与室性心律失常有关的辅助检查的评价.ppt

1、与室性心律失常有关的辅助检查的评价,华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 同 济 医 院 陆 再 英,治疗室性心律失常(Ventricular Arrhythmia, VA) 主要目的：预防心源性猝死（SCD） 与VA有关的辅助检查的共同目的： 筛选出有SCD危险者 严密随访 进一步检查 治疗选择,为什么学者们热衷于开发无创性预测SCD的检测指标？,SCD发生率居高不下 美国400，000 /年；中国 ？ 绝大部分SCD无预告 死于SCD的病人中仅23% 有持续性VT/VF等事件病史 心内电生理检查（EPS） 有创，难以作为筛选手段,预测SCD所用的无创性检测指标,检测指标 判断标准（阳

2、性） 左室射血分数（EF） 30% 长程心电图（Holter) 出现非持续性室速NSVT 平均RR700 ms 体表晚电位（LP） QRS120ms, under 40uv40ms， Last 40 ms20 uv 心率变异性（HRV） SDNN70 ms 颈动脉窦敏感性（BRS） RR延长3.0 ms/ mmHg QT离散度（QTd) 70 ms, 100 ms ? T波电交替（TWA） 幅差1.9uV，交替率3 T . Klingenheben , Lancet Vol .336 ; 2000,常规及长程心电图的评价,出现复杂性室性期前收缩（PVC）（多源、成对、成 串），NSVT，特别是

3、伴有明确的缺血性ST段改变者， 对预测发生持续性VT/VF的评价是肯定的。 RonT的PVC（Lown , s 级）只有在急性心肌缺血 时出现方可视为高危PVC 。 即使多次Holter未发现上述复杂性PVC或NSVT也不 能表明没有猝死的危险。,运动实验诱发VA的评价,运动诱发单源PVC不具有预后判断价值。 有器质性心脏病者运动诱发复杂性PVC或 NSVT 应视为发生恶性VA的危险指标。 冠心病人运动诱发持续性VT/VF常提示为 三支冠脉严重病变。 对儿茶酚胺敏感的特发性VT或某些LQTS 有特殊诊断价值。 重复性差不能作为评价药敏的指标。,心室晚电位（LP）的评价,反映心肌组织结构不均一性

4、，理论基础无可非议， 经心外膜及心内膜直接标测结果明确可靠。 体表标测与直接标测结果相差太大，有内在固有 缺 陷及仪器操作等外在因素干扰。 心肌梗死后LP阳性者应加强随访，LP阴性者不能认 为是“安全”的。 特发性VT、LP绝大多数为阴性，如出现阳性应进一步检查。,心率变异性（HRV）分析的评价,从检测自主神经的功能状况预测SCD危险性， 理论上是一个新的突破。 对心肌梗死 后及糖尿病人HRV预测SCD危 险性增高的评价已被公认。 但总体看来特异性、敏感性和阳性预测值尚 太低分析方法尚有很大缺陷 分析仪器硬、软件要求不达标 。 非线性混沌分析方法尚在研究中，前途光明。,QT离散度（QTd）的评

5、价关于QTd的立论依据存在着争锋相对的争论,支持派： 1990年Day等在前人研究心表及体表单 极标测结果的基础上，确定体表12导心电图 上各导联间的QT差异直接反映心室肌水平 空间（局部）复极差异。因此可作为预测恶 性VA的定量指标。,反对派： QTd的产生是同一个T向量环在不同导 联上投影的变化，不能反映局部心肌之间 的差异。 QTd的立论依据是违背体表心 电图产生的向量投影原理的 。 PM . Rautahaju 发表评论认为：“ QTd 的应用是90年代心电学上的一个最大的错 误。”,QTd存在的事实不容否定,90年代以后有大量的文献报告，绝大多数是持 肯定态度的，对有恶性VA倾向者与

6、正常人比较 QTd确实有明显延长。 抛开理论上的争论，面对QTd存在的事实， Malik对此作了一个客观的注解：“QTd不能反 映心肌区域不均一性，而是一个反映心肌整 复极异常的十分粗略的量化指标。”,QTd目前尚不能应用于临床,迄今尚无标准的测量方法，T波终点判断尤为困难 尚无公认的正常值 其异常值的敏感性和特异性均太低 有关的基础学说尚有争议 迄今尚无以死亡为终点的循证医学研究结论,Malik et al . JACC Vol , 36, 2000,检测心肌复极异常的其他无创指标,QTd不是一个理想指标 T轴变化 T波下面积离散 T波形态离散 尚在研究中 R-T总余弦函数 T波电交替TWA

7、（T Wave Alternans) 经 FDA批准已可用于临床,T波电交替（TWA）试验,唯一经FDA批准用于临床的预测SCD危险的无创检测方法。 FDA Clears Cambridge Heart ,s Alternans Test as the First Non-Invasive Cardiac Diagnostic Tool to Identify Patients at Risk for Sudden Cardiac Events . FDA-Cleared Lebling 510 (K) # 983102 Bedford, MA-Aprial 14, 1999 .,TWA简介,

8、T波电交替（T Wave Alternans) 特指窦性心律时，心电图上T波形态、振幅、极性的逐搏交替变化。 肉眼可见的ECG上的TWA在20世纪初已被发现并已认识为VT/VF、SCD的先兆。 1981年Adam等首先报告在发生恶性VA患者体表ECG上可记录到肉眼不可见的微伏级TWA 。 1988年Swith等首先建立了spectral 方法检测微伏级TWA,1994年Rosembaum等应用心房起搏选择适 当频率首先在临床上应用TWA试验研究其 对SCD的预测价值。 1997年Zabel等摒弃了心房起搏，进一步完 善了检测方法，在运动实验中检测TWA 。 此后有较多设计严密、终点明确的临床研

9、 究确立了TWA的VT/VF 、SCD的预测价值 而获FDA批准应用。,TWA 与 EPS 对比实验,83例行EPS 者先行TWA检测并随访20个月 TWA预测EPS结果敏感性及特异性均为80% 20个月无心律失常 TWA（+）者为 19 % （ - ）者为 94 % 其预测价值等于甚至超过 EPS,TWA 与其他无创指标比较,Hohnloser, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 1998 ;9: 1258-68 .,95例ICD植入者术前行TWA及各项无创检测 随访18个月以ICD首次识别VA事件并执行治疗为终点 结果：仅仅TWA及LVEF有统计学意义的

10、预测价值， 前者危险度为 2.5 P=0.006 ; 后者危险度为 1.4 P= 0.04 . BRS, LP, HRV, Holter, QTd 均无统计学意义,TWA 大样本研究,337例行EPS者同时行TWA、LP检测，随访14个月 原始终点为： 触发ICD执行治疗的VT/VF、SCD 次级终点为： VT事件任何原因死亡 结果：预测价值优于 的分别为：.；13.9 的分别为： 7.1 ; .7 的敏感性极低 仅为.,TWA测量方法,仪器： CH 2000 System Cambridge Heart USA Micro-V Sensors 多节段高分辨电极 活动平板或踏车试验仪 方法：

11、适当运动使HR处于 105110 bpm 仪器自动采集信号进行频谱分析 结果判断 : 阳性：TWA幅值差1.8 uV 交替率（alternans ratio) 3 （噪音校正交替电压/噪音幅度的标准差）,TWA产生的机制,迄今未阐明 已有深入到细胞、通道变化方面的研究 El-Sherif 在LQT3 模型上跨室壁APD的研究 表明T波的逐渐交替主要与中层心肌细胞 APD的长短交替有关，早搏刺激如果落在M 细胞的长APD周期的终末部（其时Endo及 Epi均已复极完毕）即可被阻滞而形成折返。,TWA的临床应用推荐方案 Costantini et al . PACE 2000,Ischemic Cardiomyopathy Non-ischemic Cardiomyopathy Group A Group B Group C Group D EF.40and EF .40 and EF .40 and EF.40and Class/CHF NSVT Other risk factors Class/CHF - -