SSC指南进展解读PPT课件

1、.,1,SSC指南进展解读,武汉第一医院重症医学科 王常永,.,2,.,3,新GRADE分级系统,推荐等级 1（强力推荐：做或不做） 2（弱度推荐：可能做或可能不做） 证据 A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究） B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究） C（完成良好、设对照的观察性及队列研究） D（病例总结或专家意见，低质量研究）。,.,4,Infection,Other,Burns,Trauma,Pancreatiits,SIRS,SEPSIS,Bone et al Chest 1992,.,5,线粒体功能障碍,凋亡 免疫麻痹,3.临床脓毒症 免疫学网络效应,脓毒症,微生物引

2、爆不同的“瀑布”反应 相互影响 导致脓毒症发生,Reetta H.et al, Journal of Infection (2011) 63, 407e419,微生物引爆不同的“瀑布”反应 相互影响 导致脓毒症发生,.,6,脓毒症发生的中心环节促炎反应和抗炎反应机制的失衡,van der Poll T. Lancet Infect Dis 2008;8:32-43,.,7,炎症与凝血反应失衡：恶性循环,感染,炎症,内皮损伤,凝血,炎症,炎症,凝血,凝血,缺血,MOF,死亡,.,8,休克微循环机制,.,9,2004 SSC,严重脓毒症的治疗 A.初期复苏 B. 诊断 C.抗生素治疗 D. 感染源

3、控制 E.液体疗法 F .血管加压类药物 G. 正性肌力药物 H .糖皮质激素 I .血液制品使用,严重脓毒症支持治疗 A .机械通气 B. 镇静、麻醉、神经肌肉阻断 C .血糖控制 D .肾脏替代治疗 E .碳酸氢盐治疗 F .预防深静脉血栓形成 G .预防应激性溃疡,.,10,2008 SSC,严重脓毒症的治疗 A.初期复苏 B. 诊断 C.抗生素治疗 D. 感染源控制 E.液体疗法 F .血管加压类药物 G. 正性肌力药物 H .糖皮质激素 I .血液制品使用,严重脓毒症支持治疗 A.机械通气 B.镇静、麻醉、神经肌肉阻断 C.血糖控制 D.肾脏替代治疗 E .碳酸氢盐治疗 F .预防深

4、静脉血栓形成 G .预防应激性溃疡 H .选择性肠道净化,.,11,2012 SSC,严重脓毒症的治疗 A.初期复苏 B. 诊断 C.抗生素治疗 D. 感染源控制 E.液体疗法 F .血管加压类药物 G. 正性肌力药物 H .糖皮质激素 I .血液制品使用,严重脓毒症支持治疗 A.机械通气 B.镇静、麻醉、神经肌肉阻断 C.血糖控制 D.肾脏替代治疗 E .碳酸氢盐治疗 F .预防深静脉血栓形成 G .预防应激性溃疡 H .营养,.,12,初期复苏,04 一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标: 中心静脉压(CVP)8-12cmH2O 平均动脉压65mmHg 尿量0

5、.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)0.70 若液体复苏后CVP达812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上 和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg/min)以达到上述复苏目标 (B),.,13,初期复苏,08 脓毒症休克以组织灌注不 足为特征，血压持续过 低，血乳酸4mmol/L，低 血压出现后尽快转入ICU病 房接受治疗 复苏的最初6小时目标： 同04年（1C）,12 一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动 提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏

6、目标为尽快达到乳酸正常（2C），即强调乳酸清除率的重要性,解读：强调ICU前复苏，增加乳酸作为液体复苏目标,.,14,诊断,04 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(D) 为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(E),.,15,诊断,.12 建议在用抗微生物药物前， 至少获得两份血培养标本， 只要不因此而延迟抗微生物 药物使用（45min）；其中 一份经体表穿刺抽取，另一 份经各血管通路（除非为 48h的近期放置）（1C） 提议侵袭性真菌感染的早期 诊断采用时采用G实验监测 （2B）；GM实验和甘露聚糖抗体检测（2C）,08 抗生素使用之前至少要

7、获两个 血培养！即经皮穿刺及经留置 超过48小时的血管内置管处 的血液标本，同时应尽可能在 使用抗生素之前留取其他培 养标本,包括尿液、脑脊液、 伤口、呼吸道分泌物或可能为 感染源的其他体液(1C) 尽快实行影像学检查以确认 潜在的感染（1C),解读：强调血培养，强调真菌感染,.,16,抗生素治疗,04 诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗(E) 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行 病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广 谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(D) 为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素 4872h后,根据微生物培养结

8、果和临床反应评估疗效, 选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般710d(E) 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(E),.,17,抗生素治疗,08 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严 重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用 抗生素治疗。在应用抗生素之前 留取合适的标本，但不能为留取 标本而延误抗生素的使用(1D) 推荐最初的经验性抗感染治疗包 括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染 病 灶中的药物浓度足 够高（1B) 推荐每天评价抗生素治疗方案, 以达到理想的临床治疗效果,防 止细菌耐药产生,减少毒性及降 低

9、费用(1C),12 脓毒症休克（1B）和严重脓毒症 没有出现休克（1C）确诊1h内立 即静脉给予有效抗生素作为治疗目标 早期经验抗感染治疗(应包括一种 或多种药物），需杀死所有可能 病原菌（细菌和/或真菌或病 毒），而且对可疑感染源有足 够 的组织浓度（1B） 需每日重新评估抗生素药物以便 降阶（1B） 脓毒症感染证据消失后，可使用 PCT水平低或类似生化指标辅助决策停用抗生素（2C）,解读：强调动态评价及PCT的应用价值,.,18,抗生素治疗,08 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起 的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗 (2D) 建议对中性粒细胞减少症患者进 行 经验性的联合治疗(2D) 对于

10、严重脓毒症患者在应用经验性治 疗时,建议联合治疗不超过3-5天。一 旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D) 推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反 应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷 (包括中性粒细胞减少 症)患者,应适当延 长疗程(1D),12 对于中性白细胞减少的严重脓毒症（2B） 和难治性多重耐药菌（如鲍曼不动和绿脓） （2B）可使用经验性联合抗生素治疗。严 重感染出现呼吸衰竭和脓毒症休克患者， 可疑为绿脓感染时可使用广谱碳青霉烯+氨 基糖苷类/喹诺酮类（2B）。链球菌肺炎合 并脓毒症休克患者可使用碳青霉烯+大环内 酯类抗感染(2B)。 经验性抗生素联合治疗不应超过35天。 一

11、旦获得药敏结果立即降阶为最合适的单 种抗生素（2B） 一般抗生素疗程为7-10天。临床反应差、 感染源引流不畅、金葡感染、某些真菌和 病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者， 抗生素疗程可适当延长（2C） 严重脓毒症或脓毒症休克为病毒源性尽早 进行抗病毒治疗（2C） 非感染源性严重炎症状态不应予以抗生素（UG）,解读：强调联合治疗，尽早抗病毒治疗,.,19,控制感染源,04 评估和控制感染灶(E) 根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(E) 若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源(E) 若深静脉导管等血管内有创装置被认为是

12、导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除(E),.,20,控制感染源,08 对一些需紧急处理的特定感染如坏死 性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、 肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排 除诊断(1C),在症状出现6小时以内完 成(1D) 应对所有严重脓毒症患者进行评估, 确定是否有可控制的感染源存在。控 制手段包括引流脓肿或局部感染灶、 感染后坏死组织清创、摘除可引起感 染的医疗器具、或对仍存在微生物感 染的源头控制(1C) 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成 为潜在感染灶者,最好待明确划分有活 力组织和坏死组织之后,再进行干预 (2B) 在需要进行病原学治疗时,推荐采用

13、对生理损伤最小的有效干预措施,例 如对脓肿进行经皮引流而不是外科 引流(1D) 在建立其他血管通路后,应立即去除 那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休 克感染灶的血管内器具(1C),12 需尽早寻找和诊断或排除可能的 感染源，一旦确诊12h内必须进 行干预（1C） 感染性胰周坏死需坏死组织分界 后再行明确干预（2B） 严重脓毒症需行感染源控制时， 应采取创伤最小的有效干预（UG） 严重脓毒症或脓毒症休克可疑导 管源性感染，在建立其他血管通 路后应立即拔出(UG),解读：强调尽早外科干预,.,21,液体疗法,04 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体

14、(C) 对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(E),.,22,液体疗法,08 推荐用天然/人工胶体或晶体液进 行液体复苏。目前没有证据支持 某种液体优于其他液体(1B) a.实验表明使用白蛋白是安全的,并 与晶体液等效 b.使用胶体液可明显降低死亡率 (P=0.09) c.晶体和胶体复苏效果没有差异 d.要达到同样的治疗目标,晶体液量 明显多于胶体液量 e.晶体液更便宜 推荐液体复苏的初始治疗目标是 使CVP至

15、少达到8mmHg(机械通 气患者需达到12 mmHg),之后通 常还需要进一步的液体治疗(1C),12 建议严重Sepsis的初始复苏用 晶体液进行（1A） 建议在Sepsis和感染性休克初 始液体复苏组合中加入白蛋 白（2C） 建议不用MW200和/或取代 基0.4的羟乙基淀粉酶（1B）,解读：推荐使用白蛋白，不推荐胶体,.,23,液体疗法,08 推荐采用液体冲击疗法,持续补液 直 到血流动力学(例如动脉压、 心率、尿量)得到改善(1D) 对疑有血容量不足的患者进行液 体冲击时,在开始30分钟内至少要 用1000ml晶体液或300-500 ml胶 体液。对脓毒症导致器官灌注不 足的患者，须给

16、予更快速度更大 剂量的液体治疗(1D) 在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉 楔 压)增加而没 有血流动力学改 善时,应降低补液速度(1D),.12 建议对Sepsis诱导组织低灌注怀 疑低血容量患者，初始液体挑战 时以输注晶体液1000ml开始 （最初4-6小时至少30ml/kg）；部 分患者可能需要更大更快的输液 （1B） 建议只要血流动力学改善，就继 续采用分次递增方法进行液体挑 战。血流动力学改善的依据，动 态（脉压变化、每搏量变异度）、 或静态（动、脉血压、心率）指标（1C）,解读：强调动态监测指标，进行液体挑战,.,24,血管加压类药物,04 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织

17、灌注,有指征时应 用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正, 液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(E) 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(D) 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(B) 条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创 血压(E) 对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的 难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上 腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.010.04U/min(E),.,25,血管加压类药物,。08 推荐将MAP保持在65 mmHg(1C) 在低血

18、容量没有得到纠正时,就应使用 血管加压类药物以保证低血压时的血流 灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量 直到MAP达到65mmHg,才能维持组织灌注。 另外,在制定MAP治疗目标时应考虑到患 者以前存在的并发症 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正 脓毒性休克低血压时首选的血管加压药 物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C) 不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗 利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加 压药物(2C) 0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上 腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。如果去 甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B),。12 升压药治疗初始目标位MA

19、P达到65mmHg (1C) 去甲肾上腺素是一线升压药（1B） 需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联 合使用（2B） 可联合加压素（0.03U/min）来增加MAP或 减少去甲剂量（UG） 治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一 使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其 他药物不能达到MAP目标）时可使用 0.030.04U/min的加压素（UG） 仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝 对或相对心动过缓的低风险患者才可使用 多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）,解读：推荐顺序去甲肾、肾上腺素、血管加压素,.,26,血管加压类药物,08 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾 脏保护药物(1A) 推荐在条件允许情况下

20、,尽快为 需要血管升压药物的患者建立动 脉通路(1D),.12 脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时（1C） 小剂量多巴胺无肾保护功能（1A） 所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管,解读：推荐需要升压者尽早建立动脉通路,.,27,正性肌力药物,04 充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴 酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联 合使用升压药(E) 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(A),.,28,正性肌力药物,08 在出现心脏充盈压升高、心输 出量降低提

21、示心肌功能障碍时, 应静脉滴注多巴酚丁胺(1C) 反对使用增加心指数达超常水 平的疗法。,12 建议对存在心肌功能障碍时，输 注多巴酚丁胺，或已使用缩血管 药物时加用多巴酚丁胺。提示存 在心肌功能障碍：心脏充盈压升 高并低心输出量，或已达到充分 血容量和足够MAP时仍有低灌注 征象（ 1C） 不推荐增加CI至超常水平（1B）,解读：增加低灌注时使用多巴酚，但仍不宜CI过高,.,29,糖皮质激素,04 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压 的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素, 氢化可的松200300mg/d,分34次或持续给药, 持续7d(C) 每日氢化可的松剂量不高于300mg(A)

22、 无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激 素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可 继续应用维持量或给予冲击量(E),.,30,糖皮质激素,08 对于成人脓毒性休克患者,建议静 脉氢化可的松仅用于血压对于液 体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C) 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒 症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH 兴奋试验(2B) 如果可获得氢化可的松,就不建议 选用地塞米松(2B) 如果不能获得氢化可的松,且替代 的激素制剂无显著盐皮质激素活性, 建议增加每日口服氟可的松 (50g).如果使用了氢化可的松, 则氟可的松可任意选择(2C),12 对成人脓毒性休克患者，如充分的 液体复

23、苏和血管升压药能恢复血流 动力学稳定，建议不采用静脉注射 氢化可的松。如未达目标，建议静 脉应用氢化可的松200 mg(2C) 建议对成人脓毒性休克患者不采用 促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验 来筛选接受氢化可的松治疗患者 (2B) 当不再需要血管升压药物时，建 议逐渐停用氢化可的松(2D),.,31,糖皮质激素,08 当患者不再需要血管升压药时, 建议停用糖皮质激素治疗(2D) 针对治疗脓毒症的目的,推荐严 重脓毒症或脓毒性休克患者每日 糖皮质激素用量不大于氢化可的 松300mg当量(1A) 对于无休克 的脓毒症患者,不推 荐应用激素。但在患者内分泌或 糖皮质激素治疗需要的情况下, 激素

24、维持治疗或使用应激剂量激 素没有禁忌证(1D),12 推荐不采用注射皮质醇治疗无休 克的脓毒症(1D) 建议应用氢化可的松时，采用持续滴注而非间断静脉推注(2D),解读：强调氢化可的松持续静滴，逐渐停用,.,32,血液制品的应用,04 一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒 等,若血红蛋白5010-3/L(E),.,33,血液制品的应用,08 推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L) 时输注红细胞,使血红蛋白维持在 7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B) 不推荐促红细胞生成素作为严重脓 毒症贫血的特定治疗,但有其他可接 受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞

25、 生成障碍时可用(1B) 在临床无出血、也不计划进行有创 性操作时,不建议用新鲜冷冻血浆纠 正实验室凝血异常(2D) 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时, 不推荐抗凝血酶(1B) 严重脓毒症患者,当血小板计数 5109/L,无论是否有、无 出血,都 建议输注血小板。当血小板计数5- 30109/L且有明显出血危险时,可考 虑输注血小板。需进行外科手术或有 创性操作时,血小板计数应 50109/L( 2D),12 严重脓毒症患者无明显出血时，建议 血小板计数10109L时预防 性输注血小板。如患者有明显出血风 险，建议PLT20 X 109 L时预防性 输注血小板。当有活动性出血、手术、 侵人性操作

26、时建议维持PLT 50109/L( 2D),解读：血小板输注指征有变动,.,34,机械通气,04 ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(B) 采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即达到允许性高碳酸血症(C) 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(E) 应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,若体位改变无明显禁忌证,可采用俯卧位通气(E) 机械通气的患者应采用45角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生(C),.

27、,35,机械通气,当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括: 1.清醒; 2.血流动力学稳定(未使用升压药); 3.无新的潜在严重病变; 4.需要低的通气条件及PEEP; 5.面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。 如果SBT成功,则考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(A),.,36,机械通气,08增加部分 仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患 者建议使用NIV:轻度呼吸衰竭(相对 较低的压力支持和PEEP有效)、血流 动力学稳定、较舒适且易唤醒、能 自主咳痰和保护气道、主观期望早 日康复。建议维持较低的气管插管 阈值(2B

28、) 推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导 管应用作为常规(1A) 对已有ALI且无组织低灌注证据的患 者,推荐保守补液策略,以减少机械通 气和住ICU天数(1C),12增加部分 建议对由脓毒症引发的ARDS，氧合指 数(PaO2/FiO2：)100 mmHg时，在 有操作经验的医疗机构使用俯卧位通 气(2B),解读：增加保守型通气策略，俯卧位通气指征进一步明确,.,37,镇静、麻醉、神经肌肉阻断,04 首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇 静效果评估(B) 无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天 均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者 完全清醒,并重新调整用药剂量(B) 肌松

29、药有延长机械通气时间的危险,应避免使用(E),.,38,镇静、麻醉、神经肌肉阻断,08 机械通气的危重患者需镇静时,、 应 进行麻醉记录并制定麻醉 目标(1B) 如果机械通气患者需麻醉镇静, 推荐间歇注射或连续点滴达到 预定镇静终点,且每天中断/减 少镇静剂,使患者清醒/再点滴 药物(1B) 鉴于停药后肌松药持续时间较 长,推荐对脓毒症患者避免应 用肌松药(NMBA)。如果必须应 用,应间断推注,或在持续点滴 过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B),12 推荐对机械通气的脓毒症患者使 用最小剂量的持续 或间断镇 静，以特定的滴定终点为目标(1B) 由于NMBAs有停药后延迟作用 的风险，推荐

30、对无ARDS的脓毒 症患者尽量避免使用NMBAs； 如果必须应用 NMBAs，无论是 间断推注还是持续点滴，均应使 用4个成串刺激监护阻滞深度(1c) 对脓毒症引发的早期ARDS，当 PaO2/FiO2150 mmHg时，建议短期使用NMBAs(48h)(2C),解读：早期重度ARDS可试用肌松,.,39,控制血糖,04 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于 8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔3060min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次(D) 严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案(E),.,40,控制

31、血糖,08 对进入ICU后已初步稳定的重症 脓毒症合并高血糖患者,推荐使用 静脉胰岛素治疗控制血糖(1B) 建议使用有效方案调整胰岛素剂量, 使血糖控制在150mg/dl以下(2C) 推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患 者用葡萄糖作为热量来源,每1-2小 时监测一次血糖,血糖和胰岛素用 量稳定后,可每4小时监测一次(1C) 用床旁快速检测法监测末梢血糖水 平时,如果血糖值较低,应谨慎处理, 因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能 比检测值更低(1B),12 推荐对ICU的严重脓毒症患者采 取程序化的血糖管理，当连续2次血糖水平100 mmolL(180 mg/dl)时，开始使而非60mmol/L(110m

32、g/dl)(1A) 推荐每12 h监测血糖值，直到血糖 值和胰岛素输注速度稳定后改为每4 h监测1次(1c) 需谨慎解读床旁即时检测的末梢血血 糖水平，因为这种方法不能准确估 动脉血或血浆的血糖值(UG),解读：血糖控制水平,.,41,肾脏替代治疗,04 并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的 全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡(B),.,42,肾脏替代治疗,08 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者,持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效(2B) 对血流动力学不稳定者,建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡(2D),12 连续

33、性肾脏替代治疗(CRRT)和间 断血液透析对严重脓毒症急性 肾衰竭患者的效果相当(2B) 建议使用CRRT辅助管理血流动力 学不稳定的脓毒症患者的液体平衡(2D),.,43,碳酸氢盐治疗,04 pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(C),.,44,碳酸氢盐治疗,08 对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B),12 对低灌注导致的pH715的乳酸血症患者，不建议使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少血管加压药物的需求(2B),.,45,深静脉血栓(DVT)的预防,04 严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者,推荐使用物理性的预防措施(弹