危重病人的监护.ppt

1、危重病人的监护,山西医科大学第一医院 ICU 刘虹,危重病人监护,一、一般监测 二、各系统监测 1.体温 1.循环系统监测 2.呼吸 2.呼吸系统监测 3.脉搏 3.肾功能监测 4.血压 见各系统监测 4.中枢神经监测 5.神志 5.血糖监测 6.瞳孔,一.体温监测,1、正常体温：口温36.337.2， 腋温3637， 肛温3637.5 2、测温部位： 直肠温度 食管温度 鼻咽温度 耳膜温度 口腔和腋下温度 皮肤与中心温度差 平均皮肤温度=0.3（胸壁+上臂）+0.2（大腿 +小腿）,体温监测临床意义,3、临床意义：正常情况下温差应小于1。 连续监测是了解外周循环灌注的指标。 温差增大：休克，

2、是病情恶化的指标之一 温差减小：提示病情好转，外周循环改善,体温高于正常称为发热，见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等。 体温低于正常称为体温过低，见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温条件下。 发热程度分类（口温） 低热：37.438， 中等发热：3839 高热：3940（41） 超高热：40（41）,体温测量误差的常见原因： 采用腋测法时，由于患者明显消瘦、病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧，致使测量结果低于实际体温。 检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测量结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。,二.循环系统监护,一般监测 心电监测 动脉压

3、的监测 中心静脉压的监测 血流动力学监测,心电图监测,应用范围： 诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变，各类心律失常和传导障碍；大手术时的监测。 临床意义： 1、发现和识别心律失常 及时发现可以危及生命的致命性及潜在致命性心律失常；发现可能影响血流动力功能的严重心律失常；以便尽早进行心肺复苏，直流电复律或除颤，心脏电起搏，或抗心律失常药治疗，终止和（或）预防心律失常发作所致之不良影响。 2、心肌缺血或心肌梗塞 3、监测电解质改变及反映呼吸功能恶化或各种其他的非心脏问题 4、观察起搏器械功能,心电图监测,1、心电图监测的方法 心电监护系统： 显示、打印和记录 自动报警 图象冻结 24h显示记

4、录 分析识别 动态心电图监测仪（Holter心电监测仪） 遥控心电图监测仪,心电图监测,2、心电导联连接及其选择： 综合导联 综合导联 标准肢体导联（CM） 连接方法：监测电极通常采用一次性液柱电极，用酒精或丙酮清洁皮肤后电极置于双锁骨下外1/3、两侧锁骨中线第7肋间及胸骨右缘第4肋间。,心率监测,方法：心电图与脉搏搏动的监测；声光报警 正常值：60100次/分 临床意义： 判断心输出量：进行性心率减慢是心脏停搏的前奏 估计心肌耗氧量： SBp HR，应12000,心率监测,计算休克指数：HR/SBp，提示失血量 0.5为正常1为轻度休克，失血20301为休克1.5为严重休克，失血30502为

5、重度休克，失血50%,动脉压的监测,1、影响因素：心排血量、循环血量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度；反映心室后负荷、心肌耗氧量和外周阻力 2、测量方法： 无创性血压监测：袖套测压和自动化无创测压 动脉穿刺插管直接测压：反映各心动周期的收缩压、平均压和舒张压；初步判断心功能（右心室的收缩功能）；血气分析；体外循环术,动脉压的监测,临床意义： 1、收缩压：保证脏器的供血 2、舒张压：维持冠状动脉灌注压 3、平均动脉压：与心排血量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一,中心静脉压监测,概念：胸腔内上、下腔静脉搏的压力 监测血管：颈内静脉或锁骨下静脉搏、股静脉 组成：右心室充盈

6、压、静脉内壁压、静脉外壁压和静脉毛细血管压 作用：反映右心室前负荷 正常值与临床意义：512cmH2O 低（25）：右心房充盈不佳或血容量不足 高（1520）：右心功能不佳,中心静脉压监测Center venous pressure,适应证： 1.严重创伤、失血、脱水、血容量不足、休克者； 2.急性心功能衰竭者； 3.术前心功能不全，术中及术后需要进行心功能 及血容量监测者； 4.需大量输血、输液，或需要TPN者； 5.心血管及其他大而复杂的手术。,注意事项： 1.导管插入上、下腔静脉或右心房 2.零点位置：第4肋间右心房水平 3.测压系统内无凝血、气泡、扭曲 4.严格无菌操作 5.并发症：感

7、染、出血和血肿、损伤,中心静脉压监测Center venous pressure,中心静脉压监测 Center venous pressure,影响CVP的因素 病理因素：心衰高；血容量不足低 神经因素：交感N兴奋高；低压感受器作用加强低 药物因素：快速补液、收缩血管药高；血管扩张药或洋地黄低 麻醉和插管：动脉压高高；胸内压高高 其他：缺氧肺动脉高压CVP高,肺动脉楔压（PAWP ）, 反映整个循环情况。 正常值：8 12mmHg 作 用：有助于判定左心功能，反映血容量是否充足，指导治疗。PAWP18mmHg，说明左心功能不全、急性心源性水肿；PAVP18mmHg是诊断急性肺损伤和ARDS的重

8、要指标。,肺毛细血管楔压（PCWP）,平均肺动脉压（MPAP） 正常值：1022mmHg 作 用：MPAP升高常见于肺血流量增加 MPAP降低则见于肺动脉瓣狭窄,使用Swan-Ganz肺动脉气囊漂浮导管具体指征：,1.需要评价左、右心室功能 2.区别心源性与非心源性肺水肿 3.严重创伤、危重病人手术、复杂并对循环影响较大的手术如肝移植术 4.休克病人 5.心内直视手术、大血管手术、心脏病人非心脏手术 6.术前合并心肌梗死合并心衰，或者进行有潜在危险的复杂的治疗 7.急性呼吸衰竭 8.指导心血管治疗，心血管药物、扩容、利尿等药物疗效观察 9.需采取肺动脉血（混合静脉血）标本,根据CVP，BP，尿

9、量（UO）拟定合理的治疗方案,临床前负荷的改变与处理原则,三.呼吸监测,1、呼吸运动：呼吸频率、呼吸类型 呼吸频率：成人1618/分，小儿：25次/分 新生儿：40次/分。增快或减慢均提示可能发生呼吸功能障碍；,常见的异常呼吸类型： 潮式呼吸 叹气样呼吸 间停呼吸 抑制性呼吸 Kussmaul呼吸,呼吸功能测定,通气功能监测 氧合及换气功能监测 呼吸力学监测 呼吸肌肉功能测定,呼吸功能测定,呼吸功能：肺容量和肺通气 1、肺容量的监测 潮气量（VT）：增大见于CNS疾病、酸血症；减少见于间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。 肺活量（VC）：3070ml/Kg，小于15ml/Kg需气管插管或切开

10、，降低见于肺实质病变、胸廓（膈肌、肺）活动受限。 肺通气量和功能残气量,呼吸功能测定,2、肺通气功能测定肺通气量 （1）每分通气量（VE）：是静息状态下每分钟呼出或吸入的气量。 VE=VTR 男6.6L/min，女4.2L/min （2）每分肺泡通气量（VA）：静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量； 70ml/S VA=(VTVD)R （3）最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。,通气功能监测,潮气量: 812ml/kg 每分通气量: 68L/min 呼吸频率:1220次/min 呼气末CO2分压:3545mmHg 动脉血CO2分压: 354

11、5mmHg 死腔率: 0.3,氧合及换气功能监测,动脉血氧分压: 80mmHg 经皮血氧饱和度:96% 吸入氧浓度 肺内分流: 35%,呼吸力学监测,气道压力: 峰值压力3540cmH2O 气道阻力: 37cmH2O 肺顺应性: 0.2L/cmH2O,常用呼吸功能监测参数,参数 正常值 机械通气指征 潮气量 (ml/kg) 1012 - 呼吸频率(BPM) 1220 35 死腔量/潮气量 0.250.40 0.6 二氧化碳分压(mmHg) 3545 55 氧分压(mmHg) 80100 20 肺活量 (ml/kg) 6575 15 最大吸气负压(cmH2O) 75100 25,脉搏氧饱和度（S

12、pO2 ）,结构：光电感受器、微处理机和显示器 原理：不同组织吸收光线的波长不同 一定量的光线传到分光光度计探头氧合血红旦白吸收可见红光，还原血红蛋白吸收红外线光量转为电信号光强度数据换算成氧饱和度百分比 正常值 SpO2 =HbO2 /(HbO2 Hb)100% 正常值：96100%,脉搏氧饱和度监测,临床意义：根据血红蛋白氧合离解曲线（S曲线），通过氧饱和度了解氧分压 间接了解病人PaO2高低，以便了解组织的氧供情况。 SpO2与PaO2的对应关系曲线（氧离曲线）呈“S”形，在一定范围内呈线性相关； 当PaO2 100mmHg时SpO2不再升高； PaO2 90mmHg时， SpO2较敏感

13、， PaO2特别是当60mmHg时 SpO2下降更为迅速。,脉搏氧饱和度（SpO2 ）,3、影响S曲线因素 受温度、血pH、PCO2及影响：温度 pH、PCO2均可使S曲线右移； 受RBC内2，3-DPG影响，可使S曲线右移； COHb与指甲油：可出现错误地高读数 受温度与血压的影响： 肺泡弥散功能，心输出量，通气与血流比均可影响； 其它因素：病人躁动、传感器松动等；,呼吸末二氧化碳监测（ PETCO2）,1、临床应用： 估计PaCO2高低,调节肺泡通气量； 结合PCO2分析和处理异常情况； 2、影响因素： VD/VT比值增大，呼吸频率增快均可使PETCO2 PaCO2 引起PETCO2异常增

14、高的原因：CO2产生增加，排出障碍等。 导致PETCO2异常降低的原因：低心排,动脉血气和酸碱监测,血气分析的作用： 有助于对呼吸状态的全面而又精确的分析判断 评价呼吸器治疗效果 调整呼吸器参数,动脉血气分析的参数,pH值 动脉血二氧化碳分压 动脉血氧分压 动脉血氧饱和度 动脉血氧含量 AB(实际HCO3-),SB(标准HCO3-） BE（碱剩余） BB AGp TCO2 血乳酸,pH值,正常值：7.357.45，平均7.40 临床意义： 7.35：失代偿性酸中毒（呼吸性/代谢性） 7.45：失代偿性碱中毒（呼吸性/代谢性） 7.357.45：1、正常； 2、代偿的酸碱紊乱； 3、互相抵消的酸

15、碱紊乱,动脉血二氧化碳分压(PaCO2),正常值：3545mmHg(4.76.0kP) 临床意义： 1、判断肺泡通气量（反比关系） 2、判断呼吸性酸碱失衡（45mmHg呼酸） 3、判断复合性酸碱失衡：代谢性酸碱失衡后， pH值正常， PaCO2降低或升高 4、诊断型呼吸衰竭 5、诊断肺性脑病： PaCO2 6570mmHg 6、估计脑血流量：,动脉血氧分压(PaO2),概念：物理溶解于动脉血中氧产生的张力 正常值：90100mmHg(1213.3kPa) 临床意义： 1、衡量低氧血症：轻、中、重度缺氧 衡量有无缺氧及缺氧的程度： 9060mmHg轻度缺氧 6040mmHg中度缺氧 4020mm

16、Hg重度缺氧 2、诊断呼吸衰竭：小于60mmHg。海平面760mmHg大气压；休息状态；吸入室内空气： PaO2 60mmHg，排除右左分流、肺V-A瘘 3、间接诊断酸碱失衡： PaO2 30mmHg提示代谢性酸中毒（乳酸增加）,动脉血氧饱和度(SaO2),概念：指动脉血单位Hb带氧气的百分比 SaO2=HbO2/(HbO2+Hb) 正常值：96100% 临床意义： 1、SaO2与PaO2、血红蛋白与氧的亲合力有关， PaO2， SaO2 2、用于心导管检查计算分流量，计算P50或P90时氧分压的值,动脉血氧含量（CaO2）,概念：100ml动脉血中携带O2的毫升数。 正常值：1620ml/d

17、l 临床意义：受PaO2和Hb质、量的影响 与Hb成正比 心、肺功能受损时CaO2 计算SaO2 估计组织利用氧、先天心左右分流情况,AB(实际HCO3-),概念：实际测得的动脉血中HCO3-含量 正常值：253mmol/L 临床意义：受呼吸和代谢双重因素影响 ：代谢性酸中毒（pH）或呼吸性碱中毒代偿（ pH） ：代谢性碱中毒（pH）或呼吸性酸中毒代偿（ pH） ：正常或复合性酸碱失衡（如呼酸代酸）,SB(标准HCO3-）,概念：全血在标准状态下测得动脉血中HCO3-的含量 正常值：253mmol/L 临床意义：排除了呼吸因素的影响 ：代谢性碱中毒 ：代谢性酸中毒 正常 异常：高碳酸血症 低碳

18、酸血症,BE（碱剩余）,概念：在标准状态下将每升动脉血的pH滴定到7.4时所用的酸或碱 正常值：3mmol/L 临床意义：与的临床意义完全相同 负值增大：代谢性酸中毒 正值增大：代谢性碱中毒,BB（代表缓冲碱或碱储备总量）,概念：是血浆中具有缓冲能力的负离子总量 正常值：mmol/L 临床意义： ：代谢性酸中毒（pH）或呼吸性碱中毒代偿（ pH） ：代谢性碱中毒（pH）或呼吸性酸中毒代偿（ pH）,AGp（血浆阴离子间隙）,概念：血浆中未定阴离子（）和未定阳离子（）之差 临床意义：诊断复合性酸碱失衡,TCO2（二氧化碳总量）,临床意义： ：代谢性碱中毒 （pH） 呼吸性酸中毒 （pH） 呼吸性

19、酸中毒代偿（ pH） ：代谢性酸中毒（pH） 呼吸性碱中毒（pH） 呼吸性碱中毒代偿（ pH）,酸碱失衡的判断方法,最重要的是pH、PaCO2、和HCO3等三项； 1、根据pH值判断有无酸碱失衡 pH碱中毒，pH酸中毒 2、根据HCO3-与PaCO2变量关系判断有无复合性酸碱失衡：反向时有复合性酸碱失衡；同向时有单纯型或复合性酸碱失衡 HCO3-、PaCO2代碱合并呼碱 HCO3-、PaCO2代酸合并呼酸 3、代偿的方式与时间：见后 4、代偿的限度：见后 5、阴阳离子平衡原则：见后,代偿的方式与时间,方式： 肾代偿肺 肺代偿肾 时间：肺快肾慢 肺：3060分钟，高峰24小时 肾：1248小时，

20、高峰5天,代偿的限度,肾脏： HCO3-1540mmol/L 15mmol/L：代谢性酸中毒 40mmol/L：代谢性碱中毒 肺脏： PaCO21555mmol/L 15mmol/L：呼吸性碱中毒 55mmol/L：呼吸性酸中毒 HCO3-40mmol/L或15mmol/L为肾脏代偿的极限。 55mmHgPaCO215mmHg为肺的代偿极限,阴阳离子平衡原则,1、Na+ HCO3-低钠性酸中毒 2、Cl- HCO3-高氯性酸中毒 3、AG HCO3-高AG代谢性酸中毒,血乳酸,动脉血乳酸监测 是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常先于其他休克征象判定组织缺氧情况,指导液体复苏及评

21、估预后有重要意义。 正常值：12mmol/L 以乳酸清除率正常化作为复苏终点比传统的血压、尿量、心脏指数及DO2更有优势。 有研究显示,血乳酸水平与低血容量休克患者的预后密切相关,持续高水平的血乳酸(4 mmol/L)预示患者预后不佳,血乳酸清除率比单纯血乳酸值能更好地反映患者预后。,四.肾功能监测,1、尿量：肾功能改变的最直接指标 尿量30ml/ h肾血流灌注不足间接提示全身血容量不足； 尿量400ml/24h少尿肾功能损害 尿量100ml/24h尿闭肾衰；,2、尿浓缩-稀释功能,监测肾小管的重吸收功能 改良法：保持原有生活习惯，晨8点排尿弃去后至晚8点每2小时留尿一次，晚8点至晨8点留尿一

22、次，分别测定各次尿量和比重 正常值： 量 昼：夜 34：1，夜总量小于750ml 比重 最高一次大于1.020，高低之差大于0.009,尿浓缩-稀释功能,意义 夜尿尿量超过750ml，-可能肾功能不全早期表现 最高尿比重低于1.018，-浓缩功能不全 尿比重固定在1.010，-肾功能损害严重,3、血尿素氮,血尿素氮（BUN）：反映肾小球滤过功能； 体内蛋白质代谢产物，正常情况下经肾小球滤过，随尿排出。 正常值：2.96.4mmol/L,3、血尿素氮,临床意义：进行性升高难度肾功能进行性加重的重要指标之一 尿路梗阻、体内蛋白质过度分解疾病时 高于正常时，肾脏的有效肾单位已有60%70%的损害不是

23、敏感指标 高于正常见于： 肾脏本身疾病：不敏感；但对尿毒症诊断有特殊价值； 肾前后或肾后因素引起尿量 体内蛋白质过度分解疾病,4、血肌酐（Cr）,肌肉代谢产物，经肾小球滤过，随尿排出 正常值：83177mol/L(12mg/d) 意义：各种类型肾功能不全，均会升高 升高反映肾小球滤过功能减退,5、内生肌酐清除率（Ccr）,计算方法：24小时法4小时法； 正常值：100148L/24h，80100ml/min 意义：判断肾小球滤过功能 降到80%以下肾小球滤过功能已有减退 Ccr：5170ml/min轻度肾损 3150ml/min中度肾损 30ml/min重度肾损,6、尿/血渗透压比值：反映肾小

24、管浓缩功能 正常值：2.500.8 意义：反映肾小管浓缩功能的指标； 7、酚红排泄率：（PSP） 正常值：1525%，2h55% 意义：反映肾脏排泄功能的指标；,五.中枢神经功能监护,颅内压监测：是观察危重病人的一项重要指标，它的改变可能颅内疾患出现症状前出现。 1、测压方法： 脑室内：颅骨钻孔、硅胶管置入侧脑室 硬膜外：压力换能器置于硬膜外 腰部蛛网膜下腔测压：颅内高压时不能用 纤维光导颅内压监测,颅内压监测,正常成人颅内压：1015mmHg（1.332kPa） 轻度增高：1520mmHg(22.7kPa) 中度增高：2040mmHg(2.75.3kPa) 重度增高：40mmHg(5.3kP

25、a) 适应症：进行性颅内压升高者，颅脑手术后，使用PEEP的病人。,颅内压监测,3、影响颅内压因素 PaCO2 ： PaCO2时pH脑血流 颅内压；但若过低则可引起脑缺氧 PaO2 ： PaO2脑血流和颅内压PaO2 50mmHg脑血流颅内压 其它因素：气管插管、咳嗽、喷嚏均可颅内压；体温颅内压； BP颅内压；,脑电图监测,通过脑电活动的频率、振幅、波形变化，了解大脑功能状态；脑双频指数（BIS） BIS监护系统旨在通过获取脑电信号监测病人大脑状态,BIS值的范围,清醒,轻/中度镇静,深度镇静,常规麻醉,深度麻醉,脑电图直线,0,40,60,70,100,轻/中度 镇静状态,中度 催眠状态,脑血流图监测 其它：脑诱发电位及CT、MRI,1.意识内容障碍（大脑皮质损害） 意识模糊（意识混浊、朦胧状态）： 意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。 谵妄状态（精神错乱）： 注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。,意识障碍的分类,2.觉醒障碍(上行网