抗菌药物应用基础知识

1、抗菌药物应用基本知识,郝青林 昆明医科大学第一附属医院呼吸内一科,临床常用抗菌药物介绍,国内临床各类抗菌药物应用比例,抗菌药物 比例(%) -内酰胺类 50.9 头孢菌素类 31.9 青霉素类 19.0 喹诺酮类 19.6 氨基糖甙类 8.4 大环内酯类 4.0 其他 17.1,内酰胺类的特点,主要作用机制,与细菌的青霉素蛋白结合位点结合，从而抑制细菌细胞壁的合成，达到杀灭细菌作用,头霉素类：头孢西丁 碳青霉烯类：亚胺陪南、美洛培南 单环类：氨曲南 氧头孢烯类：噻吗灵,-内酰胺类,青霉素类,头孢菌素,非典型 -内酰胺类,青霉素 G,半合成,复合青霉素,耐酶,广谱,一代：头孢唑啉 二代：头孢呋辛

2、 三代：头孢噻肟、曲松、他啶 四代：头孢吡肟,青霉素类,青霉素 G 耐酸青霉素：苯氧青霉素 青霉素V 耐酶青霉素：甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 双氯西林 广谱半合成青霉素 无抗假单胞活性 氨苄西林 阿莫西林 有抗假单胞活性 羧苄西林 替卡西林 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 主要作用于革兰阴性菌的青霉素 美洛西林 替卡西林,青霉素酶内酰胺酶广谱内酰胺酶超广谱内酰胺酶头孢菌素酶碳青霉烯酶（金属酶）,细菌耐药机制-产酶,青霉素类的抗菌谱,不产 产酶菌 肠球菌 大肠流感 绿脓 酶G 沙志贺奇 沙雷 青霉素G 耐酶青 氨卞青 哌拉 ,第一代头孢菌素,对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的内酰胺酶所水

3、解 主要用于产青霉素酶的金葡菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）,第一代头孢菌素,G+ G- 耐酶 血浓度 蛋白结 肾毒性 其它 合率 头孢氨苄 耐 低 低 低 头孢唑啉 耐 高 高 单低 头孢拉定 耐 高 低 低 无钠 ,第二代头孢菌素,G一代二代三代 G一代二代三代 对产气、肺克、枸橼酸杆菌有作用 头孢呋新低毒、耐酶、入血脑屏障 头孢替安难入血脑屏障 头孢孟多有出血倾向,口服第二代头孢菌素,头孢克洛 血浓度高，进食影响少 头孢呋辛酯 生物利用度3652 头孢丙烯 对肺炎球菌作用强,第三代头孢菌素,肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其它 头孢噻肟 耐 肾 肝内代谢 头孢

4、哌酮 不耐 肝胆 出血倾向 头孢曲松 耐 肝胆 半衰期长CSF高 头孢他啶 耐 肝 免疫缺陷者感染,口服第三代头孢菌素,头孢地尼 Cefdinir 头孢布烯 Cefibuten 头孢特仑酯 Cefteram Pivoxil 头孢地妥仑酯 Cefditoren Pivoxil 头孢克肟 Cefixime 头孢泊肟酯 Cefpodoxime Proxetil,第四代头孢菌素,典型四代头孢：头孢吡肟 对内酰胺酶稳定，对临床重要的致病菌抗菌活性较许多第三代头孢菌素为强 对某些第三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌仍敏感，对绿脓杆菌的作用与头孢他啶相仿 对葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强864倍。对链球菌高度敏

5、感，对肠杆菌活性弱，但较其它头孢菌素强,内酰胺类酶抑制剂,氨苄西林舒巴坦 阿莫西林克拉维酸 替卡西林克拉维酸 头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦,氨基糖苷类的特点,氨基糖苷类分类,链霉素属的培养液获得者：如链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。 小单胞菌菌属的滤液中获得者：如庆大霉素、西索米星。 半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星。,氨基糖苷类,作用机制：作用于细菌体内的核糖体，抑制细菌蛋白质合成，为静止期杀菌剂，杀菌完全。 耐药机制：因细菌产生钝化酶而失活或因细菌细胞壁渗透性改变而导致抗生素无法进入。,氨基糖苷类的特点,口服不吸收，与血清蛋白结合率低，血中半率期长达1112小时，

6、具耳、肾毒性。 属药物浓度依赖性抗生素，抗菌作用决定于峰浓度，具抗生素后效应（Postantibioti effect,PAE),对金葡菌，肺炎球菌、绿脓杆菌的PAE达48h，故一般只需1次/天。,氨基糖苷类抗菌谱,革兰阴性杆菌：包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性。 革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。肠球菌属、G球菌及厌氧菌多耐药。 部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用。 大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效。 巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫具较强的作用。,氨基糖苷类不良反应,前庭及/或耳蜗神经损害：多见于新霉素、链霉素、卡那霉素、巴龙霉素、阿米卡星

7、等 肾毒性：主要损害近曲小管上皮细胞，大多为可逆性，停药后数日逐渐恢复 神经肌肉阻滞作用：可引起心肌抑制、周围血管性血压下降和呼吸衰竭等,大环内酯类的特点,氮-甲基基团,15元环 阿奇霉素,N,C,H,3,14元环 红霉素 罗红霉素 克拉霉素,16元环 螺旋霉素 交沙霉素 麦迪霉素,大环内酯类的分类,主要作用机制,与敏感微生物的50s核糖体亚单位结合，干扰其蛋白合成。此类药物能经巨噬细胞、纤维母细胞转运至炎症部位,大环内酯类抗菌谱,需氧G球菌和G球菌 厌氧球菌 军团菌 幽门螺杆菌 鸟分支杆菌 支原体和衣原体,大环内酯类药物的特点,以红霉素为代表的传统药物，因其消化道副作用较大，病人依从性差，临

8、床应用受到限制 新大环内酯类抗菌谱没有明显扩大，但药代动力学改善及副作用减少 大环内酯类药物组织穿透性极强，组织中浓度往往是血中的数倍甚至十几倍 细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。因此可应用于支原体、衣原体及军团菌等细胞内繁殖的病原体,新大环内酯类特点,有良好的抗生素后效应 吸收好、对胃酸稳定 高细胞内浓度 半衰期延长 副反应少,氟喹诺酮类的特点,主要作用机制,通过抑制细菌的DNA旋转酶和拓扑异构酶，从而抑制细菌DNA复制、转录和修复过程,喹诺酮类药物的新分类方法,新分类的特点,将原来的第一、二代合称为一代 将比较早期开发的氟喹诺酮类总称为第二代 第三代则在第二代基础上又

9、增加了抗革兰阳性球菌的活性 第四代在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性,新喹诺酮类药物的特点,增强抗G+菌活性及抗厌氧菌活性 抗菌谱拓宽，新品种大多对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌等特殊病原体具有抗菌活性 新喹诺酮类药物对革兰氏阴性杆菌的活性没有明显增加，对铜绿假单胞菌的活性不如环丙沙星 降低副作用，提高安全性,喹诺酮类药物不良反应,消化道反应：恶心、呕吐、上腹部不适 神经系统反应：头痛头晕、失眠、眩晕，抽搐、癫痫样发作、幻觉、幻视 骨关节损害：动物试验致软骨损害 肝脏毒性 QT延长,投药间隔的新观点,抗菌药物后效应（PAE),PAE是指细菌与抗生素短暂接触后，当药物清除后，细菌生长仍然受到

10、持续抑制的效应 PAE机制：可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，而致细菌非致死性损伤、恢复再生长时间延长所致 PAE影响因素：细菌种类、抗菌药物种类和浓度、细菌与抗菌药物接触时间、联合用药等,时间依赖抗菌药物,其抗菌效果主要取决于血组织中的药物浓度超过MIC的时间，而与血药峰浓度关系不大。 其投药原则是缩短投药间隔时间，而不必增大每次剂量。使24小时内血药浓度高于MIC的时间至少60% 大多数-内酰胺类 属时间依赖,浓度依赖的抗菌药物,抗菌效果主要取决于药峰浓度，其投药原则是延长间隔时间，增大每次剂量 氨基糖甙类药物与喹诺酮类药物属时间依赖 其他药物如大环内酯、糖肽类、林可霉素类介于

11、时间与浓度依赖之间,时间与浓度依赖抗菌药物的区分,抗菌药物的联合应用,联合应用的目的：提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生 选药时要考虑：毒性相同或相似的药物不宜联合应用；避免多种抗菌药的联合使用；一般情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药 不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反应或增加细菌产生耐药性的机会 按抗菌药物对细菌作用的性质，抗菌药物分为四类，不同类别的联合应用常可获得协同、相加、无关或拮抗作用等有不同结果,抗菌药物按对细菌作用的性质分类,I 类为繁殖期杀菌剂： 该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用 II类为静止期杀菌剂： 该类药物对静止期细菌具有杀灭作用 III类为快效抑菌剂 ：该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也能杀菌 IV类为慢效抑菌剂 ：仅具抑菌作用,抗菌药物按对细菌作用的性质分类,抗菌药物联合应用的结果,抗菌药物的联合应用，应