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文档简介

1、医院护理部2015年5月30日掌握了现状，我院于2012年底正式启动了“护理不良事件报告系统”，2013年1月至6月共收到39例药品不良事件，其中药品不良事件5例，药品安全隐患34例，P，P，2011年回顾。质量团队、临床科室、疝气外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等。p，分析事件分析，p，用药错误，定义：指在处方、转录、配置和给药过程中出现的与药物和静脉输液相关的错误。国内研究的样本量相对较小。黄燕等人报告了用药错误。每万名患者的发病率为0.03%。陈报告用药错误率为0.43。1黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件，降低护士用药失误的发生率J.中国医院学报，2006 .护理研究。2014，11

2、 (28) :3918-3920。2陈。引用该论文王志平，王志平，王志平.医院管理论坛。2010年。分析确定关键因素，p、确定关键因素，PDA相关流程不完善，D、制定对策，p、锁定关键对象，强化安全意识，依靠信息技术，优化环节控制，规范标志使用，确保系统实施，实施1:系统流程实施，D、1:锁定关键对象，强化安全意识，访谈，随访指导：初级护士，1.锁定重点对象，强化安全意识、形式和内容；1.锁定关键对象，加强安全意识，营造无惩罚措施的安全文化；2.通过智能配药机配药，用于口服药物的人工配药；2.依靠信息技术优化链路控制；d、提醒医疗系统未决事项，避免遗漏；2.依靠信息技术优化链路控制；d、提醒待

3、测项目。2.依托信息技术优化环节控制、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、D、改进组织结构：护理培训部，D，D，2，注重实效，改变培训模式，D，2，注重实效，改变培训模式，护理部，药剂科，信息部，医务部，多部门，D，2，注重实效，改变培训模式，护士长，综合护士，多层次。情景模拟，强化方法：导师制，一对一安全意识教学法，安全缺陷自我报告分析会，实习护士授课，D，丰富内涵，实施安全教学，梳理相关问题，1，召开联席会议，2，完善PDA相关流程和管理规定，3，充分利用PDA，4，实施3:优化PDA管理，D，1，梳理。后勤支援部，信息部，药剂科，护理部，2。召开联席会议，d .使用5项管理规定，1项应急计划，3 .完善PDA相关流程和管理规定。PDA输液流程2、PDA换水流程3、PDA混悬输液流程4、PDA各种注射流程5、PDA药物雾化流程4。PDA完全在线，PDA完全在线。消除干扰因素，灵活安排医疗护理，有效沟通，避免药物输送干扰，营造和谐的工作环境，减少不必要的药物使用，减轻护士负担。d、C、效果确认

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