第七课：肝胆管结石病.ppt

1、肝胆管结石病、黄山水医院外科雍延红、肝胆管结石是左/右肝胆管及其分支发生的结石，经常合并肝外胆管结石、肝内胆管狭窄、肝纤维化变化。流行病学统计，文献中有关肝胆管结石的记录始于16世纪和17世纪。1890年，Courvoisier收集并分析了50例患者的资料，这是当时患者人数最多的报道。1930年，Digby在香港首次记述肝胆管结石的临床综合征。肝胆管结石多见于亚洲，包括中国、日本、朝鲜、菲律宾、泰国、马来西亚、印度尼西亚等，各地区有发病率差异，中国大陆牙齿病发病率最高。流行病学统计，60年代大陆原发性肝内胆管结石占全部胆道结石的44。1983-1985年全国146家医院经手术证实的胆道结石11

2、342例中，肝内胆管结石1818例，胆道结石16.1例。在西方国家，牙齿病的发生率较低，仅占胆道结石的3-6。安徽省医学大学原发性肝内胆管结石历年病例数(1989年加床20张，胆结石发病率明显增加)、肝内胆管结石分类(林爽)、原发性肝胆管结石：结石不存在肝内胆管、肝外胆管结石，患者没有科举胆道手术师。继发性肝胆管结石患者总是有胆囊切除历史，当时造影证明肝胆管没有异常，后来在肝胆管发现结石。肝内胆管结石的分类(结石性质)、色素性混合石胆固醇结石、肝内胆管结石的分类(外科治疗)、胆总管结石的继发：胆总管内堆积大量结石，引起胆管系统的封闭和扩张。由于感染和胆汁滞留，大量结石在胆管内形成，到肝内胆管，

3、可以充满胆总管系统。但是，经胆管切开后胆道压力降低，扩张的胆管收缩，导致肝内胆管分支的小结石不容易清除，术后胆管和肝胆管残余结石发生的情况较多。(威廉莎士比亚，哈姆雷特，肝胆管，肝胆管，肝胆管，肝胆管，肝胆管，肝胆管)产道型肝胆管结石：结石分布在一侧或两侧的肝胆管内。结石的数量不多，可以合并胆结石，但有时胆囊和胆管内都不含结石。这种缺席很多在肝胆管第二季度的交汇处。肝内胆管结石的分类(外科治疗)，区域型肝胆管结石：结石在肝内经常是分段型分布，最常见的部位为左外叶、右后叶和左半肝。有时缺席可以限于某种简单的胆管。牙齿节段性分布是肝胆管结石的基本特征之一，多发生在某个肝管梗塞部位以上，在其间组织表

4、面，可以明显地背向结石分布范围。牙齿类型的结石总是伴有胆总管结石，有肝胆管狭窄。结石分布：左侧右侧生得好，头发好的部位是肝左外叶相，底部肝管汇合的地方，牙齿部位胆管有点膨胀，结石总是留在那里，远端肝内胆管分支堆积着更多的结石。左侧肝管横部，有时结石接近左侧肝管开口，左侧肝管开口部分突出，形成活塞形闭合。右肝胆管结石经常发生在右后叶胆管内，右主干管一般较短，方向比较垂直，所以结石留得不好。尾叶左，右段胆管内总是堆积着结石。肝胆管结石的原因，原发性肝胆管结石的原因，肝内病变，例如2-3级肝胆管分支局限性囊型或圆柱扩张，附近有狭窄的存在，右额叶或右后叶肝胆管解剖异常等。继发性肝胆管结石形成机制类似于

5、原发性胆管结石，基本原因包括胆道感染、胆管狭窄、胆汁淤积、胆道寄生虫病等。其中胆道寄生虫感染是肝胆管结石形成的重要因素。肝胆管结石的病理，复发性化脓性胆管炎，胆管梗阻肝实质损伤，复发性化脓性胆管炎，1)肝内外胆管反复急性化脓性感染，可见胆管粘膜充血性水肿，出血点，白色或黄色絮状物，炎症严重的粘膜坏死形成溃疡。炎性胆管溃疡可以在胆管周围穿孔，侵蚀肝内小动脉形成胆管动脉，导致肝内胆管出血。2)胆管炎进一步恶化后，胆管壁全层坏死、感染扩散到肝脏实质，形成肝脓肿，并可能进入细菌、毒素、胆结石受损的血管内，引起败血症、胆结石脓毒症等严重并发症。3)胆管壁炎症的恢复表明，胆管壁的纤维组织增生、管壁增厚、管

6、腔狭窄、胆管梗阻症、慢性化脓性胆管炎的反复器官发作、胆管壁粘膜在反复炎症刺激下发生非典型增生，甚至是肝胆管癌。全国肝胆管结石4197例中，有14例肝胆管癌发生，上海市东方肝胆外科医院78例肝胆管结石中，4例合并胆管癌，安徽省医学大学1部院2229例肝胆管癌合并21例。胆管梗阻、肝胆管结石患者的胆管梗阻可能由胆管炎性狭窄、结石堆积、监禁、活塞运动等引起。胆管狭窄常见于左外叶胆管开口，左肝管、右肝管、右后叶肝管和肝管。主要是结石胆管和相邻胆管内壁平滑肌纤维减少及纤维组织增殖和结石胆管远端狭窄，显微镜下改变为慢性增生性胆管炎，管壁内结缔组织增加，壁内冠状线增生。胆管梗阻可导致胆汁淤积和胆管炎症，增加

7、结石，增加。扩张的胆管在解除封闭后也很难恢复。胆管梗阻经常诱发，加重胆道感染，胆道感染加重胆道梗阻，相互影响，加快病情发展。肝实质损伤是肝胆管结石、肝胆管梗阻、复发性胆管炎长期作用的结果。肝细胞变性、坏死、纤维组织增殖、间小叶萎缩及纤维化、环管区小动脉侵犯发生管壁症状、管腔狭窄、静脉变窄，由于曲折变形和闭塞，肝组织的空穴不足。目的性增生，肥大，肝变形，肝文管道旋转。肝胆管狭窄症在并发急性化脓性肝管、胆管炎时容易发生胆源性败血症和胆管旁肝脓肿，逐渐通过胸膜、肺、支气管形成胆管-胸腔支气管。肝胆管结石合并肝门主要胆管狭窄，器官梗塞及化脓性胆管炎反复发作，可能引起肝实质损伤和胆汁淤积，胆汁性肝硬化和

8、静脉高压。肝胆管结石的并发症，胆汁性肝硬化，门静脉高血压肝脾萎缩综合征，胆源性肝脓肿，胆管炎，胆管腔静脉曲张，胆管结石诊断，症状：腹痛，急性胆管炎症状，慢性肝胆管梗阻症状体格检查：实验室检查：肝功能的变化，肝胆管结石诊断，结石：结石分布，数量胆管狭窄：狭窄部位胆管变异：46.7并发症，肝胆管结石治疗，肝胆管结石治疗应根据综合治疗的系统工程，患者的具体情况设计个性化方案。目前没有万能的手段，也没有灵丹妙药。外科手术治疗只是肝胆管结石综合治疗链的一部分，近年来，手术比20世纪60年代进步了很多。20世纪80年代前残石率为50-76，再手术率为81.5，目前统计残石率为20-40，再手术率为36.8

9、5，肝胆管结石治疗的难点，肝胆管解剖变异，重要病变不能及时发现和处理。肝胆管多发性狭窄，泛发性结石，手术难以消除胆管病变。手术方式选择不当，切断解除之前盲目进行了内流术。未能正确处理主要病变。肠爬粘连等术后并发症妨碍胆汁引流。遗漏肝内病变。，肝胆管结石的治疗(造成高再手术率的原因)，胆管结石部位判断不正确，没有病灶切除，只做胆管引流手术，结石是胆道肝内胆管结石的主要并发症，不能自行排出，肝胆管结石的治疗：术前定期准备，营养支持：高蛋白，高糖，高氨酰胺，高营养支持。最好每天给2500 3500公斤热量的食物。最好给肝硬化、禁食、食欲不好的患者注射极化液，提供热量，减少蛋白质分解，增加肝脏储备。补

10、充血浆或清蛋白，使血清蛋白超过30g/L以上。贫血者为了纠正贫血而失去新的鲜血。血小板减少者失去血小板。术前补充维生素k，c，b。注意保护肝功能。纠正低钾等水力介质障碍，控制树种和复仇。根据胆汁培养使用抗生素，一般使用三代头孢或喹诺酮甲孝唑。保护和支持机体的应急能力有助于顺利克服术后创伤反应。手术最好使用氢化可的松200-300毫克，术后继续2-3天。其他：血液准备、皮肤准备、胃肠减压、留置导尿管等。术前钩虫、肝胆管结石的手术(医生准备)对过去的胆道病史及手术史及手术方式必须详细了解高质量胆道X线，或PTC、MRCP、ERCP、CT。明确肝内外胆管是否扩张，是否合并狭窄和结石的部位和狭窄的部位。肝胆管结石治疗(手术原则)、缩小狭窄、结石取出病间矫正畸形开放引流、肝胆管结石手术方式、肝小叶(段)切除、胆内引流胆总管T(U)管引流、胆总管T(U)管引流纤维胆道镜碎石两茄子以上肝脏移植、肝胆管结石手术(肝切除术)、11第三军医大学肝胆外科1975年-1989年320例中的270例或1-13年随访，器官疗效84.6手术病死率1.8中山大学附属第三医院肝胆外科2000年-2004年共85例肝内胆管结石患者，两个茄子不同的手术方法治疗：胆总管切开石T管引流和胆总管切开石联合病两组安医院进行肝切除治疗肝胆管结石后，残石率明显降低。(15VS