肾淀粉样变性疾病发病机制及诊断治疗进展PPT课件

1、肾淀粉样变性的发病机制诊断及治疗进展,内 容,概述、定义及流行病学 肾淀粉样变性的病因及分类 肾淀粉样变性的临床表现 肾淀粉样变性的诊断、治疗及预后,概 述,17世纪，发现肝、脾表面蜡样覆盖物，“西米脾” 1854年，德国科学家Rudolf Virchow用碘磺酸染色，首次提出“淀粉样物质”(amyloid)的概念 1883年, 刚果红被发现，1922年用于淀粉样变诊断 1959年, Cohen用电镜观察淀粉样物质，呈纤维样,形态学：1969年，Cohen等通过X线衍射分析，发现所有类型的淀粉样变其多肽主链呈现共同的片层折叠的构象，肽链轴与纤维轴呈直角，并在组织匀浆中发现血清淀粉样物质P（SA

2、P）形成的直径约9nm的五边形五聚体 分子生物学：发现20余种不同淀粉样物质前体蛋白，它们氨基酸序列、结构、功能各异，但形成相同的纤维,概 述,淀粉样物质（amyloid）,刚果红染色后，偏振光下呈苹果绿双折射光 电镜下纤维直径约810nm, 不分支 细胞外成分满足以上两项中的任意一项称为淀粉样物质，淀粉样物质沉积于全身不同脏器，即称为该脏器的淀粉样变性疾病。,流 行 病 学,(%),尸检患病率,活检患病率,1968年,1987年,1993年,2001年,AA在活检或尸检中的患病率,流 行 病 学,部分地区AL的发病率,(/百万人/年),流 行 病 学,美国,英格兰,苏格兰,荷兰,流 行 病

3、学,青少年慢性关节炎(JCA)诊断15年后发生AA的比率,流 行 病 学 特 点,淀粉样变性疾病属发病率、患病率较低的一类疾病 近年来，因慢性感染引起的AA逐渐减少，慢性风湿性疾病成为AA的主要原因 欧洲国家AA发病率高于美国 国内流行病学资料较少，北大医院肾内科活检病例中，有淀粉样变性者占0.21%,内 容,概述、定义及流行病学 肾淀粉样变性的分类及病因 肾淀粉样变性的临床表现 肾淀粉样变性的诊断、治疗及预后,分 类,按病因分类：原发性、继发性 较陈旧的分类方法 部分病因明确的病变仍归为原发性病变：如MM 一些遗传性淀粉样变性疾病无法归类 按淀粉样物质沉积部位：全身性（系统性，除脑） 和 局

4、灶性 按形成淀粉样变的前体蛋白分类：AA、AL、A等 随着分子生物学的进展逐渐出现的分类方法 覆盖面广，有助于指导治疗判断预后 原纤维的蛋白类型分类最常用,分 类,分 类,分 类,病 因,一、AA型淀粉样变性疾病 慢性风湿性疾病：青少年慢性关节炎(JCA)、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、Reiters综合征、白塞病、成人Still病、克隆病 慢性感染：结核、麻风、骨髓炎、支气管扩张、褥疮 恶性肿瘤：Hodgkins淋巴瘤、卡斯尔曼症、肾透明细胞癌、毛细胞白血病 遗传性：家族性地中海热、Muckle-Wells综合征、TRAPS,病 因,一、AA型淀粉样变性疾病 在过去40年中，

5、AA的病因在变迁，慢性风湿性疾病逐渐取代慢性感染称为首要病因，而在许多发展中国家，结核、麻风、骨髓炎等仍是最重要的相关原发病 SLE、多发性肌痛、溃疡性结肠炎中，AA淀粉样变性特别少见，可能与这些疾病中SAA升高较少有关 近年有皮下注射海洛因成瘾者发生AA淀粉样变并囊性纤维化和皮肤脓肿的报道,病 因,二、AL型淀粉样变性疾病 多发性骨髓瘤，约占AL病因的1/3 浆细胞良性（或恶性）增生 原发性AL,发病机制,蛋白折叠紊乱使正常可溶性蛋白成为不溶性的原纤维，体内20多种蛋白可形成异常原纤维，沉积组织中，逐渐破坏器官的结构和功能。,一级结构,四级结构,三级结构,二级结构,折叠,螺旋,发 病 机 制

6、,一、蛋白水解增加 所有淀粉样物质均由不同蛋白的水解产物组成 免疫球蛋白轻链、重链AL、AH蛋白前体AL、AH 炎症反应血清淀粉样物质A（SAA） AA蛋白前体AA 水解疏水区暴露少量纤维形成大量纤维加速形成 可能还与蛋白特性、PH值、离子浓度、温度等有关,发 病 机 制,二、相关蛋白合成增加或排泄减少 SAA为一急性期反应蛋白，常与CRP同时增高，慢性炎症性疾病患者SAA增多，导致淀粉样变性疾病 慢性肾衰竭患者血中2微球蛋白排泄减少，导致A2M 但单纯的合成增加似乎并不一定形成淀粉样变，慢性炎症性疾病中许多患者SAA增加，但并不形成淀粉样变,发 病 机 制,SAA 合成部位：肝细胞、巨噬细胞

7、、粥样硬化的血管平滑肌细胞、类风湿性关节炎滑膜 在活动性炎症中，可在24-48h内由10mg/L上升至1000mg/L 在发展为AA的RA患者中，4.5kd和6kd的SAA碎片较非AA的RA患者浓度高,Prion Cystatin C 甲状腺素转运蛋白,发 病 机 制,三、基因突变 基因突变氨基酸序列改变淀粉样变性形成 几乎所有的家族性淀粉样变均由基因突变引起 甲状腺素转运蛋白：野生型老年人心脏淀粉样变，突变型中青年人心脏及外周神经淀粉样变 仅仅氨基酸序列的改变并不一定形成淀粉样沉积，在人群中由相同基因突变的不同家系并不都形成淀粉样变,发 病 机 制,四、淀粉样物质加速因子(Amyloid e

8、nhancing factor) 血清淀粉样物质P（SAP） 载脂蛋白E 硫酸糖胺多糖 层粘连蛋白 纤维连接蛋白 已经形成的纤维,SAP 一种正常的血清蛋白，是穿透素家族的成员 与CRP相关，但并非一种急性期蛋白 AP为所有淀粉样物质中共有成分，与SAP分子量均为25000Da，能促进纤维形成，并避免已形成纤维被降解 AP有形成五聚体的趋势，在EM下呈五边形 SAP基因敲除的小鼠淀粉样变发生延缓,发 病 机 制,SAP五聚体,淀粉样变性的发病机制,肾脏易发生淀粉样变性病的原因,最常见的淀粉样物质为AA和AL，其蛋白前体分子量分别为16kD和22kD 这样的分子量对肾小球滤过膜来说，刚好可以被滤

9、过，但不是很容易地自由滤过 因此，这些物质通过肾小球毛细血管时速度较慢，有聚合形成纤维的可能 纤维一旦形成，这个过程将加速进行。,内 容,概述、定义及流行病学 肾淀粉样变性的分类及病因 肾淀粉样变性的临床表现 肾淀粉样变性的诊断、治疗及预后,AA型淀粉样变性,肾脏表现 蛋白尿：累积小球的患者都存在，量从无症状蛋白尿到肾病范围，与淀粉样物质沉积量多少无关，甚至有约5患者，肾小球有大量淀粉样物质沉积，蛋白尿微量或无 血尿：约1/3患者存在 管型：少见 肾功能：自诊断开始，以1ml/min/m速度下降，偶有ARF 小管功能损伤：少见，如沉淀在小管，可有各类型小管损伤表现,肾入球小动脉淀粉样物质沉积（

10、刚果红染色 400）,AA型淀粉样变性,肾小球少量淀粉样物质沉积，肾病综合征（刚果红染色，250）,AA淀粉样变性,脾脏：早期累及，脾功能减退症 肝脏：肿大 肾上腺：1/3患者累及，临床上有显著的肾上腺功能抑制表现，与并发症和死亡率相关。在50%患者中发现促皮质激素试验异常 粘膜、神经肌肉、自主神经：胃肠出血、吞咽困难、胃轻瘫、吸收不良、便秘,AA淀粉样变性,AA淀粉样变性,心脏累及：多无临床症状（与AL相区别），偶见限制性心肌病、传导阻滞 内分泌腺：甲状腺功能减退、全垂体功能减退症 皮肤：少见 巨舌：少见 周围神经病变：少见,AL淀粉样变性,发病年龄：40岁以下少见，发病中位年龄约65岁 性

11、别：男性稍多于女性 起病隐匿，诊断平均延误1-2年，但引起肾病综合征和心衰者延误时间较短，平均为2.3m和3.6m 常有不典型症状：疲倦、体重减轻、水肿（可抵消体重减轻）、呼吸困难等 根据主要累及器官，可分为四个亚型：肾病型、心脏病型、消化病型、神经病型,AL淀粉样变性,肾脏病型（约占AL患者40） 蛋白尿：70该组患者存在，范围0.1-22.4g/24h，3g/24者约3050，如诊断时无蛋白尿，一般不会进展至肾综 高血压：一般不严重，可能与自主神经病或肾上腺机能减退有关 肾静脉血栓：腰痛、血尿、肾功能损害，严重但少见 大量蛋白尿、活检间质纤维化、皮质小管减少是预后不良的标志，而淀粉样物质沉

12、积量与预后无绝对关系 诊断到透析中位时间约18月,AL淀粉样变性,心脏病型：约占AL患者的25 心力衰竭：最常见的表现 限制型心肌病：常见于心脏淀粉样变性 室性心律失常：见于57患者，29为致命性二联律 超声心动图：可见心肌上明亮的斑点，心房壁常增厚 预后较差，中位生存期 623个月，心衰和猝死是最常见死因,AL淀粉样变性,超声心动图，心脏横切面，明亮的白色斑点为淀粉样物质沉积,AL淀粉样变性,消化病型 肝脏：肿大，可伴有碱性磷酸酶升高，但胆红素和肝酶不高 脾脏：较少肿大，但可出血而迅速肿大 小肠：吸收不良，可有类肿瘤表现，肠梗阻，肠出血 舌：该组15可见巨舌，伴侧面齿痕,AL淀粉样变性,AL

13、患者，因脾脏出血在3天内迅速增大，发现后即行脾切除术,无脾脏肿大,3天后，脾脏明显增大,AL淀粉样变性病患者,AL淀粉样变性,巨舌,巨舌侧面齿痕,AL淀粉样变性,神经疾病组 有15AL患者以神经病变为最主要的临床症状 主要表现为肢端麻木、疼痛、直立性低血压、恶心、呕吐、阳痿等,其它临床表现 紫癜：可发生在眼周、面部、颈部 腕管综合征、肩垫征 骨痛、脊椎塌陷：需与MM引起的骨骼浸润鉴别 口干、眼干：淀粉样物质浸润唾液腺、泪腺,AL淀粉样变性,AL淀粉样变性,AL淀粉样变性患者面部紫癜,正面,侧面,内 容,概述、定义及流行病学 肾淀粉样变性的分类及病因 肾淀粉样变性的临床表现 肾淀粉样变性的诊断、

14、治疗及预后,诊 断,临床特点：根据临床表现可怀疑推测淀粉样变性疾病，但不能确诊 组织学检查：光镜（HE、刚果红、偏振光下刚果红染色）、免疫组化、电镜检查 血清淀粉样物质P（SAP）标记显像,临 床 线 索,有慢性感染或慢性风湿性疾病患者出现不明原因的蛋白尿 中老年患者出现不明原因的肾病综合征 家族性蛋白尿 透析患者出现骨、关节病变,组织学诊断,肾活检阳性率：90 脂肪抽吸活检阳性率：6080 直肠活检阳性率：5070 皮肤活检阳性率：50,组织学诊断,有学者建议采用脂肪抽吸或直肠活检预测肾脏病变，因二者损伤较小 但如果结果阴性，又无法确定肾损伤原因，则必须进行肾活检，故我们建议对怀疑淀粉样变性

15、引起肾损害患者首选肾活检 B超引导下穿刺和Biopty 自动活检枪活检风险较Tru cut or BecktonDickenson 针活检小。,光镜检查,H&E染色：粉红色、无定型玻璃样物质 刚果红染色普通显微镜观察：红色无定型玻璃样物质 刚果红染色偏振光观察：特征性的苹果绿双折射光 观察双折射光最佳的切片厚度为68um，而不是常规的23um,光镜观察,肾病理切片上的分布 肾小球系膜区：常见，有分叶状表现，类似膜增殖肾炎或糖尿病肾病，但银染阴性 沿毛细血管壁：较常见，偶可引起毛细血管外针状突起，形成“刷状”，与膜性肾炎钉突结构相似，但这种刷状突起更长更不规则 小血管和小管浸润：较少见,光镜观察

16、,HE染色（250），粉红色玻璃样物质沿系膜区不均匀分布,光镜观察,刚果红染色，普通显微镜（250），淀粉样变组织能摄取刚果红，但这种摄取不特异,光镜观察,刚果红染色，偏振光观察（250），苹果绿双折射光对淀粉样变有特异性,免疫组化,因治疗大不现同，区分淀粉样物质种类非常必要 传统采用刚果红染色前高锰酸钾预处理法，认为可以使AA失去对刚果红的亲和力，而AL不会，临床实践证明不可靠 免疫组化是目前区分不同类型淀粉样变性最可靠的方法 大多数蛋白前体的抗体都可商业化购买,免疫组化,对AA、ATTR、A2M来说，免疫组化的结果非常可靠 AL淀粉样变中，和轻链抗体染色阳性率仅约50% AL纤维主要由轻链

17、可变区组成，而抗血清的特异性位点往往针对恒定区 AL的诊断往往依靠AA抗体染色阴性来推断,免疫组化,酸性磷酸酶标记的AA蛋白抗体免疫组化（250） 淀粉样沉淀沿系膜区和毛细血管襻分布,免疫组化,荧光素标记的轻链抗体免疫组化（250），冰冻切片,电镜观察,细胞外不分支、杂乱排列的纤维 直径约8-10nm，长度大小不一 纤维样肾小球病、触须样免疫性肾小球病、纤维蛋白原肾小球病、糖尿病肾病（偶尔）中也可见纤维沉积，这些情况下，沉积纤维直径更大，刚果红染色阴性,电镜观察,肾小球系膜区、基底膜淀粉样纤维沉淀（30000）,组织学检查缺点,取样误差-假阴性 不能判断淀粉样变性的进展或分布 不能通过反复活检

18、判断疾病进展或观察疗效,血清淀粉样物质P标记显像,原理： SAP水解产物是所有淀粉样物质共有成分 体内SAP可被淀粉样物质就迅速摄取沉积，摄取量与淀粉样物质量呈正比 将SAP注入人体，正常人SAP被迅速代谢并排出体外 用放射性物质123I标记SAP，可观察SAP沉积代谢情况,SAP标记显像优点,无创 可发现不便活检或有活检禁忌患者淀粉样变 可测定淀粉样沉积的量和组织分布 可重复进行，观察病情进展和治疗效果,SAP扫描,SAP扫描提示肝、脾淀粉 样物质沉积，脾脏沉积量 更大,前面观,后面观,SAP扫描,对AA淀粉样沉积的诊断敏感而特异 Vigushin等报道，100例组织学检查证实为AL患者，S

19、AP扫描仅85例阳性 对心脏淀粉样沉积检查的重复性较差 透析相关淀粉样变中，肩部沉积不能很好显示,诊断方法小结,临床特征仅能起推测作用，确诊需要进一步检查 组织学检查是目前诊断淀粉样变性的金标准，但有创且有假阴性的可能 SAP扫描仅在国外数个中心展开，国内目前尚无，可作为一种补充诊断方法 AL无论以免疫组化还是SAP扫描检查都有一定的假阴性率，诊断需结合临床、组织学检查、血尿免疫球蛋白电泳、SAP扫描等,治 疗,不同类型的淀粉样变性治疗有较大差异 AA淀粉样变性治疗以控制原发病、抗炎治疗为主 AL淀粉样变性以化疗和对症治疗为主 肾脏是各种类型淀粉样变性易累积的器官，进展至ESRD时选择肾替代治

20、疗 注重支持治疗,AA淀粉样变性的治疗,一、控制原发病 二、抗炎治疗：苯丁酸氮芥、CTX、强的松等 三、肾脏替代治疗 四、其他治疗：DMSO、抗TNF-抗体、CPHPC,控制原发病,结核：抗结核治疗 肿瘤：肿瘤切除 骨髓炎：抗生素、外科截肢 慢性风湿性疾病：激素、抗炎药物、免疫抑制剂等,AA淀粉样变性,免疫抑制治疗,AA淀粉样变性,抗炎治疗有引起不育、继发恶性肿瘤等危险 可有效控制炎症，显著改善患者生存期 目前仍是AA治疗中最重要的治疗方法,免疫抑制治疗,AA淀粉样变性,其他药物治疗,秋水仙碱：在FMF中治疗有效，可能对AS、银屑病性关节炎、溃疡性结肠炎引起的AA有益 二甲亚砜（DMSO）：有

21、报道对AA治疗有效，但因有恶臭患者依从性差，限制了其应用 抗TNF-抗体： TNF-在SAA形成中起重要作用，该药对RA引起的AA有效，长期疗效尚需进一步观察 CPHPC：一种有机物，罗氏公司未上市新药，可结合SAP，促进其被肝脏代谢，防止淀粉样物质形成，促进淀粉样物质解聚,AA淀粉样变性,CPHPC,AA淀粉样变性,SAP,CPHPC,Ca2,因淀粉样变性而进行肾替代治疗患者占所有肾替代治疗患者比例0.210.6%不等（data from EDTA） 欧洲从南到北，肾替代治疗的原发病中，淀粉样变性所占比例逐渐上升，美国该比例低于欧洲 淀粉样变性患者肾替代治疗的预后较其他患者差,肾脏替代治疗,

22、AA淀粉样变性,肾脏替代治疗,透析患者生存曲线（Data from 19901999 EDTA）,肾脏替代治疗,肾移植患者生存曲线（Data from 19901999 EDTA）,肾脏替代治疗,移植肾生存曲线（Data from 19901999 EDTA）,肾脏替代治疗,长期应用免疫抑制剂对某些患者来说难以依从 无论采用何种治疗，许多患者不可避免走入终末期肾病 透析后，部分应用免疫抑制剂的抗炎方案可停用，除非停药可引起严重肾外淀粉样变症状 肾移植后肾外淀粉样变很少发展，肾脏淀粉样变性可复发，但有严重临床症状者较少,AA淀粉样变性,遗传性AA治疗,FMF：秋水仙碱可预防肾脏AA的发生，如已进展至ESRD，口服秋水仙碱患者透析和移植的成功率都更高 MuckleWells 综合征：约有1/3患者