2010基本医疗保险参保人员住院医疗服务利用分析.ppt

1、2010基本医疗保险参保人员住院医疗服务利用分析,中国医疗保险研究会 北京大学医学部 2011.10,1,2,汇报提纲,医疗服务过程中的物化与活化消耗,医疗服务项目,4,诊疗项目是医疗服务提供和医保管理及支付的基础,诊疗项目贯穿于医疗服务提供和费用补偿全过程 医疗机构提供医疗服务的基本单位 医用耗材发生和使用的基础 医疗机构进行医疗服务计价和收费的依据 基本医疗保险赖以确定费用补偿水平的基本标准和单位 控制诊疗项目的费用支出对于维护医疗保险基金平衡具有重要的意义,诊疗项目和医用耗材的界定和使用缺乏统一标准,各地诊疗项目和医用耗材命名和编码缺乏统一规范 同一名称的诊疗项目内涵存在差异 对项目除外

2、内容的规定不清晰 各地诊疗项目和医用耗材的计价单位和收费标准不统一 诊疗项目和医用耗材的使用缺乏统一规范 ,难以进行全国范围内的 医疗保险统筹管理 不易于比较各地医疗服务 利用情况 不利于分析各地医疗费用 构成 不便于医保机构的监管 难以实施医保异地结算 无标准化的医疗服务数据 规范 缺乏统一的结算基础 ,5,带来的主要问题,6,医疗服务利用研究的意义,可了解参保病人诊疗服务和医用耗材总体使用情况 可以分析特定疾病诊疗过程中的诊疗项目和医用耗材的使用 可为诊疗项目和医用耗材的定价及补偿提供参考 有助于制订合理的诊疗项目和医用耗材报销范围 有助于加强各地参保病人医疗服务的监测与管理，控制医疗费用

3、 有助于形成全国统一的诊疗项目和医用耗材规范，以便于全国范围内的医保信息共享,7,参保人员医疗服务利用研究目的,初步建立统一的全国基本医疗保险诊疗项目和医用耗材名称和代码规范 分析全国及各省诊疗项目和医用耗材的实际使用情况 了解各地区及各类医疗机构诊疗项目和医用耗材的费用及补偿情况 为国家基本医疗保险诊疗项目的管理及支付标准等相关政策制订提供实证基础，并提出相应的政策建议,要回答的主要问题和指标,8,问题,指标,利用了 哪些服务,利用率 项目构成,利用了 多少服务,使用频率 人均次数,服务价格和费用,人均费用 次均费用 （价格）,医保 补偿水平,实际补偿比 名义补偿比,9,研究路线,数据抽样,

4、10,抽样总体：各统筹地区医疗保险经办数据库 抽样方法：按出院时间等间距机械抽样 样本量：,数据来源,全国基本医疗保险参保住院患者药品、医疗器械和诊疗项目利用调查（2008-2010）,11,数据内容,1、住院患者信息 性别、年龄 参保类型 住院医疗机构名称、类型、 住院科室 入/出院诊断、住院天数 住院费用、支付方式 医保基金支付、个人自付、 个人自费,2、医疗服务利用明细 服务项目名称 服务项目分类（诊疗项目、医疗器械、药品） 服务数量、计量单位 单价、剂型、规格 项目费用 基金支付比例 及金额,12,按医院,按地区,样本规模,13,随着医保覆盖面增加，多数地区已超过90%，样本数据可较好

5、代表全国住院患者情况,14,诊疗项目使用 和费用水平概况 医用耗材使用和费用水平概况,地区分布 性别年龄分布 参保类型分布 住院机构分布 住院时间、费 用及补偿 疾病构成,高价诊疗项目 高价医用耗材,2009年调查主要分析结果,调查样本 基本情况,医疗服务 利用分析,高价项目 利用分析,恶性肿瘤 白内障 诊疗项目及医用耗材使用、费用及补偿,重要病种 分析,2009年全国参保住院患者概况,全国参保住院患者总人数约为2761.99万人 全国参保住院患者住院费用总额约为2118.33亿元，次均住院费用7670元，比2008年增长13.6% 住院费用中：药品费用约占一半；诊疗项目费用占39.3%医用耗

6、材费用占11.7%,15,住院患者概貌,男性略多于女性,110:100 60+老年人比重50% 省会城市和地级市住院人次共占77.15% 三级医院患者占44.32%，二级医院占41.28% 职工医保占81.20% 次均住院天数约为16天 次均住院费用约7670元，较2008年增长13.72%,16,男，52.4%,女，47.6%,住院疾病中：循环系统疾病、肿瘤、消化系统疾病、呼吸系统疾病等4大类疾病所占比重60%,17,医用耗材费用比重较高的疾病：循环系统疾病、肌肉骨骼系统疾病、外伤、眼和附器疾病、先天性畸形,18,诊疗项目和医用耗材总体情况,各类诊疗项目和医用耗材分析,各类诊疗项目利用率,各

7、类医用耗材利用率,各类诊疗项目和医用耗材使用频次和费用构成,诊疗项目,医用耗材,各类诊疗项目和医用耗材人均使用次数,诊疗项目,医用耗材,使用频次和费用最高的前20位诊疗项目和耗材,所有诊疗项目,所有医用耗材,按频数计和按费用计最高的前20位项目的累计频次和费用比例比较,诊疗项目,医用耗材,诊疗项目分类分析：综合医疗类使用频次和费用最高的前20位项目,使用次数前20位,使用费用前20位,诊疗项目分类分析：医技诊疗类使用频次和费用最高的前20位项目,使用次数前20位,使用费用前20位,诊疗项目分类分析：临床诊疗类使用频次和费用最高的前20位项目,使用次数前20位,使用费用前20位,诊疗项目分类分析

8、：中医及民族医类使用频次和费用最高的前20位项目,使用次数前20位,使用费用前20位,医用耗材分类分析：医疗设备类使用频次和费用最高的前20位项目,使用次数前20位,使用费用前20位,医用耗材分类分析：医用材料类使用频次和费用最高的前20位项目,使用次数前20位,使用费用前20位,医用耗材分类分析：医用器具类使用频次和费用最高的前20位项目,使用次数前20位,使用费用前20位,高价诊疗项目和医用耗材使用分析,诊疗项目 共有655项高价诊疗项目，共使用19.8万次，占使用次数0.51%，而费用则占11.29% 从种类数看，手术治疗类高价诊疗项目最多（426种），其次是临床各系统诊疗（86种），再

9、次经血管介入和放射治疗 总使用频率12582.52/万，超过1000/万的有手术治疗、临床各系统诊疗、医学影像等3类 东部中部西部 省会城市地市级县级 三级二级一级社区 职工与城镇居民相近,医用耗材 共有163种高价医用耗材，共使用约8万次，占使用次数1.83%，而费用则占64.48% 从种类数看，医用材料类最多（91种），其次是医疗设备类（41种）和医用器具（30种） 总使用频率5069.52万，最高3类是介入器材；植入材料和人工器官；光学器具、仪器及内窥镜 东部中部西部 省会城市地市级县级 三级二级一级社区 居民(0.67/人)职工(0.45/人),32,高价项目：次均费用在200元以上的

10、诊疗项目和医用耗材,高价项目使用次数和费用占总体的比例,高价诊疗项目,高价医用耗材,高价诊疗项目 高价医用耗材,34,35,不同类别高价医用项目和耗材的使用情况及费用医技诊疗类项目,医技诊疗类下共有97种高值耗材，高值耗材最多的是放射治疗类，共有26种，其次是核医学,有21种，医学影像类，为20种 使用频率排在前5位的分别是磁共振平扫、X线计算机体层(CT)增强扫描、X线计算机体层(CT)成像、冰冻切片检查与诊断、B型钠尿肽（BNP）测定。前3个为医学影像类，这些使用频率较高的高值耗材次均费用相对较低，其次均费用（价格）多未超过500元 次均费用（价格）排在前5位的分别为伽马刀治疗、X刀治疗、

11、组织间插置放疗、适型调强放射治疗(IMRT)、正电子发射计算机断层X线计算机体层综合显像(PET/CT)，多属于放射治疗类，其次均费用在3000元以上，次均费用排序靠前的使用频率多数不高 直线加速器放疗(特殊照射)、直线加速器放疗(固定照射)、直线加速器适型治疗等医技项目尽管其单价较高，但使用频率也均不低,按次均费用排序,按使用频率排序前20位的医技诊疗类高价项目的使用频率和次均费用,按次均费用排序前20位的医技诊疗类高价项目的使用频率和次均费用,医技诊疗放射治疗子类高价项目 的使用频率和次均费用,医技诊疗医学影像子类高价项目 的使用频率和次均费用,38,不同类别高价医用项目和耗材的使用情况及

12、费用医用材料类耗材,医用材料类下共有91种高值耗材，高值耗材最多的是植入材料和人工器官类，共有33种，其次是介入器材类，共有30种 使用频率排在前5位的分别是中心静脉导管、动脉鞘、PTCA导丝、造影导管、眼人工晶体。前4个为介入器材，这些使用频率较高的高值耗材次均费用相对较低，除人工晶体外，次均费用（价格）多未超过500元 次均费用（价格）排在前5位的均属于植入材料和人工器官，分别为植入式心脏起搏器、人工心脏、人工关节、血管支架、动脉支架，其次均费用在1万元以上，部分次均费用排序靠前的使用频率也不低 球囊导管、骨螺钉、各类支架、人工关节、植入式心脏起搏器等医用材料尽管其单价较高，但使用频率也均

13、不低,按使用频率排序前20位的医用材料类高值耗材的使用频率和次均费用,按次均费用排序前20位的医用材料类高值耗材的使用频率和次均费用,医用材料植入材料和人工器官子类高值耗材的使用频率和次均费用,医用材料医学影像子类高价项目 的使用频率和次均费用,疾病临床路径分析,重点分析临床路径的合理性及遵循情况 （1）关键诊疗项目和药品的使用流程 （2）关键诊疗项目和药品的使用时机 （3）关键诊疗项目和药品的使用量 （4）该疾病现行临床路径存在的问题及改善 以急性单纯性阑尾炎住院手术为例分析 分析路径以卫生部急性单纯性阑尾炎临床路径 （2009版）为准。,路径适用对象与进入路径标准,适用对象： 第一诊断为急

14、性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）的住院患者 进入路径标准： 1）第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码； 2）有手术适应症，无手术禁忌症； 3）如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。 出院标准： 1）患者一般情况良好，恢复正常饮食； 2）体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常； 3）切口愈合良好（可在门诊拆线）。,路径关键点,标准住院日和手术日期： 标准住院日为7天。手术日为住院当天；术后23天切口换药；术后住院恢复7天。 术前准备（

15、术前评估）1 天，所必须的检查项目： 1）血常规、尿常规； 2）凝血功能、肝肾功能； 3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4）心电图； 5）其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。 预防性抗菌药物选择与使用时机 1）按抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285号)选择用药 2）预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时； 3）如手术时间超过4小时，加用1次； 4）无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。,主要分析内容,（1）平均住院日； （2）手术时间； （3）术前准备检查项目使用情况； （4）抗

16、菌药物使用时机。,急性单纯性阑尾炎住院基本情况,因急性单纯性阑尾炎（K35.1/K35.9）住院的病人有1135例，占总病例数的0.72%；其中行阑尾切除术者867例，占住院阑尾炎病人总数的76.4% 急性单纯性阑尾炎患者累计住院总费用约为517.82万元，约占所有样本病例累计住院费用13.13亿元的0.39%，略低于急性单纯性阑尾炎病例占总病例数0.72%的比例,不同级别医院阑尾炎住院患者手术比例,住院患者概况,平均年龄：40.1岁，远低于所有住院病人的平均年龄（59.0岁）；手术患者平均年龄38.7岁，低于非手术患者的44.4岁 性别分布：男性和女性患者所占比例均约为50% 住院机构流向：

17、三级医院最高，占47.2%，其次是二级医院，约占43.3%，一级及以下不到10% 医疗保障：职工医保占62.6%，城镇居民医保占37.4%,住院天数,平均住院天数 平均8.2天 东部城镇居民,住院天数分布 约80%30天者约1% 职工医保住院天数在30天以上的比例（0.8%）略低于城镇居民医保（1.2%）,住院总费用及医保补偿,95.7%在1万元以下2万元以上仅约占0.18%,临床路径遵循情况分析（1）标准住院日：7天,手术病例平均住院天数为8.2天，7天的标准住院日 各类地区的平均住院日均高于7天，但中部最高,东部住院日在标准住院日范围内的比例高于中部和西部 三级和二级医院在标准住院日内的比

18、例远高于一级医院,不同地区手术病例的平均住院天数,临床路径遵循情况分析（2）手术时间：应在入院当天急诊手术,约2/3在住院前2天手术 约38%在入院第一天前手术 约28.5%在第二天手术 东部地区在入院当天手术的比例远高于中部和西部地区 地市级和县级统筹地区在入院当天手术比例高于省会城市 三级和二级医院在入院当天手术的比例相差不大，但均高于一级医院 职工医保患者在入院当天及第二天手术的比例均要高于城镇居民医保患者,临床路径遵循情况分析（3）检查项目使用情况血、尿常规,76.3%患者使用了血液一般检查类项目；51.63%使用了尿液一般检查类项目 血液一般检查类使用率最高的是血细胞分析；73.66

19、%调查病例至少用过一次血常规检查，如按人次计，则高达104.93% 尿液一般检查类使用最多的尿液分析(仪器法，8-11项)、尿沉渣定量、尿常规检查 (手工)、尿沉渣镜检等,临床路径遵循情况分析（3）检查项目使用情况凝血功能和肝肾功能,凝血功能 71.98%病例至少使用了一种凝血功能检查项目，人均2.4次 使用率前4位明细项目均40% 其它各项目的使用率多未达到5%,肝肾功能 67.75%使用了肝病的实验室诊断 62.29%使用了肾脏疾病实验诊断 肝病和肾病实验室诊断类使用率最高的前5种项目均40%,临床路径遵循情况分析（3）检查项目使用情况感染性疾病筛查,感染性疾病筛查类项目归属于临床免疫学检

20、查下的感染免疫学检测亚类，包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等各类病毒的免疫学检测。 60%的手术病人至少使用了一种本亚类的检测项目，人均使用达到了3.82次。 使用率最高的前10位项目主要是用于检测乙肝、丙肝、甲肝、艾滋病、梅毒等，其它项目上使用率均未10%,临床路径遵循情况分析（3）检查项目使用情况心电图、X线影像、超声,心电图 76.74%病人至少使用了一种心电生理和心功能检查项目，人均使用2.12次 使用最多的是常规心电图检查项目，55.24%住院患者使用,X线影像和超声 32.86%的患者使用了X光片 24.49%的患者使用了彩超 仅有13.66%使用一般B超检查,临床路径遵循情况分析（4

21、）抗菌药物使用分析使用最多的抗菌素类别和药品,99.77%患者在手术中使用了全身抗感染类药(J01)，人均使用约9.6次 使用率最高的其他-内酰胺类抗菌药和其它抗菌药，其按人使用率超过了80% 具体药品，按人使用率排在前三位的均为其它抗菌素亚类下的咪唑衍生物，包括甲硝唑、奥硝唑和替硝唑，前两种有1/3患者使用过；其它使用较多的有二代、三代和四代头孢菌素,临床路径遵循情况分析（4）抗菌药物使用分析使用种数和使用时间,使用全身抗感染药种数 住院过程中，34.22%使用了2种抗菌素，32.14%使用了3种，17.34%使用了4种，最多者使用了9种 提示存在一定程度的联用（缺乏使用日期，未能深入分析）

22、,使用时间和联用 规定：无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物 部分病例住院中保持2种或2种以上的抗菌素联用，不符合临床路径中关于抗菌药物使用的规定,2009年参保白内障患者眼人工晶体使用及市场需求分析,医用耗材分析示例,57,白内障病例概况,2009年参保白内障住院患者共约32.2万例 累计住院费用约20亿元，次均约6200元 医保基金支付约11.6亿元，约占58.2% 住院和费用主要发生在大中城市的高等级医院,58,东部地区、省会城市、地级市、三级医院白内障次均住院费用较高,59,白内障治疗费用构成,以技术劳务和器械费用为主，二者累计80% 医疗器械费用主要是眼人工晶体及相

23、关手术材料，其中人工晶体费用约占住院总费用的30%,60,眼人工晶体的使用量,年使用量41.6万片，人均使用1.29片 使用量主要在东部、大中城市及二、三级医院,61,眼人工晶体的平均价格,眼人工晶体平均价格1415.2元 西部、地级市和三级医院相对较高,62,眼人工晶体价格分布,总体上以低价格晶体为主 5000元晶体仅占约2%,3000元的晶体均在二、三级医院使用 一级医院3/4的晶体1000元，500元的约占40%,63,人工晶体医保政策规定支付情况,职工医保支付比例城镇居民医保 高值人工晶体，医保政策规定支付比例未必低,64,由本次调查推算全国情况,65,人工晶体2011年市场需求预测,

24、根据推算的2008年和2009年全国人工晶体使用情况，假定需求增长不变，则2011年人工晶体市场需求预测为： 晶体需求量年增长约为8%9% 2011年市场需求量约为155165 万片 2011年市场份额约为2124亿元,66,小结与讨论,1、参保者住院费用仍呈现以药品、材料等物耗费用为主的格局 药品费用仍占住院总费用中的一半以上 与医疗技术服务相关的诊疗目录外医用耗材占住院总费用的1/10以上 非物耗的医疗技术服务（诊疗项目）费用仅占住院总费用的38.14% 尽管不同疾病的费用结构存在较大的差异，部分疾病技术服务相关医用耗材占较大比重，但医疗技术服务费用比例仍然不高,67,2、不同种类的诊疗服

25、务和医用耗材的使用量和费用间存在不平衡 大部分使用量较大的项目或耗材，其使用费用占医疗服务总费用的比例很小 少部分项目或耗材使用量虽然不大，但其使用费用占医疗服务总费用的比例却很高 在医用耗材使用中表现得更为明显，使用量前20种耗材，占使用量比例87%，但费用仅占耗材总费用21% 这类项目或耗材应成为医保费用管理的重点，必要时实行使用申报制度,3、高价诊疗项目和医用耗材的使用“量小费高”，是参保人员医疗服务管理的重点 高价诊疗项目和耗材的使用量均不高，但其费用占总费用的比例却很高 200元以上的高价项目和高价耗材，仅占使用总次数的0.51%和1.63%，但其占总费用比例却达11.29%和64.48% 高价项目和耗材的不合理使用或滥用，必将对医疗服务管理和医保基金的安全运行产生不利影响，同时也会增加参保人员个人的医疗费用负担 高价项目和耗材使用的合理性要重点加强监管，对该使用的病人，不能