病历书写与临床思维.ppt

1、病历编制，中南大学湘雅医院，概述，定义：病历是临床医生通过问诊、体格检查、实验室和其他检查得到的资料总结、分析、整理，按规定的格式编制的。 是患者发病状况、病情发展变化、转归和诊疗情况的系统记录。 概括来说，病历的重要性：1)病历为医疗、教育和科研提供了重要的基本资料；2 )医疗纠纷和诉讼的重要依据；3 )可以作为健康保健文件和医疗保险的依据；4 )评价临床实际工作能力，可以评价医疗质量、学术水平的内容。 病历书写的种类：住院病历完全病历、住院记录、初次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历(包括急救病历)，病历书写的基本要求，内容必须真实：格

2、式必须规范：传统病历和随函病历的描述要精炼，用语必须恰当：使用中文和医学用语，通用的外文缩略语和没有正式译名的症状、体态、体态填写内容必须全面及时：纸面清晰，笔迹清晰：用蓝黑或碳墨写，错字不能用双线擦掉，不能用划痕、粘着、涂抹等方法隐藏原来的笔迹。 完整病历的格式(1)(24小时内完成，一般由实习医生写)，一般资料、姓名、性别、年龄、婚姻、民族职业出身地住所、住院时间记录、日历记录者的信任度、完整病历的格式(2)，主诉既往病历系统为个人历史、婚姻历史、家族历史、完整病历的格式(3) 体格检查专业情况实验室及特殊检查(主要阳性及阴性结果)摘要初步诊断： 1 2医师签名：主诉(1)，定义：患者就诊

3、主要症状或体征持续时间(发病至就诊时间)。 内容： 1感觉异常：头疼、头晕、腹痛、发热2功能障碍：吞咽困难、麻痹3体形态异常：颈前肿大(甲状腺)、浮肿、腹部膨隆等4其他：消瘦、食欲不振(2)，要求如咳嗽、咳痰3个月，咯血2天3 .不使用诊断用语， 病名症状4 .持续时间1h急性持续时间20年慢性5 .医学用语，患者语言必须照搬(3)，主要特殊情况：() 气喘，水肿2周) (2)白血病复发2周，寻求化疗入院(3)患者如无症状，可利用：体检发现右上肺肿块体检发现血压高一年。 现病史(1)是病史中的主体部分。 患者此次患病的全过程，即疾病的发生、发展、衍生变化及诊治过程。 现病史(2)，1，发病情况

4、：发病日、缓急2，可能的原因和诱因3，主要症状系统描写(症状特征):包括症状部位、性质、持续时间、程度、缓解或激化的因素。 现病史(3)、(1)部位：上腹痛为胃、十二指肠、胰脏疾病的右下腹痛阑尾炎(2)性质：灼热痛、绞痛、膨胀痛、切痛、刺痛(3)持续时间：可认为是胆绞痛4，病情的发展和变迁(1)好转：治疗后(2)间歇性(有时好转不坏)突然呼吸困难剧烈或胸痛时，必须考虑自发性气胸的可能性。 心绞痛患者，这次的发作进展，持续时间长，必须考虑心梗的可能性。 现病史(5)，5，伴随症状：主要症状同时出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。 (1)拉肚子并发呕吐为急性胃肠炎(饮食污染和误食等) (2)拉肚

5、子并发中急后重为菌拉肚子(3)急性上腹痛，伴有恶心呕吐发热时，尤其出现黄疸和休克，有可能是急性胰腺炎。 有些疾病有规律地出现的伴随症状，实际上不出现(例如肺癌可能出现痰带血)这一不出现的症状被称为阴性症状(可能出现但不出现的症状)，通常具有重要的鉴别意义。 应该记述在病历上。 现病史(6)，6，诊疗经过： (1)病后什么时候，在哪里就诊过？做过什么样的检查？ 结果如何诊断？ (2)做了什么治疗：药名、剂量、途径、疗效、有无副作用。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处，既往有病史，1既往健康：体健，多病，虚弱2急，慢性传染病史及接触传染病史：

6、肝炎、结核、伤寒、拉肚子病等。 3预防接种史4外伤手术史5 .输血史6局部病灶史：扁桃体炎、牙龈炎、鼻窦炎7药物过敏史： PNC、磺胺药物过敏等8个系统疾病，如慢支、胆石症等，系统调查，头部五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统和代谢造血系统肌肉和骨关节系统的神经系统精神状态性病冶游史2婚姻史：订婚年龄、恋人(配偶)健康状况3月经，生育史：生理日(日)、初潮年龄、未回月经日(或绝经年龄)、周期(日)经量、经痛白带(量、气味)、妊娠次数、人流状况、分娩(早产、难产)生育。 家族史，1、家庭是否有遗传性疾病：血友病(女性遗传、男性疾病)、哮喘、高血压症、肿瘤等。 2、直系亲属死亡原因

7、、体格检查、生命体征： T P R BP一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等淋巴结：头部眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔(大小、放射光)耳：分泌物鼻、鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：体格检查、颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态，肺部视觉，触摸，敲击，听诊心：视觉，触摸，敲击，听诊血管：脉搏，周围血管征象。 腹部：视、触、敲、听诊。 脊柱四肢：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴斯基征专科情况：总结实验室检查结果、三大常规等重要阳性和阴性检查结果特殊检查、摘要、病史、体格检查、实验室和特殊检查等资料，为诊断提

8、供依据。其他医生可以通过摘要了解基本症状、摘要内容，患者一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要现病史、既往病史、个人病史、家族史体格检查：主要阳性和阴性体征实验室和特殊检查(主要阳性和阴性结果)的初步诊断、临床思维和诊断程序， 收集诊断资料的手段：诊断体格检查特殊检查和检查要求：真实性系统完整性，诊断步骤，2 .归纳分析，形成印象根据：病历查询体格检查，器械检查结果归纳临床特征治疗过程结合：所学理论知识过去临床经验的初步诊断，诊断步骤， 3、验证或修正诊断再检查最后确诊(注意检查的靶向性)的诊断性治疗，临床思维方法，定义：对疾病现象进行调查研究，进行综合分析，判断推论等过程中的一系列思维活动，从而

9、认识疾病，判断鉴别，决定的一种方法。 临床思维的两大要素，临床实践：即在床旁接触患者，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题，解决问题的方法。 科学思考：加工、分析实践所得资料的综合过程。 从临床思维步骤、解剖角度，有哪些结构异常？从生理角度，有哪些功能变化？ 从病理生理的角度，提出了病理变化和发病机制的可能性。 让我们考虑几个原因。 考虑到病情轻重，不能放过严重的情况。 提出十二个特殊的假说。 本文将验证这一假设的真伪，并对支持与不支持的症状征象进行比较研究。 寻找特殊的症状生命体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步的检查和处理。 临床诊断思维的基本原则，事实上追求的是原则简化思维过程原则“一元化”原则从发病率和疾病谱的角度出发选择诊断的原则首先考虑治疗性疾病的原则，首先考虑器质性疾病的原则，临床误诊原因，病历资料不完整，正确的观察细致的检查结果以误差为主，主观上缺乏医学知识，临床经验症状排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能的疾病，通过检查分析发现、排除不合格之处并不难。 鉴别诊断：诊断不易明确，需要不断搜集新资料进行鉴别。临床诊断种类、内容和格式、临床诊断内容和格式病因诊断(分型与分期): 风湿性心脏病病理形态诊断(病理解剖): 二尖瓣狭窄和闭合不全心脏扩大病理生理诊断(功能诊断): 心