周边血管疾病之重症.ppt

1、2020/8/2,周邊血管疾病之重症,心臟血管外科 詹志洋,2020/8/2,周邊血管疾病之重症,除了動脈瘤之外 周邊血管的重症都是因為動脈或靜脈阻塞所造成 以及阻塞之後引起的併發症.,2020/8/2,威脅性肢體缺血症 (Threatened limb ischemia).,這是一般性的名詞, 很多病因會造成嚴重的肢體缺血. 由於許多是老年病患, 死亡率估計高達10-20%.,2020/8/2,病因,(1)大多數是內在原因引起. 包括動脈栓塞症 (arterial thromboembolism), 粥狀硬化動脈阻塞病, 周邊動脈瘤血栓. (2)另一類是外在原因引起, 指的是外傷或外部腫瘤壓

2、迫造成. 還有放置動脈內導管的病人 (如IABP) 也常見遠端肢體缺血 (3)非常少數的情形是靜脈阻塞嚴重腫脹後影響了動脈血流, 下肢變得又發炎, 又發藍, 又腫脹, 有一個特別名稱發炎藍腫 (phlegmasia cerulea dolens). (4)另外有些病人因為嚴重疾病引起低血流狀態, 縱使沒有血管阻塞也會出現肢體缺血症. 這類病人常見兩側肢體同時發生缺血症.,2020/8/2,臨床表徵,一般分為幾種表現 (1) 慢性休息性疼痛 (chronic rest pain) 的病史. 表示長期相當程度的缺血. 通常也暗示有兩處以上的動脈阻塞. 病人經常因為症狀急速加重而到急診. (2) 難

3、癒性皮膚潰瘍 (nonhealing skin ulcers) 或壞死 (gangrene). (3) 急性肢體缺血症 (acute limb ischemia),2020/8/2,慢性肢體缺血症的臨床分類,2020/8/2,急性肢體缺血症,原因 經常是急性動脈血栓引起, 在加護病房則常見於使用IABP或ECMO的病人下肢發生. 在接受周邊動脈繞道手術之後的病人則可能表示移植血管栓塞 (graft thrombosis). 如果是塞塊 (emboli) 則很可能來自心臟 (80-90%). 突然發生疼痛, 蒼白, 麻, 痺, 無脈搏五大病徵 (5Ps: pain, pallor, parest

4、hesia, paralysis, pulselessness). 其中麻與痺是評估肢體可存活性的重要徵兆. 缺血的肌肉會因為腫脹而變硬, 所以肌肉柔軟度也是評估缺血程度的重要依據.,2020/8/2,急性肢體缺血症之臨床分類,2020/8/2,急性肢體缺血症,一般認為急性阻塞發生4-6小時後就可能出現肌肉壞死, 如果超過8-12小時則復原的機會大大降低. 沒有所謂安全時限, 愈快處理愈好.,2020/8/2,安排檢查,根據病人情況, 速戰速決 如果病因與病灶明顯可知就不需要安排太多檢查了 例如放置IABP的下肢沒有脈搏, 肌肉變硬, 應該馬上處理. 非侵襲性血管檢查 (noninvasive

5、 vascular testing). 主要是杜普勒 (Doppler), 脈搏量紀錄 (pulse volume recording) 與節段血壓測量 (segmental pressure). 動脈血管攝影 在不確定病灶的情形下尤其需要 其他要考慮的檢查 包括心電圖，心臟超音波，腹部主動脈超音波。,2020/8/2,處置,可分為兩部分, 保護缺血的組織與恢復血流. 適當的治療之下仍有10-20%的死亡率, 存活者之中仍有10-20%肢體保不住. 因此速戰速決是首要原則.,2020/8/2,保護措施,Systemic heparinization. 立即給予中度劑量 (5,00010,000

6、 units IV, then 5,00010,000 units/hour) 預防血栓擴大. 可在其他檢查之前就給予. Mannitol. 可減輕細胞水腫. 並且保護腎臟 (150 ml q8h). 矯正 hyperkalemia, lactic acdosis. 不要用烤燈局部加熱 這是常見的錯誤. 肢體比較冰冷是因為缺血, 局部加溫會增加代謝需求, 增加生理性動靜脈廔管, 造成更嚴重的缺血症.,2020/8/2,恢復血流 (Revascularization).,術前準備 如果在加護病房進行, 確認氣道, 呼吸器, 穩定循環功能 (ABC) 是基本要求, 給藥途徑要先準備好 (CVP,

7、peripheral line) 以免在舖單之後慌亂. 尋求幫手, 備血, 止痛麻醉. 手術處理 很多步驟都可在加護病房進行. 例如thromboembolectomy, 更換IABP. 術後照顧 (1) 檢查肢體脈搏, 溫度, 血壓. (2) 檢查神經肌肉功能.(3) Heparin 繼續使用, 一般認為低劑量不會增加術後出血 (500-1,000 U/hr, continuous infusion). 穩定之後再換成warfarin. (2) 如果有做血管繞道手術可加上10%dextran 40 for 24 hours (100 ml IV then 20 ml/hr for one 5

8、00 ml bottle).,2020/8/2,恢復血流之後的併發症,有兩種特殊的症候群值得注意. (1) 代謝性併發症 (metabolic complication) (2) 隔間症候群 (compartment syndrome),2020/8/2,代謝性併發症,是嚴重的併發症 一般認為是ishemia-reperfusion引起. 肌肉缺血後細胞破壞, 鉀離子, 乳酸, 肌蛋白, 自由基, 血小板沉積物等代謝物質堆積. 在血流恢復後大量流回體循環. 主要表現是高鉀血症, 酸中毒, 肌球蛋白血症與肌球蛋白尿症 因為肌蛋白會阻塞腎臟而影響腎功能, 所以有人稱之為myonephropathi

9、c-metabolic syndrome (Surgery 85;461,1978). 另外血小板沉積物流散到肺部也會影響肺功能. Potassium, lactic acid, myoglobin, cellular enzymes (CPK, LDH, GOT) 會升高 治療方式是支持性治療.,2020/8/2,隔間症候群 (compartment syndrome),是肌肉過度腫脹引起. 壓力過高會影響血液循環導致肌肉與神經壞死 通常發生在小腿, 與恢復血流之前的缺血時間太長有關. 前隔間最容易發生. 早期病徵是腳部疼痛, 第一與第二腳趾之間麻痺感 (deep peroneal nerv

10、e), 腳趾無法背彎 (toe dorsiflexion). 但是在加護病房中病人經常麻醉未醒, 因此要經常測量肌肉的柔軟度, 腳部脈搏強度來判斷. 臨床判斷很重要 雖然有人強調測量隔間壓力 (compartment pressure) 做客觀評估, 大於45 mm Hg需要處理 (J Bone Joint Surg Am 62:286,1980). 一般認為臨床判斷比較重要. 處置是肌筋膜切開術 (fasciotomy),2020/8/2,靜脈栓塞症 (Venous thromboembolism),在周邊靜脈主要是深部靜脈血栓症 (deep vein thrombosis) 診斷與治療近年

11、來有長足的進步, 換句話說就是很多問題仍舊不知道答案.,2020/8/2,下肢深部靜脈血栓症的臨床表現,急性下肢腫脹 症狀可能是疼痛, 腫脹, 壓痛. 通常比較近軀幹, 例如大腿, 與動脈阻塞的缺血性腳痛不同 肺部栓塞症 深部靜脈血栓的急性嚴重併發症是肺部栓塞症 (pulmonary embolism), 如果不治療, 25%會發生肺部栓塞症. 有接受治療可降到5%. 血栓後症候群 長期來看, 大部分的深部靜脈血栓症縱使不治療也會恢復通道 (recanalization) 但是並非恢復正常, 而是造成長期下肢腫脹的後遺症, 稱為血栓後症候群 (post-thrombotic syndrome)

12、. 使用抗凝血劑治療降到65%, 用血栓溶解治療可能降到30% (Acta Med Scand 211:65,1982).,2020/8/2,預防,根據Virchows 三大病因可將預防歸類為 (1) 預防血液滯留 (2) 預防過度凝固性 (3) 預防靜脈傷害,2020/8/2,預防滯留 (stasis),小腿肚的比目魚肌靜脈叢 (soleus venous plexus) 因為沒有瓣膜, 正常是向前引流到脛靜脈, 所以平躺時血液最容易滯留在小腿而引起血栓 抬高下肢 (Trendelenburg position). 下肢運動 最簡單而有效的方法. 病人清醒後就應該馬上進行. 可建議腳踏板運動

13、 (plantar flexion on a footboard), 每小時進行五分鐘. 彈性長統襪或長統包紮 (elastic compression stocking) 雖然可增加脛靜脈的回流速度, 但是無法有效排空小腿靜脈血滯留, 不一定有效.,2020/8/2,預防過度凝固性 (hypercoagulability),雖然真正診斷為血液凝固性疾病的情形不多. 有些病人仍屬於高危險群. (1) 過去發生過靜脈栓塞症 (2) 下肢外傷 (3) 骨盆手術 (4) 長期臥床 (5) 急性心肌梗塞 (6) 慢性心臟衰竭 (7) 惡性腫瘤 (8) 口服避孕藥 (降低antithrombin III

14、 ). 雖然最理想的藥物或劑量還沒有定論, 一般認為使用抗凝血劑可有效預防靜脈栓塞症.,2020/8/2,診斷,臨床表現差異很大 許多病人有嚴重的深部靜脈血栓卻沒有症狀. 病史與理學檢查可信度也很低. 據估計偽陰性率約50%, 偽陽性率也很高. 因此認為客觀的實驗室檢查比較可信. 非侵襲性血管檢查為主 靜脈壓力圖 (venous plethysmography) 對一般病人篩檢比較適合. 對於在加護病房的急性病人, 靜脈超音波是最好的選擇. 一般建議只要非侵襲性檢查呈陽性, 就可以開始治療. 不需要靜脈攝影 (venography) 證明. 靜脈攝影保留在病人症狀明顯而非侵襲性檢查無法確定的情

15、況下.,2020/8/2,治療,理想的治療目標是避免栓塞症, 與清除靜脈血栓以達到恢復通暢並且維持靜脈瓣膜功能. 抗凝血劑是基本要求. 理論上只避免栓塞症.,2020/8/2,治療,Heparin. 連續性給藥比較安全, 有效 (JAMA 236:1365,1976). 並且至少要達到aPTT比值1.5以上 (N Engl J Med 315:1109,1986). 一般建議劑量是5,000-10,000 units IV bolus, 然後1,000-1,500 units/hr continuous IV infusion. 上限未知, 可能越高劑量越好,2020/8/2,治療,Warfarin (coumadin). 口服5天後才達到穩定藥效, 因此要與heparin重疊治療5天後再停止heparin. 必須注意一定要先使用heparin, 如果一開始就只用口服藥沒辦法有效避免栓塞症, 因為剛開始服用warfarin時會降低protein C, 反而有促成血栓的潛在危險 (N Engl J Med 327:1485,1992). 用藥強度建議達到PT比值1.3-1.5 (INR of 2.0-3.0). 與heparin相反的是用藥上限已經確立, PT比值超過2.0會