冠心病心绞痛课件

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary Heart Disease,1,学习交流PPT,定义 冠脉粥样斑块形成或痉挛致心肌缺血,缺氧,这样的心脏病即为冠心病. 影响因素：危险因素、地区差异、经济水平等,2,学习交流PPT, 分型 ( Classification ) 隐匿型（latent）冠心病无症状,心电图可有异常,表现为ST段压低,T波:低平,倒置 心绞痛型 (angina )发作性胸骨后痛,为心肌一过性缺血引起 心肌梗死型 (myocardiac infarction )冠脉闭塞心肌急性缺血坏死 缺血性心肌病型 (heart failure )表现为心脏扩大,心衰和arrhythmi

2、a,为长期心肌缺血,心肌纤维化起引.临床与扩张型心肌病相似. 猝死型 ( sudden death )心肌缺血致心电紊乱,引起严重arrhythmia(ventricular ),发生心脏骤停而猝然死亡.,3,学习交流PPT,心绞痛（Angina Pectoric，AP） 冠脉供血不足所致心肌暂时性缺血、缺氧，以阵发性胸痛为临床特征的综合征。 病因：冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和/或血管痉挛 少数： 主动脉瓣狭窄或关闭不全( Aortic stenosis AS, insufficiency AI ) 肥厚型心肌病 (Hypertrophic cardiomyopathy ) 先天性冠脉畸形 (

3、Congenital coronary anomaly ) 梅毒性主动脉炎(syphilitic aortic insufficiency ),4,学习交流PPT,发 病 机 制 与 病 理 生 理 (Pathologic mechanism and pathophysiology) 心肌暂时性缺血缺氧：血氧供需矛盾心肌代谢的改变 狭窄或痉挛，一支或多支血管病变； 侧枝循环的建立，冠脉储备能力的改变 冠脉小动脉病变（X综合征：胸痛，心电图异常，造影无改变） 交感神经激活：心率加快，耗氧增加 血红蛋白和氧的离解异常 诱因：高血压、运动、情绪因素、吸烟、寒冷、饱餐等,5,学习交流PPT,临床表现：

4、胸痛为主要临床表现( Chest pain ) 特点(Characteristics of angina ) 1. 部位(region)：胸骨上段或中段后、心尖区、其他部位 2. 性质(character):压迫,压榨感,不为针刺样. 3. 持续时间(duration ); 3至5分钟 4. 诱因(inducing factors);劳动或情绪激动 5. 缓解方式(relieved by rest or nitroglycerin ):停止原诱发活动即缓解.含服硝酸甘油 体征：多缺如(rare )心率快,血压高,焦虑,出汗,有时出现第三或第四奔马律,6,学习交流PPT,心绞痛的分型 劳累性心绞

5、痛( Effort angina )心肌需氧增加为主 稳定型（stable angina pectoris） 初发型（recent onset AP） 恶化型（accelerated AP） 自发性心绞痛：心肌储备能力及供氧能力明显下降为主 (Spontaneous angina ) 变异型（prizemans AP） 卧位型（angina decubitus） 梗死后（postinfarction AP） 急性冠脉功能不全（acute coronary insufficiency） 混合性( Mixed angina ) 不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris，U

6、AP ）：除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容,7,学习交流PPT,实验室与其他检查(Laboratory test ) 一.心电图(Electrocardiogram ECK ) 静息ECK：典型发作心肌缺血，ST段压低，T波倒置 心电图负荷试验(exercise test )平板、踏车 动态心电图（Holter） 二. 反射性核素检查（SPECT）及药物负荷SPECT 三 . X线检查、冠脉造影 四. 血管内超声、超音速CT,8,学习交流PPT,诊 断 ( Diagnosis) 病史、典型临床症状 实验室检查：心肌缺血、血管病变（直接或间接依据） 危险因素 鉴别诊断：Differe

7、ntial diagnosis 排除其他原因所致心绞痛 胸痛的鉴别,9,学习交流PPT,防 治 (Prevention and therapy ) 一般治疗：休息，危险因素控制，防止诱因 药物治疗：三大类一线药物(first line drugs) 一、硝酸酯类(Nitrates )： NO作用、扩冠、减少静脉回流，降低心肌负荷，减少心肌耗氧 硝酸甘油( Nitroglycerin ) 0.5mg，含服，发作时服用 二硝酸异山梨醇酯 (Isosorbide dinitrate) 10mg，Tid 控释片：易顺脉片；异舒吉（静滴）喷雾剂 单硝酸异山梨醇酯 （鲁南欣康）20mg，Bid,10,学习

8、交流PPT,二 . -阻滞剂 (B-Blockers) 减少心肌耗氧，减慢心率，降压 阿替洛尔（Atenolol）（氨酰心安）25mg Bid 美托洛尔（Metoprolol）（倍他洛克）25mg Bid 比索洛尔（Bisoprolol）（博苏）5mg qd （长效） 禁忌症(Contraindication)：低血压、哮喘、高度AVB 注意事项 (Notes)：小剂量开始；停药时逐步减量,11,学习交流PPT,三 . 钙拮抗剂（Calcium antagonist，CA） 抑制心肌收缩、减低氧耗、扩冠、扩充外周动脉、降压 二氢吡啶类 硝苯吡啶（Nifedipine） 10mg Tid 长效

9、络合喜 （Amlodipine，氨氯地平） 5mg Qd 硝苯地平控释片（拜新同）30mg Qd 非二氢吡啶类 维拉帕米（ Verapamil，异搏定）40mg Tid 地尔硫唑（Diltiazem ）30mg Tid 减慢心率 以冠脉痉挛为主的心绞痛（变异型），CA为首选药,12,学习交流PPT,四 . 其他药物 万爽力（Vasorel；即曲美他嗪，Trimetazidine） 改善心肌代谢，扩冠 20mg Tid 中药：丹参制品（复方丹参滴丸等） 五 . 有创治疗(Invasive treatment ) 冠脉搭桥术（CABG） 球囊扩张术（PTCA） 支架术等 (Stent implan

10、ted ),13,学习交流PPT,UA 的 临 床 分 型1.初发劳力型:1个月内的新发心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛史,但近半年内 未发作心绞痛 )2 .恶化劳力型:发作频度,时间与程度均增加,但诱发阈值降低,硝酸甘油止痛作用也降低 (三增二降 ),病程在2个月以内3.静息性心绞痛:休息时或轻微活动即诱发.4.梗死后心绞痛:AMI后24小时至一个月发生的心绞痛.5.变异型心绞痛:休息或一般活动时发生者,发作时ECG的ST段暂时性抬高.,14,学习交流PPT,U A 的 发 病 机 制 一.病理基础 : 冠状动脉粥样斑块极其不稳定，表现为斑块脂质核心饱满，大量炎性细胞浸润，释放蛋白分解酶溶解胶原

11、，促使纤维帽外壳变薄班块破裂,血管收缩,血小板粘附,形成血栓部分或完全堵塞管腔引起心肌缺血或坏死； 二. 85%或更多的ST段抬高的MI存在完全闭塞罪犯血管的血栓, 主要成分为纤维蛋白,含多量红细胞,故称红色血栓;三. UA与无ST抬高的MI的血栓主要成分为血小板故称白色血栓,堵塞血管不完全.心肌严重缺血或发生微小心肌损害或梗死,所以心肌损伤标志物亦可能测出,15,学习交流PPT,斑块破裂血栓形成,16,学习交流PPT,不稳定型心绞痛临床危险度分层,17,学习交流PPT,防 治 (Prevention and therapy ) 一般治疗：休息， 监护，危险因素控制 药物治疗：三大类一线药物+抗栓治疗 介入治疗 外科手术,18,学习交流PPT,抗栓治疗 抗血小板药 ( Antiplatelet agents ) 阿斯匹林:通过抑制血小板内的环氧化酶，使血栓素合成减 少,50300mg/日 氯比格雷