室性心律失常课件

1、室性心律失常,1,PPT学习交流,宽QRS心动过速鉴别：Brugada四步法,2,PPT学习交流,VT诊断线索 1,3,PPT学习交流,VT诊断线索 2,aVR导联起始R波 胸前导联QRS波群同向性，高度提示VT。 负向同向性，一般可以肯定为VT。（除外右室心尖起搏） 正向同向性，绝大多数为VT。（除外SVT伴旁路前传，但 这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的表现）,4,PPT学习交流,VT诊断线索 3,5,PPT学习交流,无人区电轴的SVT,窦律下已存在无人区电轴，发作时不变。（SVT） 左侧旁路下传心室逆向型AVRT，传导方向相当于旁路插入心室部位的VT,6,PPT学习交流,VT诊断线索

2、：室房分离,注意在、aVF和V1导联仔细寻找，特别强调：有时STT波形态的不规整往往是由于室房分离造成。,7,PPT学习交流,VT诊断线索：V1、V6形态,8,PPT学习交流,LBBB型VT,V1导联：左束支阻滞型 r波30 ms，S波降至顿挫和RS时限70 ms符合任何一条均提示室速,V6导联：任何宽QRS型心动过速如果出现q波，Q波或QS型波均提示室速 （前壁心肌梗塞时例外）,9,PPT学习交流,RBBB VT,右束支阻滞型 单相R波或R波为主的双相波形，左侧兔耳征，提示室速. V6呈QR、QS、RS等, R/S1,10,PPT学习交流,11,室性心律的定位诊断-定左右,右室导联(V1-V

3、3) QRS (RBBB) 左室 QRS (LBBB) 右室,11,PPT学习交流,12,下壁导联(II、III、AVF) QRS 流出道 I 心尖部 QRS I 基底部 QRS 流出道与心尖部之间,室性心律的定位诊断-定上下,12,PPT学习交流,特发性室速,在少数室性心动过速患者不伴有明确的器质性心脏病（ECG, UCG, CAG，MRI 正常），亦排除了代谢障碍、电解质异常、 Brugada和长QT综合征等促心律失常因素，这种室速被称为特发性室性心动过速 （Idiopathic Ventricular Tachycardia， IVT），占所有室速的10%。,13,PPT学习交流,IVT

4、分类,根据起源部位分： 特发性右心室流出道室速（RVOT-VT, 占IVT 80% ） 左室特发性室速（ILVT,） 其他部位的室速 （1）起源于主动脉冠状窦的室速 （2）起源于肺动脉的室速 （2）起源于三尖瓣环的室速 （3）起源于二尖瓣环的室速 （4）起源于希氏束区的室速 根据药物反应分： 腺苷敏感性室速(RVOT-VT) 维拉帕米敏感性室速 (ILVT),14,PPT学习交流,特发性右心室流出道室速 （RVOT-VT）,分类： （1）反复单形性室速 （RMVT） 主要在2050岁之间, 男女均较多见,以女性略多 ECG表现为频发PVCs(或成对PVCs) ，频发的短阵单形VT ，VT 的形

5、态与PVCs形态相同。,（2）阵发性持续性室速 多发生于3050岁左右， 男性多见 运动可诱发，可被窦速抑制,临床表现：1/3没有症状, 主要为心悸, 少数为头晕, 不典型胸痛，晕厥的比例约10%,. EPS：可被心室刺激所诱发和终止， 静滴ISO可提高诱发率，一般不能被拖带。 机制：儿茶酚胺介导的延迟后除极和触发活动。少数阵发性持续性RVOT- VT者可能是自律性异常和折返。 有效药物：急：腺苷；长期：阻滞剂，维拉帕米或硫氮卓酮，IA，IC和III类（胺碘酮） ， 1 Rosenbaum MB，et al. J Electrocardiol 1969;2:289,15,PPT学习交流,RMV

6、T： 左束支阻滞图形+电轴向下,16,PPT学习交流,左室特发性室速（ILVT）,分类 （1）源于左后分支 ILVT(常见) 心电图呈RBBB+ 电轴左偏 占大多数 ，约9095% （3）源于上部间隔 ILVT(罕见) 窄QRS+电轴正常或右偏,（2）起源于左前分ILVT（少见） 心电图呈RBBB+ 电轴右偏 占少数，约 510%,临床特点：多见于年轻人男性，发生与运动无关， 有无休止发作倾向。 ECG：QRS波一般比较窄，多为100140 ms，RBBB+ 电轴左或右偏 EPS ： 心室或心房分级递增刺激或程序刺激可诱发VT 发生机制：主要是局灶性折返（触发活动和自律性增加） 有效药物：急：

7、 维拉帕米 ；长期：维拉帕米或硫氮卓酮，胺碘酮或素他洛尔）,Zipes DP, et al. Am J Cardiol. 1979; 44:1 Belhassen B, et al. Br Heart J. 1981;46: 679,17,PPT学习交流,源于左后分支 ILVT(常见),RBBB+ 电轴左偏,18,PPT学习交流,起源于左前分ILVT（少见）,RBBB + 电轴右偏,19,PPT学习交流,ILVT的标测和射频消融,心动过速时标测和消融： （1）标测PP电位 （2）标测Pre-PP电位 窦性心律下标测和消融： （1）标测PP电位 （2）起搏标测 （3）三维标测（CARTO或Ens

8、ite 3000),20,PPT学习交流,非接触式标测,提供四维高密度单极等电位图； 只需一次心律失常搏动即足以定位并指导消融； 也可在窦律下进行病灶（substrate）标测； 尤其适合于难诱发、血流动力学不稳定、病变基质较大或部位较特殊的病例。,21,PPT学习交流,Ensite Aray标测系统,多电极网篮状导管 64 对电极组成 电极网具有记录和起搏功能 根据同步记录的局部电活动迅速判断最早激动部位,22,PPT学习交流,RVOT Tachycardias-ProblemsTargeting the PVC!,Isopotential map and Virtual electrogr

9、ams at RVOT ablation target,ENSITE Array in RVOT,非接触式标测系统ENSITE3000 在一个心跳周期内完成标测,适用于多源性,非持续早搏和心跳过速及血液动力学不稳定者,23,PPT学习交流,靶点图,出口处提前31ms,24,PPT学习交流,使用球囊标明激动起始处,25,PPT学习交流,室早消融指征,频发室早1万/24hHolter 有明显自觉症状/药物无效或不愿服药 希望根治 消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌病（ IIb ） 非频发的室早、无症状者不属适应征,26,PPT学习交流,室早性心肌病,44岁女性,心悸十年伴劳累性呼吸困难 既

10、往高血压病史,吸烟史 PDE: LVEDD:65mm,EF: 40%; 无节段性运动异常;无瓣膜疾病 MRI: 无ARVD,符合扩心病表现 CAG: 无冠状动脉狭窄,Holter: 24小时PVC33000,占总心搏的30%,27,PPT学习交流,室早的消融与心功能的改善,Ensite标测与靶点图 术后3个月:LVEDD:54mm;EF:62% 24h的PVC:2200,28,PPT学习交流,右室和左室流出道并存病灶的室早,29,PPT学习交流,消融成功后,30,PPT学习交流,室早危害及消融益处,频发室早可导致左室功能障碍 频发室早可引起扩张性心肌病 室性早搏因引起肺动脉血流增加可引起慢性咳

11、嗽及咳嗽性晕厥 室性早搏引起室颤见于特发性室颤、长QT综合征、Brugada综合征、缺血性心肌病等 心梗后室早多位于室速折返环的出口上 消融室早可逆转扩张性心肌病及左室功能 消融室早可消除和减少室颤及室速的发生,31,PPT学习交流,特发性室性心律失常类型,特发性室性心动过速： 特发性室性早搏； 特发性室颤；,32,PPT学习交流,室性心律失常的治疗策略,药物治疗：预防或终止VT，但属对症治 疗，效果差； 副作用； 器械治疗：体外除颤复律仪；植入型心 脏除颤复律器（ICD） 根治性疗法1 外科手术 2 导管射频消融消融,33,PPT学习交流,特发性室颤,原发性室颤部分室颤是由起源于左、右心室，

12、浦肯野纤维或流出道部位的室性早搏诱发，通过消融触发室颤的室性早搏病灶可以达到预防室颤的目的。 国内外均有针对特发性室颤采用射频消融治疗成功的临床研究报道，表明治疗具有可行性和预防的疗效。 目前某些遗传性室性心律失常如长QT综合征及Brugada综合征也有国内外学者正在进行射频消融的有益尝试。,34,PPT学习交流,室早触发特发性室颤的消融治疗,Bruada综合征患者中频发室早反复触发室颤，经消融室早终止室颤发作,Circ J 2008; 72: 1025 1029,35,PPT学习交流,室早触发ICD电风暴的消融,ICD植入术后发作电风暴 Holter示频发单源室早触发多形室速、室颤,Ensi

13、te标测靶点处提前QRS波80ms 靶点电位前可见舒张晚期电位,JCE 2004:957-959,36,PPT学习交流,2006年ACC/AHA/ESC器质性心脏病室速消融指南,ICD置入术后频繁放电，药物治疗无效的室速(Class I, C)； 束支折返性室速（Class I, C）； 无休止单形性室速（Class II a）； 低猝死风险、药物治疗无效或不能耐受的持续性室速(Class I)或非持续性室速(Class II a)； 陈旧性心肌梗死（EF40）患者，导管消融可考虑替代ICD治疗(Class II b)； 局灶性起源触发多形性室速，导管消融控制室速风暴(Class II b)。

14、,37,PPT学习交流,器质性心脏病室速消融现状,CHD ：心梗后疤痕相关室速是器质性心脏病的常见病因。目前国外的VT消融多选择此类病例，已取得很好临床结果。 DCM ：心肌均纤维化是产生缓慢传导区和碎裂电位的基础。导管消融成功率低，复发率高。 ARVC：稳定室速可采用标测及拖带标测，尽管右室壁较薄，但消融仍须采用冷盐水灌注导管，这并不增加穿孔及心包填塞的风险。 先天性心脏病修补术后室速与手术疤痕及塑料补片有关，激动标测及拖带标测指导消融可获得成功，但复发率较高，三维标测系统的应用有助于提高成功率。 束支折返性室速：可见于扩心病、冠心病及瓣膜病，心动过速折返环的主要组成部分为右束支和左束支。导

15、管消融右束支或左束支，成功率甚至达100。,38,PPT学习交流,消融策略,局灶性VT 折返性VT: 关键折返通路； 出口； 多个小折返聚集？,点状消融 线性消融 片状消融,39,PPT学习交流,拖 带 现 象(entrainment),Constant fusion, progressive fusion and tachycardia termination by pacing associated with slow conduction are classical signs of entrainment,40,PPT学习交流,拖带标测部位与折返环的关系,Stevenson WG. et al. Circulation, 1993, 88:1647,隐匿性拖带-缓慢传导区 PPI-TCL = 30 ms S-QRS = EG-QRS S-QRS/TCL分类 -出口（30%） -中心或近端 （30%70%） -内环/旁观者（70%）,41,PPT学习交