髓母细胞瘤-2010年进修大夫讲

1、髓母细胞瘤,易 俊 林 中国医学科学院肿瘤医院放疗科,主要内容,诊断和治疗的原则 放射治疗技术,女，4岁，无诱因头痛3月，加剧伴恶心，呕吐 1月， 1周前出现走路不稳。,MRI 检查如图所示，外院已行开颅手术。,问 题,本病例临床特点 MRI 的特点 明确诊断后的后续处理 及依据,临 床 特 点,儿童常见的颅内肿瘤之一 小儿颅内肿瘤的20-30% 占整个后颅窝肿瘤的40% 高发年龄为510岁， 20%左右发生在2岁以下 男性略多于女性发病 CSF 播散率 30%-35%,临 床 特 点,典型的临床表现 肿瘤占住后颅窝，堵塞第四脑室或中脑导水管引起的颅内压增高相关的症状： 头疼， 恶心，呕吐，视

2、物模糊 压迫小脑所致的平衡功能障碍： 走路不稳，共济失调等。,诊 断,临床表现+影像学检查 临床诊断 手术 病理证实 影像学特点： 部位：后颅窝/第四脑室占位病变 MRI： 边界清楚，呈均一或不均一信号，增 强明显。 CT： 高密度病变， 提示肿瘤血供丰富， 根据病史及以上特点可考虑临床诊断,病 理 特 点,A 经典型：细胞含有小圆形细胞核，呈片状排列 B 结缔组织型：细胞呈结节性分布，常有胶原纤维包绕 C 大细胞型： 多核细胞，核仁显著，富含胞浆,组织学来源,原始神经外胚叶肿瘤（PNETs),幕上,髓母细胞瘤,幕下,室管膜母细胞瘤 神经母细胞瘤,分 期 Changs 1969,T1： 肿瘤小

3、于3cm,局限于小脑蚓部或第四脑 室顶部,很少累及小脑半球。 T2： 肿瘤大于3cm,累及一个相邻的结构， 或部分进入第四脑室。 T3a：肿瘤累及两个相邻的结构，或完全占据 第四脑室并扩展至中脑导水管，第四脑 室正中孔，Luschka孔，有脑水肿。 T3b：肿瘤起源于第四脑室底部并完全占据 第四脑室。 T4： 肿瘤经中脑导水管侵入第三脑室、 中脑或向下侵及上颈髓。,M分期 M0： 无蛛网膜下腔和血源性转移。 M1： 脑脊液内有肿瘤细胞。 M2： 大脑组织内、小脑蛛网膜下腔、 第三或第四脑室内有大结节种植。 M3： 脊髓蛛网膜下腔有大结节种植。 M4： 中枢神经系统外转移。,治 疗 原 则,问

4、题,影响预后的因素 手术在治疗中的作用 放疗在术后治疗中的作用 化疗在术后治疗中的作用 放化疗结合的进展和原则,治 疗,依据：患儿的临床分期和风险分期 选择： 手术、放疗、化疗的合理结合 预期： 提高肿瘤治愈率 降低正常组织的损伤 减少对生长发育、智力的影响,手 术,目的 尽可能切除肿瘤；获得病理诊断 解决颅高压带来的相关症状 （解除对CSF的机械梗阻， V-P Shunt） 疗效 单纯手术治疗不能根治髓母细胞瘤 Cushing ， 1930 年，61例，只有1例存活3年 Cushing H； Acta Pathol Microbiol Scand ， 1930, 1: 1-86,手术在综合治

5、疗中的作用,手术切除的程度对预后有明显的影响 肿瘤全切（外科医师肉眼判断+术后影像学检查证实没有肿瘤残存）、肿瘤近全切（大于90%的肿瘤切除和术后影像检查肿瘤残存最大面积1.5cm2） 比肿瘤次全切除（切除51-90%）、部分切除（切除11-50%）、活检术（切除10%）的疗效明显好,Albright, J Neurosurgery, 1996, 38(2):265-71,手术切除程度对生存的影响,手术后处理,术后48小时脑MRI检查明确肿瘤残存情况，如果最大层面残存肿瘤1.5cm2，并有可能再次切除，应尽可能二次手术减瘤，以降低肿瘤负荷，改善临床分期 术后瘤床的显微残存并不影响预后，因此扩展

6、到脑干背面的病变，不必竭力清扫，以免损伤脑干背面的颅神经。,手术后处理,术中或术后10-15天脑脊液细胞学检查 术前多数病例存在颅高压，腰穿检查风险较大。 术后短期内脑脊液血细胞成分较多，影响脑脊液病理细胞学检查的准确性,风险评估及其对 术后治疗原则的指导意义,风 险 评估,低危组的术后治疗原则,术后放疗是必需治疗手段 照射范围 全脑全脊髓预防+ 后颅窝推量 CSI: 30-36Gy PF: 50-55Gy 与化疗联合： 降低全中枢剂量 36Gy 23.4Gy 后颅窝剂量不能降低 ！,影响放疗疗效的因素,剂量是影响生存率和局部控制率的主要因素之一 后颅窝而言，照射剂量一般不能减少，对于年龄小于

7、3岁的可给予45Gy, 年龄在3岁以上的，不管是否接受化疗，都应该接受50Gy-55Gy的照射剂量,影响放疗疗效的因素,182例， 肿瘤完全切除率54%，42% 患者接受化疗 中位 PF剂量55Gy, 放疗与手术间隔45天 影响预后的因素： 单因素: PF 剂量 (P = 0.002), age 5 years (P = 0.006), 手术切除程度 (P = 0.043) 多因素： PF 剂量 (P = 0.004) 手术切除程度 (P = 0.045) RT与手术间隔时间 (P = 0.049)（2篇）,Back, M. Australas Radiol， 2005， 49（4）： 298

8、- 303,CSI 剂量降低试验(低危组),CSI 剂量降低试验,前瞻性随机临床研究 (126例), DFS CSI 36Gy 23.4Gy P 71% 53% 0.005 （2yr） 67% 52% 0.080 （8yr） PF 54Gy 1975年开始，1979年中期分析时有统计学差异，中止该研究 Deutsch Pediatr Neurosur, 1996; 24:167-176 Thomas JCO, 2000, 18(16): 3004-11,低危组R+C 降低CS 剂量,65 case, 3 -10 yr, 低危组患者 RT: PF 55.8Gy, CS 23.4Gy/13f 化疗

9、：VCR during RT lomustine, VCR, DDP adjuvant 结果: PFS 86% +/- 4% at 3 yr 79% +/- 7% at 5 years. Packer, JCO, 1999, 17(7): 2127-36,失败模式： 14例 失败 原发灶 2例 原发灶+远转 9例 非原发灶 3例 耐受性 50%的患者需要调整顺铂剂量 Packer, JCO, 1999, 17(7): 2127-36,低危组C+R 降低CS 剂量,136 case, 3 -18 yr, 低危组患者 术后先化疗： 2周期“8 in d1” + 2周期VP-16/卡铂 “8 in

10、d1”环己亚硝脲、 顺铂、长春新碱、羟基尿、 甲基卞肼、阿糖胞苷、甲基强的松龙、环磷酰胺 RT: PF 55Gy, CS 25Gy，手术后90天开始 结果：5yr OS 73.8% +/- 7.6% RFS 64.8% +/- 8.1%,Oyharcabal-Bourden，JCO, 2005, 23(21):4726-34,低危组C+R 降低CS 剂量,86case, 3 -21 yr, 低危组患者 手术后28天开始放疗， RT CSI 23.4Gy PF 36Gy (3DCRT), 瘤床+2cm 55.8Gy 化疗 放疗后6周开始 方案：大剂量 CTX+ DDP +VCR+外周血或骨髓干细

11、胞移植,Merchant ，IJROBP , 2008, 70(3): 782-787,低危组C+R 降低CS 剂量,大剂量化疗 CTX(4,000 mg/m2 /周期), DDP (75 mg/m2 /周期 VCR (1.5-mg/m2 doses /周期两次) 结果： 5yr EFS 83.0% 5.3% 后颅窝失败率 4.9% 2.4%,Merchant ，IJROBP , 2008, 70(3): 782-787,后颅窝剂量与局控,Tarbell Cancer, 1991,68(7):1600-4,大脑免照？,Carton CS PFspinal Cranial 病例数 39 18 1

12、 局部复发 18(50%) 16(88.8%) Carton, Mayo Clin Proc 1990, 65:1077-1086,Bouffet 等的研究想证明S+R+C能否减少中枢神经系统受照射的范围， 所有的病例都接受 S+R+C治疗 RT : PF + spinal cord, 16例 6年DFS 18%， 13例失败, 其中9例（69.2%）在大脑,MB: RT时间-剂量关系 A 30-YEAR REVIEW 53例,RT duration PF control 5yr 45 days 68% p = 0.01 RFS 5yr 45 days 43% p = 0.004 Del Ch

13、arco, IJROBP 1998, 42(1): 147-152,结 论,放射治疗是髓母细胞瘤治疗中不可缺少的手段之一，失败的主要原因是放射治疗的剂量和照射范围不够所造成的 全脑全脊髓照射是必需的 术后R+C 减少全中枢照射剂量成为标准治疗模式 尽量缩短放疗和手术的间隔和避免延长放疗治疗时间,低龄,M0, C+R 降低CS 剂量， 降到多少合适？,Jakacki, et al. A pilot study of preirradiation chemotherapy and 1800cGy craninalspinal irradiation in young childern with m

14、edulloblastoma IJROBP, 2004, 60(2): 531536,结 论,全中枢照射1800cGy 不能有效的控制 原发部位以外的复发,高危组的术后治疗原则,术后放疗+化疗 强调化疗在高危组患者治疗中的作用 3岁以下儿童： 化疗作为单一辅助治疗，可以推迟放射治疗的时间， 减少对生长和发育的影响,提高生存率,放疗：为标准剂量放疗 CCG: The Childrens Cancer Group (Evans AE),3岁以下儿童 作为单一辅助治疗，或用以推迟放射治疗的应用,5岁以下儿童 SFOP prospective trial in young,R1 术后影像学检查有残存

15、Grill, Lancet Oncol 2005, 6(8): 573-80,大于3岁高危组SFOP study,3-18岁 高危因素： 可测量的术后残存病灶； 幕上或脊髓转移；脑脊液播散 病人分组： R1 只有残存病灶 M1: positive CSF (不管是否有残存) M2/M3 in the case of metastatic,Verlooy, et al. European J Cancer, 2006，42: 3004-3014,治 疗 方 案（C+R+C）,化疗： 术后化疗：手术后7天开始化疗 两周期 8in1+ 2周期 VP-16 100 mg/m2/d+卡铂160 mg/m

16、2/d d1-5. 巩固化疗： 放疗结束后30天， 两周期 8in1与 2周期 VP-16 100 mg/m2/d+卡铂 200mg/m2/d d1-3 交替,Verlooy, et al. European J Cancer, 2006，42: 3004-3014,治 疗 方 案（C+R+C）,放疗： 后颅窝： 54Gy 全脊髓 36Gy (CSF +) 全脑 30Gy (幕上有转移) 幕上病灶加量到 54Gy 脊髓病灶 L2 以下 加量10-14Gy L2 以上 加量 4Gy 术后残存孤立病灶，辅助化疗后达CR者， CSI 25.2Gy,Verlooy, et al. European J

17、 Cancer, 2006，42: 3004-3014,病人特点,Verlooy, et al. European J Cancer, 2006，42: 3004-3014,结果-放疗前化疗疗效,Verlooy, et al. European J Cancer, 2006，42: 3004-3014,结果- 生存,Verlooy, et al. European J Cancer, 2006，42: 3004-3014,化疗在髓母细胞瘤治疗中的 研究基础,问 题,髓母细胞瘤的发病年龄 放疗对生长发育的影响,对生长的影响,17例3岁, 接受放疗的髓母细胞瘤和 室管膜瘤病例 身高 S+C 25%

18、-95%的正常人群范畴 S+R 正常人群中5%的矮小人群 Van Eye J J Neurooncol, 1985,3:237-243,对发育的影响,46例全脑或全中枢照射，长期生存 青春期提前，提前的年龄与接受放疗时年 相关： (女性为 8.5岁，男性为9.2岁)+放疗时年龄 0.29 Ogilvy-Stuart ， J Clin Endocrinol Metabol, 1994, 78: 1282-1286.,对智力/学习能力的影响,120例放射治疗后 5年58%的患者智商（IQ）高于80， 10年15%的患者IQ高于80。 智力的损伤与开始放射治疗时的年龄 有关，年龄越小，最终的IQ越低

19、 年龄越小，学习能力影响越大（JCO） Hoppe-Hirsch Childs Nerv Syst, 1990 ,6 :60-65 Mabbott， JCO, 2005, 23(10):2256-63 Mulhern, JCO,2005, 23(24):5511-9,降低毒副作用的办法,降低照射剂量 降低照射体积（大脑不照射） 改变剂量分割模式 ？ 单用或者合并化疗（降低照射剂量）？,改变分割模式,超分割 1Gy/f 2f/d， 70Gy, CS 30Gy 低危组 9例 , 高危组16例 治疗时年龄 16岁 （中位） 结果：低危组：PFS 69%， 43.7% 原发灶以外失败 结论： 低危组的

20、结果不比常规放疗好， 原发灶以外的失败太高。 Allen and Hudos 等的研究有相似的结论,Prados, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1999, 43(2): 279-85,化疗的进展,化疗的进展,化疗方案,SIOP-I: VCR同步，VCR 与CCNU , 6-weekly cycles, for 1 year SIOP-II: Pre-RT chemo, procarbazine 100 mg/m2 days 1 to14, VCR 1.5 mg/m2 weekly x 6 MTX 2 g/m2 d15, 22, 29 PNET3, pre-RT

21、Chemo: VP-16 100 mg/m2 , VCR 1.5 mg/m2 与 CTX 1.5 g/m2 carboplatin 500 mg/m2 for 2 days 交替 SFOP 8 in d1x 2 / VP-16/卡铂 (500 and 800 mg/m(2)x 2交替,St Jude Medulloblastoma-96,Amar Gajjar, Lancet Oncol 2006; 7: 81320,治疗方案,根据术后情况将患者分为 低危组 15 cm2 residual tumour no metastatic disease 高危组 15 cm2 residual dis

22、ease metastatic disease localised to neuraxis RT: Rrisk-adapted CSI 低危组 234 Gy 高危组 360396 Gy 化疗: 4周期 CTXbased, 大剂量化疗,结 果,与组织学的关系：5yr EFS: 经典型 84% 结缔组织型 77% 大细胞型 53%,预后因素-风险分组,结 果-EFS,预后因素- Wnt,预 后,刘跃平,CAMS: 1996-2001，64例，3年，5年OS分别为68.8%和57.8%; DFS 55.7%和51.4% 手术方式和放射治疗的间隔显著影响DFS,放射治疗,术后放疗是治疗的一部分或全部

23、靶区：整个中枢神经系统都是CTV, 包括 全脑 脑膜 全部脊髓的硬膜囊 后颅窝：GTV, CSI 后推量,常规放射治疗,从失败模式看常规照射,失败原因一：前颅窝,The cribriform plate in the anterior fossa is an important location because recurrences have been noted there, probably as a result of inappropriate concern for blocking the ocular lens out of the field. The most common

24、 site of failure is within the posterior fossa at the site of the primary tumor.,Wara WM et al. Principle and practice of radiation oncology, 3rd , Chapter 30, pp 777-828.,复发照片,前颅窝失败情况与原因,Author 筛板失败率 理由 Jereb 8/52(15%） lower dose to CP 1982 Donnal 5/29(17%) 80% large eye block 1992 Miralbell 47%of

25、failure marginal miss of CP 1997 Carrie 25%of CP miss 29/169(17%) miss CP 1999 Chojnacka 4/158 (2.5%) all the CP are shield, 2004 *,* 11/17of supratentorial failure are marginal,全脑照射野前颅窝的涵盖度COVERAGE OF ANTERIOR FOSSA IN WHOLE-BRAIN IRRADIATION,GRIPP, S et al. Int. J. Radiat Oncol. Biol. Phys, 2004,

26、59(2) :510-525,Objection : the accuracy of identifying the Cribriform plate (CP) on the lateral radiographs. Methods : 5 radiation oncologist and 5 radiologist, draw the CP on 30 human skull lateral radiographs,结 果,误差 例数 比例 2mm 116 39% 2-5mm 102 34% 5-10mm 61 20% 10mm 21 7% If the roof of the ethmoi

27、d cells formed prominent bony edge, mistaken CP is 37%,结 论,1. 侧位平片不能够提供足够的信息来显示筛板的位置 2. 足够的影像学训练非常必要,失败原因二 后颅窝,常规照射野设计,全中枢常规照射技术,Bernier et al. Pediatr Blood Cancer, 2004;42:447451,体 位,体位及固定：患者取俯卧位，身下垫10cm厚的泡沫板，头枕船形枕，调整船形枕的前后垫块位置和角度，使患者的头处于下颌内收，后颈过伸位，模拟机下调整体位，使体中线呈直线，水平透视时，两侧外耳孔重叠， 热塑膜固定。,照射野设计-全脑照射

28、野,全脑照射野： 两侧水平对穿野，下届在C4水平，上届开放致颅骨外3cm, 为将来与脊髓野移动预留位置， 右图为最后一次缩野后示意图,后颅窝照射野,确定D点位置， C点为后床突， E点为枕骨粗隆， D点为CE连线的等分垂线与颅底和颅顶交点连线的中点上1cm CE连线的等分垂线与颅底和颅顶交点连线的中点也是小脑幕顶点的位置,全脊髓照射野,射野衔接,全脑与全脊髓野的衔接 脊髓野之间的衔接 衔接方法： gap, 移动窗， 楔形挡块，楔形板， 3-D计算,全脑与全脊髓野的衔接,高位衔接 C2-3 优点：减少由于深度不同造成的过量 或欠量 缺点：增加甲状腺，TMJ, 咽、喉的剂量 低位衔接 C5-6,放

29、射治疗质量保证和质量控制,法国SFOP-M7 研究， 通过拍验证片来确定靶区的涵盖情况 全脑（前颅窝底， 颞叶，后颅窝），脊髓轴 与临床要求有大偏差的发生率 30% 主要表现为靶区涵盖不全 50% 的复发与靶区涵盖不全有关，1个部位涵盖不全 复发率17%， 2个 28%， 3个以上 67% Carrie C, Radiother Oncol 1992;24:7781. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:435439,放射治疗质量控制,Radiotherapy in pediatric medulloblastoma: quality assessment

30、 of Pediatric oncology group trail 9031 Miralbell, et al. IJROBP, 2006 64(5)：1325-1330,POG 9031的目的,To study the relative benefit of cisplatin and etoposide randomization of high-risk patients with medulloblastoma to preradiotherapy vs postradiotherapy treatment 本文的目的是检验放射治疗的质量对预后的影响,材料,210例患者入组 1990

31、-1996 收治 高危组患者 照射野 推量区域 整个PF 每一例患者的治疗体积和处方剂量偏差都重新评估,偏差的定义,方法：后颅窝照射野投射到术前MRI像矢状位上， 测量前后上下界与肿瘤的距离，来评价后颅窝推量照射技术的质量 标准： 合格： 各边界与肿瘤的距离至少大于1.8cm, 小偏差：各边界与肿瘤的距离在1.0-1.8cm之间 大偏差：各边界与肿瘤的距离小于1.0cm,结 果,偏差对预后的影响 NS,why?,解 释,1 高危组患者 2 偏差的定义 1.0-1.8cm 1.0 cm 3 三维适形治疗时，对CTV确定的指导意义， 是否整个后颅窝都需要推量？,常规照射技术缺点,由于与眼睛的关系，

32、筛板区容易部分或全部漏照，或者处于低量区， 导致复发 后颅窝补量照射通常采用两侧对穿野，对内耳脑干等重要脏器功能造成损伤。 下丘脑-垂体区， 部分颞叶，甲状腺等都处在照射范围内，导致功能损害,1. 筛板区另加一个电子线野补量15Gy Jereb et al, Cancer , 1984, 54: 602-604 2. 3D-CRT and IMRT 3. 质子治疗,对 策,3D/IMRT适形放射治疗和质子治疗,目 的,1 提高靶区剂量涵盖度 2 降低功能脏器剂量（内耳，甲状腺） 3 探讨后颅窝，瘤床照射范围和剂量 4 前提：根据风险分期，选择与化疗的 联合应用,3D-CRT 替代常规PF照射野

33、,CT-based 放疗计划和 体位固定,83例 OS 79.7% 58.3%,P=0.045,Kocsis, Strahlenther Onkol, 2003, 179(12):854-9,83例 RFS 68.7% 52.3%,P=0.036,3D-CRT 后颅窝剂量,3D-CRT 内耳剂量,后颅窝推量的范围,放射治疗质量控制,Radiotherapy in pediatric medulloblastoma: quality assessment of Pediatric oncology group trail 9031 Miralbell, et al. IJROBP, 2006 6

34、4(5)：1325-1330,材料,210例患者入组 1990-1996 收治 高危组患者 照射野 推量区域 整个PF 每一例患者的治疗体积和处方剂量偏差都重新评估,偏差的定义,方法：后颅窝照射野投射到术前MRI像矢状位上， 测量前后上下界与肿瘤的距离，来评价后颅窝推量照射技术的质量 标准： 合格： 各边界与肿瘤的距离至少大于1.8cm, 小偏差：各边界与肿瘤的距离在1.0-1.8cm之间 大偏差：各边界与肿瘤的距离小于1.0cm,偏差对预后的影响 NS,解 释,1 高危组患者 2 偏差的定义 1.0-1.8cm 1.0 cm 3 三维适形治疗时，对CTV确定的指导意义， 是否整个后颅窝都需要

35、推量？,3D-CRT在髓母细胞瘤治疗中的作用,后颅窝推量的范围,材料与方法,小于19岁的低危组患者48例 治疗 CSI 36Gy/36f 100cGy/f Bid 后颅窝 68Gy/68f 100cGy/f Bid 推量范围 包括术后瘤床及参考术前包绕肿瘤的组织, 外放1.5 cm的安全界，如果肿瘤与第四脑室有受侵， 包括全部的第四脑室，同时包括延髓池（the cerebellomedullary cistern）,结 果,中位随访期 45.7 m 3 yr OS 89%，PFS 81% 前颅窝区无复发 后颅窝推量体积外无复发,Concurrent chemotherapy and reduc

36、ed-dose cranial spinal irradiation followed by confromal posterior fossa tumr bed boost for average-risk medulloblastoma: efficacy and patterns of failure Douglas, IJROBP 2004, 58(4): 1161-1164,治疗方案-放射治疗,剂量： CSI 23.4Gy/13f, 1.8Gy/f 瘤床 3-DCRT 32.4Gy/18f 靶区定义 GTV: 根据术前T1WI 增强相的靶体积并 参考术后影像改变的情况作适当调 整.

37、如术腔塌陷，GTV相应缩小 CTV: GTV+2cm外放，并根据周围解剖 结构适当调整 , 后来调整为 GTV+1.0cm PTV: CTV+0.5 cm,化疗方案,CSI ： VCR 1.5 mg/m2 每周一次 3DCRT: VCR: 1.5 mg/m2, lomustine, cisplatin (75 mg/m2) x 8 周期（23例） 或 VCR (1.5 mg/m2), cisplatin(75 mg/m2), CTX(1000 mg/m2 (10例),结 果,DFS,首次失败,局部和后颅窝5年控制率94%,3DCRT治疗后的失败模式,Radiotherapy and Oncol

38、ogy 84 (2007) 2633,3DCRT治疗后的失败模式,Radiotherapy and Oncology 84 (2007) 2633,95例患者， 治疗：S+C+R RT: 3DCRT 剂量： 按治疗原则 5yr OS 73.3% DFS 65.8% 失败：32/95 多灶21 孤立11 失败与剂量的关系： 原位复发多见，在95100%等剂量线内,失败部位,3D计划与实测剂量的关系 假体验正,Hood et al. Correlation of 3D-planned and measured dosimetry of photon and electron craniospina

39、l radiation in a pediatric anthropomorphic phantom Radiotherapy and Oncology 77 (2005) 111116,结 果,3D-RTP显示的剂量分布与TLD实测的基本一致。 但是，前颅窝实测的剂量明显低于3D-RTP显示的剂量，前颅窝低量可能仍然是一个潜在危险，3D-RTP系统不能很好预报该区域的剂量 与X-ray 相比，电子线照射脊髓 能够减少正常组织的受量。但电子线的能量选择非常重要，必须使全脊髓在治疗深度内,调强放射治疗技术,优势体现在对靶区涵盖度和正常组织的保护,Parker， IJROBP，2007，69（1）

40、：251-257,调强放射治疗技术,正常组织的保护,Parker， IJROBP，2007，69（1）：251-257,调强放射治疗技术,对正常组织的保护,Parker， IJROBP，2007，69（1）：251-257,新技术-质子治疗,Clair, IJROBP, 2004, 58(3): 727734,对内耳的保护,DVH,脊髓照射野,X ray 常规 IMRT Proton,脊髓照射野,3D-CRT electrons; 3D-CRT photons; Protons.,其他重要脏器的保护,全中枢常规照射技术,Bernier et al. Pediatr Blood Cancer, 2004;42:447451,仰卧位治疗技术,Parker, et al. Radiother and Oncol, 2006, 78 : 217222 South M, et al. IJROBP, 2008,71( 2):477483,仰卧位照射技术,优势： 1. 体位舒服 2. 容易接受 3. 方便麻醉 目标人群 小小孩,体位和固定,1.头枕低密度板 2.头颈肩面罩固定 3.真空袋固定,CT模拟和射野设计,中枢系统外转移,概述： 髓母细胞瘤是最容易发生CNS外转移的脑肿瘤 最常见的转移部位：骨，颈部淋巴结和骨髓 原发年龄越小，发生率