股骨头骨折ppt课件

1、股骨头骨折,1,学习交流PPT,发病率,单纯股骨头骨折临床上十分罕见，通常伴有髋关节前脱位或后脱位，也可合并髋臼骨折。文献报道髋关节后脱位合并股骨头骨折的发生率约为10%。近年来，高速交通事故的增加，导致这种骨折的发生率明显增加，目前股骨头骨折在各型髋关节骨折中约占7%。,2,学习交流PPT,目前状况,此类骨折是一种高能量损伤，临床上大宗病例统计研究报道相对较少，因此，治疗经验并不是很丰富。而股骨头由于特殊的功能及解剖关系，处理不当往往会产生如股骨头缺血坏死、创伤性关节炎等一系列并发症。所以股骨头骨折的治疗仍然是骨科医生面临的挑战，尤其在是否手术、手术入路、内固定以及是否早期人工关节置换上仍存

2、在较大争议。,3,学习交流PPT,股骨头血运,供应股骨头的血运由以下3组动脉构成： 支持带动脉：在股骨颈的后上及后下部，一般有34条支持带动脉，由旋股内外侧动脉形成动脉环发出，沿滑膜深面上行，在接近股骨头的边缘形成动脉环并穿入，然后转弯约45，至股骨头中心与股骨滋养动脉有丰富吻合，在80%的尸体中，也与股骨头韧带动脉相吻合；股骨滋养动脉：股骨滋养动脉在股骨干髓腔内走行；股骨头韧带动脉：当骨化中心延伸至股骨头凹时（1214岁），始进入股骨头内，它由闭孔动脉的后支发出，经髋臼横韧带下方进入。,4,学习交流PPT,牵引对股骨头血运影响-明显减少股骨头血运！,中华放射学杂志 2005年08期 牵引、内

3、旋位对股骨颈骨折早期股骨头血运影响的超选择DSA研究杨秀军 肖湘生 【摘要】：目的探讨牵引、内旋位对股骨颈骨折早期股骨头血液循环的影响。方法9例一侧股骨颈骨折患者,发病后223d内进行了患髋选择性旋股动脉DSA检查。造影在下列条件下完成,(1)中立位无牵引(9例);(2)中立位3kg牵引(7例);(3)中立位5kg牵引(6例,其中4例先行3kg牵引);(4)伸直内旋位无牵引状态下(5例),3例用微导管同时作了支持带动脉造影。8例作了正常髋关节中立位无牵引状态下血管造影,其中2例加做下肢伸直内旋位时造影。结果同一血管部位,同等对比剂注射流率、总量造影,与中立位无牵引状态下造影所见比较,9例患髋中

4、立位牵引时,除外下支持带动脉,所有未损伤的支持带动脉均有不同程度闭塞,相应股骨头颈部灌注不佳或几乎无灌注,静脉显影延迟或显示不清,4例牵引力由3kg增至5kg时,上述改变更为明显;5例患髋维持伸直内旋位时,所有支持带动脉尤其细小分支未见明确显示,股骨头灌注差或未见明确灌注,改变甚于牵引时;2例正常髋内旋位时造影改变类似。所有上述改变,旋股内动脉系统造影比旋股外动脉系统的更加明显。结论牵引、内旋位使股骨头大部分区域血供减少、静脉回流受阻。牵引可能是股骨颈骨折发生股骨头缺血坏死的重要原因之一。 【作者单位】： 第二军医大学长征医院医学影像科。,5,学习交流PPT,中华放射学杂志 2010年7期 牵

5、引对犬股骨头血运影响的DSA研究牵引对犬股骨头血运影响的DSA研究 杨秀军 肖剑等 摘要：目的 探讨牵引对犬股骨头血循环的影响及其DSA评价.方法 采用经皮微导管旋股动脉DSA技术,对22只实验犬进行了2kg重力牵引前(A组,22只)、牵引中即刻(B组,22只)、30 min(D组,22只)、60 min(E组,20只)、90 min(F组,10只)、120 min(G组,10只)造影及牵引即刻去牵引即刻(H组,22只)、牵引30 min后去牵引即刻(I组,22只)、牵引60 min后去牵引即刻(J组,20只)、30 min(K组,20只)和牵引90 min后去牵引即刻(L组,10只)、30

6、min(M组,10只)、60 min(N组,10只)造影与牵引120 min后去牵引即刻(O组,10只)、30 min(P组,10只)、60 min(Q组,10只)造影;12只髋于持续牵引前同时作了4 kg重力牵引即刻造影(C组).主要观察股骨头灌注状态及循环时间,其评定标准:股骨头灌注状况分为好(3分)、差(2分)、极差(1分),循环时间6 s内为正常(3分)、6 s为延长(2分)、10 s为明显延长(1分),组间比较应用方差分析进行统计学处理.结果 AQ组股骨头灌注好者分别为22、0、0、0、0、0、0、22、22、1、18、0、0、8、0、0、1髋,差者分别为0、22、8、22、15、4

7、、1、0、0、15、2、4、6、2、1、3、8髋,极差者分别为0、0、4、0、5、6、9、0、0、4、0、6、4、0、9、7、1髋;其循环时间正常者分别为22、0、0、0、0、0、0、22、22、1、18、0、0、8、0、0、1髋,延长者分别为0、22、9、22、15、4、2、0、0、15、2、5、7、2、2、4、8髋,明显延长者分别为0、0、3、0、5、6、8、0、0、4、0、5、3、0、8、6、1髋.A组与B组、B组与C组及B、D、E、F、G组间、H、I、J、L、O组间、K、M、P组间、N组与Q组比较,股骨头灌注状态(F值分别为437.48、30.25、29.04、132.69、143.7

8、3、25.20,P值均为0.000)和循环时间(F值分别为386.26、31.83、22.43、141.94、119.69、21.68,P值均为0.000)差异均有统计学意义.结论 牵引引起了犬股骨头缺血反应与血运障碍,牵引时间越长、牵引力越大,股骨头灌注越差、循环时间越长、血运恢复越慢;DSA以血流动力学、血管构筑学指标直观地反映了这些改变。 【作者单位】： 上海市第八人民医院放射科,第二军医大学长征医院骨科,上海市第八人民医院骨科，第二军医大学长征医院医学影像科。,6,学习交流PPT,损伤机制,股骨头骨折的发病机制通常称为“仪表盘损伤”。一般在髋关节屈曲、内收及内旋，下肢遭到强大外力时，使

9、股骨颈前缘紧接髋臼前缘，而形成以此为支点的杠杆，髋关节囊的后部和下部极为紧张，如该部被撕裂，股骨头即脱向后上方，停留在坐骨切迹前方的髂骨翼上。在少数后脱位的患者，向后上移位的股骨头可挤压坐骨神经，引起坐骨神经的麻痹，但一般脱位整复后，多能恢复。损伤时若髋关节处于内收位，可发生单纯的脱位，而当处于中立位或外展位时，则出现伴有股骨头或髋臼骨折的脱位。,7,学习交流PPT,髋关节后脱位分型,Thompson Epstein分型方法， I型：脱位合并轻微骨折或无骨折； lI型：脱位合并髋臼后壁大块简单骨折； 型：脱位合并髋臼后壁粉碎骨折，可有或无大块骨折； IV型：脱位合并髋臼顶骨折； V型：脱位合并

10、股骨头骨折。,8,学习交流PPT,股骨头骨折分型1,1957年Pipkin在Thompson-Epstein髋关节后脱位分型的基础上将股骨头骨折分为以下4型： 型：髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折。 型：髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折。 型：上述型或型后脱位同时伴股骨颈骨折。 型：上述、或型后脱位同时伴髋臼骨折。,9,学习交流PPT,股骨头骨折分型2,1987年Brumback用“B”代表不稳定骨折，将Pipkin分型细化，进一步分为以下几种类型： 1型A：髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折，髋臼边缘有微小骨折或无骨折，复位后髋关节稳定。1型B：髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折

11、，伴有明显的髋臼骨折，髋关节不稳定。 2型A：髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折，髋臼边缘有微小骨折或无骨折，复位后髋关节稳定。2型B：髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折，伴有明显的髋臼骨折，髋关节不稳定。 3型A：髋关节后脱位伴股骨颈骨折，不伴有股骨头骨折。3型B：髋关节后脱位伴股骨颈骨折，伴有股骨头骨折。 4型A：髋关节前脱位伴股骨颈骨折，不伴有股骨头骨折。4型B：髋关节前脱位伴股骨颈骨折，伴有股骨头骨折。 5型： 髋关节中心脱位伴有股骨头骨折。,10,学习交流PPT,分型评价,尽管Pipkin分型的提出很早，但一直沿用至今，主要因为这种分型同时可以指导治疗。 Pipkin I型：去除

12、小骨块。 Pipkin 型及稳定性良好的Pipkin 型可早期行切开复位内固定术。 Pipkin 型适用于人工关节置换术。,11,学习交流PPT,诊断,单侧髋关节正侧位X线及骨盆正位片是诊断的基础，如果存在任何骨折的迹象，那么CT扫描就是十分必要的。,12,学习交流PPT,治疗时机,股骨头骨折的手术时机及手术入路存在较大争议。 多数研究认为应在6 h内急诊手术治疗。但此种损伤多为高速车祸伤，常合并重要脏器损伤，发生率约35一75。手术时机不宜超过2周，否则术中骨折线辨认困难，难以达到满意的复位及恢复股骨头和髋臼的中心同心圆关系，明显影响手术效果。,13,学习交流PPT,入路比较,Epstein

13、等报告，10例采用Smith Peterson入路的病例，预后评价均差，认为该类损伤禁忌采用髋关节前侧入路，以免破残存的股骨头血供；同样有学者认为股骨头骨折多伴髋关节后脱位，后侧支持带血管已遭到破坏，采用SmithPeterson人路无疑加重了股骨头血运的破坏，且无法修复后方髋脱位造成的关节囊破口，不利于早期功能锻炼。 然而James等经过分析发现采用KoeherLangenbeck切口出现股骨头坏死的机率比SmithPeterson切口高32倍。,14,学习交流PPT,Swiont、Owski等分析24例前侧入路，股骨头血液供应显示：该入路并没有明显影响外骺动脉的血供。 Henle等报道采用

14、转子截骨入路治疗12例取得了833优良率。？,15,学习交流PPT,Swiontkowski等对43例股骨头骨折的41例患者进行鉴定，其中26例股骨头骨折的患者属于Pipkin I型及Pipkin 型，并且对这些患者进行了手术治疗切开复位内固定or骨块切除？在这26例患者中，12例采用髋关节前侧入路，12例采用髋关节后侧入路，并跟踪随访两年。通过对手术时间、失血量、髋关节功能、影像学表现、股骨头缺血坏死、异位骨化等指标在两组患者进行评估，施行髋关节前侧入路的患者在手术时间、失血量上明显减少，并且术野清晰，内固定确实，没有股骨头缺血坏死的发生。但是在髋关节功能及出现异位骨化方面较后侧入路差。？可

15、能是标准S-P入路，我们做简化S-P无此问题。,16,学习交流PPT,我们主张有限或简化S-P切口，即髂前上棘向髌骨外缘连线约10cm（头上3cm+股骨头5cm+到小转子2cm）切口，断开缝匠肌、股直肌直斜头，T形切开关节囊，屈髋外旋外展显露或脱出股骨头，多可吸收钉或棒固定，一般中央一钉，多角形均匀分布可吸收棒，钻孔注意深度适宜。术后不牵引，3天后即可患肢外展外旋伸直部分负重活动。,17,学习交流PPT,治疗选择-PipkinI型,PipkinI型：即股骨头凹以下部位的骨折。由于该型骨折片不在股骨头的负重区，如骨折片很小，固定困难，可以切除骨折片。Wontkowski等指出对于闭合复位不能获得

16、解剖对位的较大的骨折块即使是Pipkin I型、Brumback I型也应开放复位内固定。 随着关节镜技术的发展，Kashiwagi等使用髋关节镜清除关节腔的碎屑和很小的骨折片，治疗I型骨折。其认为微创手术具有创伤小、出血少、恢复快等优点。,18,学习交流PPT,治疗选择-PipkinII型,Pipkin型：由于骨折片较大，位于股骨头圆韧带的上方，波及股骨头的负重区，所以对于型骨折尽量解剖复位牢固内固定。 越来越多的学者开始使用可吸收内固定物治疗关节内骨折。,19,学习交流PPT,治疗选择-PipkinIII型,Pipkin 型骨折，股骨头处于缺血状态，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非常

17、高。Ames等认为对于老年人该骨折，应适当放宽髋关节成形术的适应证。对于年轻的患者，除非有明显的手术禁忌证，均应首先考虑解剖复位，使用可靠的内同定。,20,学习交流PPT,骨折端复位不良、股骨头内、外翻将使残留的动脉扭曲、紧张，会影响股骨头的血运。 旋股内侧动脉在转子间嵴沿股骨颈发出后上行后下转45，供应股骨头约34区域，如果将固定股骨颈的内同定物置于股骨头的外上方，将会损伤该动脉的主要分支外侧骺动脉，此血管损伤，易引起股骨头缺血性坏死和继发性关节炎。,21,学习交流PPT,治疗选择-PipkinIV型,Pipkin 型骨折的患者，如果复位不良，造成髋臼内径扩大或头臼间的动力性不稳，磨损及关节

18、退变，有较高的股骨头缺血性坏死率和易发生创伤性关节炎。老年应考虑关节成形术，年轻患者存在假体松动等危险应解剖复位、可靠的内固定。,22,学习交流PPT,治疗选择-复杂型,Henle 等于2007年提出“股骨粗隆下旋转截骨术”治疗复杂的股骨头骨折。从1998年至2006年的8年时间对12例髋关节后脱位合并股骨头骨折的患者采用了“股骨粗隆下旋转截骨术”，跟踪随访96个月，并采用Merle dAubigne and Postel score以及Thompson and Epstein score评分系统进行评分。其中10例患者结果良好或优异占83.3%，另2例患者出现股骨头缺血坏死，并行人工关节置换

19、术，5例患者出现关节周围的异位骨化，其中2例合并有脑外伤。这种方法的优点是使髋关节显露完全，并且能够在直视下对移位骨块行准确复位？似乎显露固定均困难，为将来关节置换增加困难。,23,学习交流PPT,预后,Pipkin分类系统对预后的判断也有帮助。 PipkinI型预后最好，以下依次是Pipkin II、IV型，Pipkin型预后最差。,24,学习交流PPT,结论,结论：单纯的同侧髋臼后缘的骨折并不会影响髋关节的功能？；对于小骨折块，将其切除后髋关节的预后要强于应用内固定？；切开复位时应用后侧入路术后效果强于前侧入路？骨折多在前内下方。 股骨头骨折在手术入路、内固定方法、是否早期应用人工关节置换等方面存在诸多争议。 股骨头骨折的发生率较低，尚无大宗病例的跟踪报道及大样本的对比研究，这些亟待解决的问题都需要我们进一步研究和探讨。,25,学习交流PPT,可吸收内固定物材料为自增强聚乙交酯和自增强聚丙交酯，具有良好的组织相容性，无任何毒性反应，其抗弯曲强度是松质骨的2030倍，强度可保持624周，在体内48 h后膨胀作用使固定更加牢固，避免因骨折块