1.3负压3.2kpa, Nochemson:30kg牵引间盘内压从kg降至kg. 加大椎管内径：见黄韧带变薄 加大椎间孔容积、侧隐窝容积。 加大小关节间距。 后纵韧带绷紧，产生向前

7、的张力。 牵开粘连的组织和挛缩的韧带、关节囊。 （）姿势：仰卧，屈髋屈膝。,.,16,（）牵引力与时间：牵引力越大，牵引时间应越短。 最大拉力体重的，体重开始体重， ，天疗程。 最大拉力达到体重，体重开始体重， ，天疗程。 最大拉力体重,.,17,（）持续与间歇牵引方式：多采用持续牵引，少数用间歇牵引。 持续性牵引严重下肢疼痛时，减轻疼痛 急性关节紊乱 作为一种松动锻炼 节律性牵引具有显著改变的退行性僵直 老年性骨质疏松和退行性腰 椎改变，用较柔和的节律性 牵引 有确定的长时间的神经性体,.,18,征，但无刺激性疼痛。 根据疾病表现不同选择牵引方式不同。 （）禁忌症： 脊椎肿瘤、脊椎结核、脊椎

8、骨折、急性扭伤、急性感染、重症腰椎间盘突出症、脊椎裂、严重骨质疏松、严重高血压病、心脏病、出血性疾病、年老体弱 慎用：后纵韧带钙化、椎间盘骨化、椎管狭窄,.,19,、理疗 （）超短波疗法：消炎消肿、缓解肌肉痉挛、改善血液循环、降低神经兴奋性、止痛 （）调制中频电疗：止痛、解痉、改善血液循环 （）低频电疗：止痛、改善血液循环和代谢、对神经肌肉有兴奋作用、防萎缩 （）超声疗法：缓解肌痉挛、改善血液循环及营养代谢、镇痛、消炎 （）磁疗法：镇痛、镇静、消炎、消肿,.,20,（）光疗法：红外线、紫外线、可见光、激光 改善血液循环、消炎、消肿、降低肌张力、缓解肌肉痉挛、止痛 （）冷热疗法：消炎、消肿、止痛、改善血液循环和新陈代谢、解痉 （）水疗：改善血液循环、镇静、镇痛、增强体能和肌力 （）手法与按摩疗法：改善血液循环、营养代谢、消炎、消肿、松解粘连、轻手法提高肌肉兴奋性，重手法则反之。故可解痉,.,21,止痛、镇静作用 （）体疗： 急性期：卧床休息，适应性牵拉，放 松运动 恢复期：腰背肌锻炼，每次做到轻度 疲劳为好 、药物治疗：止痛剂,.,22,（二）手术治疗 手术指征：经休息，非手术治疗个月到年，症状仍严重，反复发作，中央型突出，压迫马尾神经严重，巨大突出，保守治疗无效，合并椎管狭窄，需手术探查。,.,23,五、预防 （一）三级预防 级：预防间盘突出发生 级：预防非典型发展为