4病例对照研究.ppt

1、1,Ch4 Research methods of epidemiology () - Case-Control Study,2,实例1：吸烟与肺癌,Doll和Hill于1950年报道了他们应用病例对照研究的方法研究了吸烟与肺癌的关系。研究对象包括： 709例肺癌病例 637例肠癌病例 709例非肺癌对照病例,3,肺癌病例对照研究吸烟史比较,病例组的吸烟率=688/709=97.0% 对照组的吸烟率=650/709=91.7% OR=688*59/650*21=2.97,4,肺癌病例对照研究吸烟史比较(男性),病例组的吸烟率=647/649=99.7% 对照组的吸烟率=622/649=95.8

2、% OR=647*27/622*2=14.04,5,肺癌病例对照研究吸烟史比较(女性),病例组的吸烟率=41/60=68.3% 对照组的吸烟率=28/60=46.7% OR=41*32/28*19=2.47,6,Clinical epidemiology,. Thinking of case-control study E+ cases E- E+ controls E- 回顾性的收集暴露资料，由果探因,7,原理： 以现在确诊的患有某特定疾病的病人为病例，不患有该病，但具有可比性的个体为对照，调查他们过去对各种可能的危险因素的暴露与否及暴露程度，通过比较暴露比差异，在估计各种偏倚对研究结果的影

3、响之后，推断这些因素作为病因的可能性。,Clinical epidemiology,8,暴露exposure 包括研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这些因素或状态即为暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量(research variance)。,Clinical epidemiology,9,Characteristic of case-control study： 观察性研究 observation 设立对照组 set up control 回顾性的，由果到因的研究 retrospective,Clinical epidemiology,10,. 应

4、用领域 application area 1、调查疾病病因，检验病因假设 2、研究药物毒副作用(ADR) 3、探讨影响疾病预后的因素(prognostic factor),Clinical epidemiology,11,实例2： 关于女青年阴道腺癌(adenocarcinoma vagina)的病因研究 三间分布的特征提示有特异性病因存在 将确诊的8例阴道腺癌患者组成病例组 给每一病例配以4个对照，共32人组成对照组 主要回顾性地调查母亲们的妊娠史 经统计分析发现：母亲怀孕期使用雌激素（己烯雌酚,Diethylstilbestrol, DES）与其女儿青春期发生阴道腺癌有显著联系，从而提示了

5、病因线索,12,研究背景,美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst在发现，19661969年收治7例阴道腺癌患者，均为15岁22岁女青年。通常阴道癌占女性生殖系统癌的2%，阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见，而这7例全是腺癌；过去年龄均大于25岁，而这7例全在15岁22岁之间。,13,Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索 7例病人加上另一个医院的例阴道腺癌患者作为病例组 每个病人配4个对照，共32个对照 调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见下表。,研究步骤,14,阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较,15,研究结果,在比较

6、的因素中，只有三个因素有显著差别 母亲怀孕期间使用过DES治疗 (P0.00001) 母亲以前流产史(P0.01) 此次怀孕阴道出血史(P0.05) 因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗 做出结论：母亲在妊娠早期服用DES使她们在子宫中的女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加,阴道腺癌, adenocarcinoma vagina,乙烯雌酚,DES,16,临床流行病学,.设计 design 研究对象 病例组 对照组 暴露 非暴露 暴露 非暴露 a c b d,17,Source: partially adapted from WHO, 1993,a,b,c,d,Exposure odds among

7、 cases D1 = a (no. exposed cases) / b (no. unexposed cases) Exposure odds among controls D0 = c (no. exposed controls) / d (no. unexposed controls) Exposure odds ratio (cases vs. controls) = (a/b) / (c/d),should be representative of source population,note that c and d should be appropriate represent

8、ation of R1 and R0 as shown on previous slide,18,研究对象的选择 case： 对疾病的规定（统一诊断标准） 对病人其他特征的规定（限制） 病例类型（新发病例、现患病例及死亡病例） control： 充分考虑与病例的可比性 排除隐性病例、潜伏期病例 未患与研究因素或研究疾病相关的其它疾病,Clinical epidemiology,19,case control 特定人群中所有病人 该人群中的随机样本 某抽样人群中的所有病人 该抽样人群的子样本 该人群中几所医院病人 该几所医院的其他病例 个别医院诊断病人 同医院其他病例抽样或与 病人同社区居民抽样

9、 以上任何方法选择病人 配偶、同事 同胞、其他亲属,Clinical epidemiology,20,病例与对照的匹配（matching） 匹配的含义：应用限制选入的方法，使对照与病例 在某些特征或混杂因素上保持一致。 匹配的目的：控制混杂因素，增强可比性 提高研究效率 匹配的类型：category / individual matching 匹配的比例数：视病例选择的难易程度而定 常用11匹配 匹配因素的数量：一般35个为宜 避免“匹配过头,over matching”,Clinical epidemiology,21,匹配注意事项 慎重选择匹配因素 可疑病因不能作为匹配因素 匹配的因素不宜

10、过多 ，避免发生“匹配过度（overmatching）” ，增加工作的难度,Clinical epidemiology,22,混杂因素（confounding factor） 混杂因素是既与研究因素有关，又与研究结局有关的非研究因素，它的存在可影响研究因素与结局的真实联系，或夸大或缩小，从而使研究结果产生偏倚。 混杂因素 （age） 暴露因素 疾病 （oral contracptive） （myocardial infarction）,Clinical epidemiology,23,样本量的确定 主观因素：检验的显著性水平 对检验结果认可的把握度 客观因素：人群中暴露者的比例 估计暴露造成的

11、相对危险度,Clinical epidemiology,24,样本含量的估算方法 查表法 公式法： 近似公式：,Clinical epidemiology,25,. Analysis of data 基本整理表: E Case Control Total 成组资料 a b a+b c d c+d Total a+c b+d a+b+c+d=N Control 11配对资料 Case E+ E- Total E+ a (f11) b(f10) a+b E- c (f01) d(f00) c+d Total a+c b+d a+b+c+d=N,Clinical epidemiology,26,（一

12、）成组病例对照研究资料分析 1、均衡性比较（前提） 2、暴露率比较 病例组暴露率=a/(a+c) 对照组暴露率=b/(b+d) 若两组暴露率差异具有统计学显著性，则提示疾病与暴露有联系。(四格表X2检验) 3、估计联系强度 比值比（odds ratio, OR值） OR=ad/bc OR95%CI,Clinical epidemiology,27,（二）11配对病例对照研究资料分析 1、比较暴露比例 若b(f10)和c(f01)间的差异具有统计学显著性，则提示疾病与暴露有联系。 (配对X2检验) 2、估计联系强度 OR=b/c OR95%CI,Clinical epidemiology,28,

13、OR值的意义 在病例对照研究中，由于不能获得发病率资料，因此不能计算相对危险度，只能用OR值来估计RR值。 OR1，表示暴露与疾病呈正联系， 暴露为危险因素。 OR1，表示暴露与疾病呈负联系， 暴露为保护因素。 OR=1，表示暴露与疾病无联系,Clinical epidemiology,29,（三）分层分析stratification analysis 分层分析即根据研究对象是否具有混杂因素或程度轻重进行分层，其目的是有效控制混杂因素及其作用。 例如：吸烟、性格类型与冠心病的关系研究 冠心病CHD 性格类型 吸烟 character type smoking,Clinical epidemio

14、logy,30,吸烟在性格类型与冠心病关系中的混杂作用 冠心病 吸烟 不吸烟 合计 A型 B型 A型 B型 A型 B型 有 168 34 10 45 178 79 无 189 38 54 233 243 271 合计 357 72 64 278 429 350 OR=0.99 OR=0.96 OR=2.51 性格类型在吸烟与冠心病关系中的影响 冠心病 A型性格 B型性格 合计 吸烟 不吸 吸烟 不 吸 吸烟 不吸 有 168 10 34 45 202 55 无 189 54 38 233 227 287 合计 357 64 72 278 429 350 OR=4.8 OR=4.6 OR=4.6

15、,Clinical epidemiology,31,混杂效应与交互效应 confounding & reciprocation/interaction 1、概念 由于某些非研究因素（变量）的存在，改变了研究因素与疾病之间的真实联系，从而引起的偏倚，称为混杂或/和交互效应。 能够引起混杂效应的因素称为混杂因素。 能够引起交互效应的因素称为交互因素。,Clinical epidemiology,32,2、产生混杂的条件 可疑的混杂因素F与所研究的疾病D之间有联系，而且这种关系在研究因素E不存在的情况下，也能表现出来。 ORDF/E1 可疑的混杂因素F与研究因素E有联系，而且这种联系在非病例中也能表

16、现出来。 OREF/D1 上述二条件改变了研究因素E与研究疾病D联系的真实性。 cOR aOR,Clinical epidemiology,33,3、产生交互的条件 可疑的因素F与所研究的疾病D之间有联系，但这种联系可随研究因素E的有无或多少而发生变化。 ORDF/E1 ORDF/E0 可疑的因素F与研究因素E有联系，而且这种联系在非病例中也能表现出来。 OREF/D1 上述二条件改变了研究因素E与研究疾病D联系的真实性。 cOR aOR,Clinical epidemiology,34,混杂的控制 设计阶段：限制研究对象的某些特征 将对照与病例进行匹配 分析阶段：分层分析； 标化分析； 多因

17、素分析。,Clinical epidemiology,35,（四）分级分析ranking analysis 分级分析即根据研究对象暴露水平的不同而分级，分别计算各个暴露水平下的OR值，最后检验OR值变化与暴露水平间是否存在一定趋势，从而推断二者间是否有剂量反应关系。 例如：吸烟量与肺癌关系的研究 研究 吸烟量（支/日） 对象 0 15 610 1120 20 合计 肺癌 18 22 31 42 57 170 对照 44 48 35 24 19 170 OR值 1.12 2.16 4.28 7.33,Clinical epidemiology,36,. Advantage & Disadvant

18、age 【优点】 适用于少（罕）见病的研究 适用于有较长潜伏期疾病的研究 容易组织和实施，省力、省钱、省时 医德问题少，对病人无害，便于研究药物的毒副作用 可同时调查多种因素与一种疾病的关系， 尤其适用于病因未明疾病的病因探索,Clinical epidemiology,37,【缺点】 易产生各种偏倚，包括选择性偏倚、信息偏倚和混杂偏倚 不能确定人群中疾病的发病率，只能用OR值估计RR值 先果后因的研究，不能确证暴露与疾病的因果关系,Clinical epidemiology,38,临床流行病学,巢式病例对照研究（nested case control study） 指在一个明确确定的队列人群中实施的病例对照研究，是病例对照研究的一种特殊形式。 例如： 感染者 孕妇 支原体不良妊娠结局(/) 非感染者 以出现不良妊娠结局者为病例，无不良妊娠结局者为对照，按病例对照研究的分析方式进行资料处理，从而获得支原体感染与不良妊娠结局之间的关系。,39,病例交叉研究（c