疼痛的临床评估与治疗基础

1、第108章 疼痛的临床评估与治疗基础 疼痛是一种人人都有过的感觉和体验, 是临床医师最常听到的就诊患者的主诉，是许多疾病的常见症状和体征，因此疼痛是医学所面临的重要课题。近年来，通过对疼痛的基础如解剖、生理、药理、病理生理学等深入研究，临床上许多新检查手段以及新的镇痛药物和方法学的出现和应用，使疼痛治疗的措施得以改进，效果日益提高。第1节 疼痛性疾病的临床诊断一、病史采集 疼痛是临床上最常见的症状之一，包括疼痛的感觉和疼痛的反应。疼痛的反应一方面为植物神经反应，如出汗、心率和血压的变化、恶心、呕吐等；另一方面为心理或情绪反应，如恐惧、不安、急躁等。由于疼痛是一种主观感受，因而受主观因素影响较大

2、。因此，临床上对疼痛的定位诊断和病因诊断，要依靠详细的询问病史，获得完整准确的病史资料。疼痛性疾病病史的采集主要有以下几方面。(一)疼痛的部位 疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，对于疼痛的诊断，首先应了解疼痛的部位。多数疼痛性疾病，疼痛的部位就是病变的所在部位，详细了解，反复询问疼痛部位对疼痛的诊断非常重要。对于疼痛的部位患者一般可自己指出或说出，皮肤及皮下组织的损伤、炎症等作用于痛觉感受器，患者很容易准确地指出病变的所在部位，但是由某些内脏器官疾病所引起疼痛，由于常发生牵涉痛及放射痛等原因，往往表现在远离该器官的某些部位，因此，疼痛部位不一定与该器官的体表投影一致。有时脏器的病变刺激到浆膜

3、腔的壁层时，也可在体表投影部位出现疼痛。如阑尾炎早期在未侵犯腹膜壁层时，可表现为脐周痛或上腹痛，但当刺激到腹膜壁层时，则出现右下腹痛。如心肌梗死时，疼痛可牵涉到左臂尺侧直到小指指尖，或左颈、下颌；颈椎病时，因神经根受压，疼痛可放射至单侧或双侧上肢，有时有麻木感；腰椎间盘突出症时，疼痛可放射至单侧或双侧下肢。因此，在诊断疼痛性疾病时，不能仅根据疼痛的部位即确诊，还需结合疾病可能引起放射痛或牵涉痛的特点，并配合其它检查，综合分析，进行判断。(二)疼痛的性质 疼痛是一种主观感觉，对疼痛性质的表达受多种因素的影响，包括患者的文化素质，疼痛经历，因此患者常对疼痛表述不清，或找不到恰当的词语来形容，但是疼

4、痛的性质对诊断有非常重要的作用，所以应耐心询问。一般把疼痛描述为绞痛、刺痛、钝痛、酸痛、胀痛、烧灼痛、撕裂痛、刀割痛、麻刺痛等，不同脏器疾病引起的疼痛性质各有其特点，但相似的疼痛也可由不同的疾病所引起。例如腹部绞痛多见于空腔脏器的痉挛或梗阻，如肠梗阻、泌尿系结石梗阻。有些疾病则有不明确或不同性质的疼痛，如心肌梗死有胸骨后闷痛或压榨性疼痛。(三)疼痛的程度 由于疼痛程度受个体的耐受性、体质、心理特点、精神状态、注意力等多种因素的影响，所以对疼痛程度的描述差异很大。一般把疼痛分为轻度、中度、重和极重度疼痛。但疼痛的程度缺乏客观性指标，主要由病人陈诉，亦可使用疼痛评价表对疼痛程度进行评估。(四)疼痛

5、的发作 疼痛发作的急缓和持续时间因疾病的脏器和性质不同，差别很大。发作急缓可由数秒至数天。每次发作持续时间也长短不同，如心绞痛常突然发生，持续515分钟，心肌梗死发作也比较急，但疼痛常持续数小时或更长时间。三叉神经痛可急骤发作，持续数小时或数天。有些疾病则起病缓慢，如肩周炎、颈椎病等。(五)疼痛的伴随症状 疼痛性疾病除疼痛症状之外，又同时出现一系列的其它症状，常可提示疾病的原因和性质，这些伴随症状常常是诊断和鉴别诊断的有用依据。如关节疼痛伴有肿胀、晨僵者多为类风湿性关节炎；疼痛伴有发热者考虑感染性疾病、风湿热等；丛集性头痛的特征为，头痛伴有痛侧流泪，脸结合膜充血，鼻塞流涕。(六)疼痛的诱发因素

6、 许多疼痛性疾病有明显的诱发因素，如功能性疼痛在潮、湿、凉的环境中易发病；神经血管性精神紧张时易发病。许多疼痛的出现或加重也有明显的诱发条件及因素，如咳嗽、大便、憋气时出现向肢体放射性疼痛的病变多来自椎管；韧带损伤及炎症在某种体位时疼痛加重，有时则有明显的压痛点或诱发点。 (七)疼痛的影响因素 疼痛常与季节、时辰、天气、活动、月经、性别、年龄以及职业、工种等有关，了解疼痛与影响因素的关系有助于诊断。二、一般检查一般检查包括患者的意识状态、表情、发育、营养、体位、姿势、运动功能、皮肤、淋巴结、血压等。对于疼痛患者应重点注意表情、体位、姿势、肢体关节运动。头痛患者应注意血压。 (一)表情 较严重的

7、疼痛，患者常有痛苦表情。由心理因素或精神因素所导致的疼痛，其表情往往复杂而多变。 (二)体位 体位是指患者在休息状态下所处的位置。体位可分为自动体位、强迫体位、被动体位。强迫体位常常与疼痛有关。疼痛患者为了减轻疼痛常被近采取以下几种体位：强迫仰卧位；强迫俯卧位；强迫侧卧位；强迫坐位；强迫立位；变换体位。 (三)姿势 姿势是指举止状态而言。常态姿势主要靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持。患者因疼痛难忍，常采取特殊姿势。如颈部活动受限提示颈椎疾病或颈部肌肉病变。腹部疼痛时患者可有躯干活动受限或蜷曲，腰痛时腰部挺直活动受限。三、神经系统检查(一)颅神经检查与疼痛性疾病关系密切的颅神经主要有：1动眼

8、神经、滑车神经和外展神经 检查时应注意两侧眼裂大小是否相等，有无眼睑下垂，两侧眼球有无突出、凹陷、斜视、震颤，观察瞳孔大小、形状、两侧是否相等。瞳孔的对光反射、辐辏和调节反射是否正常。2三叉神经 应注意检查触、痛、温度等感觉功能和咀嚼运动，角膜反射。三叉神经有病变时，可在其支配区出现疼痛或感觉障碍。在受损的眼支的眶上孔、上颌支的上颌孔和下颌支的颏孔可有压痛，并可由此诱发相应神经支分布区疼痛。三叉神经痛常突然发生，为一侧面部的剧痛，可无阳性体征。3面神经 观察眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。嘱患者皱眉、闭眼、鼓腮、吹口哨等，观察两侧运动功能。判断有无面神经瘫痪并鉴别中枢型和周围型面瘫。4舌咽神经

9、、迷走神经 检查悬雍垂是否居中，两侧软腭的高度是否对称，声音有无嘶哑，吞咽时有无呛咳，咽反射是否敏感。上述检查发生障碍者见于炎症、息肉、肿瘤。(二)感觉功能检查检查感觉功能，必须取得患者合作，并充分暴露检查部位。为了避免患者的主观作用或受暗示，应让患者闭眼。要注意左右两侧及上、下对比。感觉功能检查主要包括。1浅感觉检查 包括痛觉，温度觉和触觉。2深感觉检查 包括震动觉，位置觉。3皮层感觉检查 包括皮肤定位觉，实体辨别觉，图形觉和两点辨别觉。四、运动系统检查许多疼痛性疾病与脊柱、关节、肌肉、肌腱及韧带受到损伤或病变有关，所以进行运动系统的检查在疼痛性疾病诊断上十分重要。(一)检查原则1望、触、动

10、、量诊的综合检查。2双侧对比，判断异常。3由近及远，由局部到全身。4辩证论证，综合分析。(二)关节运动的检查1颈椎关节运动检查 正常人颈部前屈范围为3545，后仰3550，左右侧屈各45，左右旋转各6080。2肩关节检查 观察双肩外形是否浑圆、对称；是否肿胀、隆起、凹陷、肌肉萎缩、垂肩及平肩等。并通过触诊着重寻找压痛点。检查时让患者双臂自然下垂贴近胸旁，屈时90伸向前方，测量活动度，正常活动范围为前屈7090，后伸45，内旋7090，外旋4090，内收2040，外展90，外展上举180。3肘关节检查 应两侧对比观察，注意有无肌肉萎缩、畸形和肿胀。测量肘关节活动度，让患者上臂与前臂成一直线，正常

11、活动范围为伸直180，屈曲135150，后伸010，前臂旋前8090，旋后8090。4腕关节检查 注意观察手的自然位与功能位是否正常，手及腕部有无畸形及包块。让患者手与前臂成一直线，手掌向下，正常活动范围为背伸3560，掌屈5060，桡侧倾斜2530，尺侧倾斜3040。5胸腰椎关节检查 注意观察患者的姿势、步态，有无驼背，脊柱有无侧弯畸形等。检查其活动度时，让患者直立位，正常前屈90，后伸30，侧屈左右各2030。固定骨盆后旋转，两肩与骨盆形成角度，左右旋转30。6髋关节检查 从不同角度观察骨盆有无倾斜，两侧髂前上棘是否等高，患者下蹲、起立、坐、行走、跑跳有无异常；注意股骨头与髋关节及股骨颈与

12、相邻组织的关系，是否有压痛感及肿物。活动度测量：让患者平卧，下肢自然伸直，正常活动范围为屈曲130140，俯卧位伸展1015，过伸时达1520，仰卧位外展3045，内收2030，内旋4050，外旋3040。7膝关节检查 注意患者的步态、下蹲是否正常；有否X或O形腿畸形，有无囊肿、积液、肌萎缩等。活动测量：让患者大腿与小退成一直线，正常活动范围为屈曲120150，伸直0，过伸510，小腿内旋2030，小腿外旋68。8踝关节检查 注意患者的步态，有无跛行。使足纵轴与小腿成90，正常踝足部关节活动范围为踝背屈2030，踝跖屈4050，踝内翻30，踝外翻3035，跖趾关节跖屈3040。(三)特殊检查1

13、压顶(Jackson)试验 患者端坐，检查者立于其后方，在病人头取中位，后仰位时，分别按压其头顶，若出现患侧上肢串痛、发麻则为阳性。2臂丛神经牵拉试验(Lasegue sign或Eaten试验) 此实验的目的是观察神经根受到牵拉后有无患侧上肢反射性串痛。方法是让病人颈部前屈，检查者一手放于头部患侧，另一手握住患侧腕部，呈反方向牵拉，若患肢出现疼痛、麻木则为阳性。若在牵拉的同时使患肢作内旋动作，称为Eaten加强试验。3引颈试验(颏部拔伸试验) 患者端坐，检查者用双手分别托住其下颏及枕部，或检查者站于患者背后而使前胸紧贴于患者枕部，以双手托住其下颌，然后用力向上做颏部牵引，以使椎间孔增大，若患者

14、感觉颈部及上肢疼痛减轻，或耳鸣、眩晕等症状减轻，则为阳性，可作为颈部牵引治疗的指征之一。4椎间孔挤压(Spurling)试验 患者端坐，头微向患侧弯，检查者站在患者后方，用手按住患者顶部向下压，若患侧上肢串痛、发麻即为阳性。5直腿抬高试验(Laseque，s sign) 患者仰卧位，两下肢伸直，检查者一手扶患者膝部使腿伸直，另一手握踝部徐徐上举，正常时可抬高7090；若达不到正常的高度，并出现腰痛和同侧下肢的放射痛，称之为直腿抬高试验阳性。记录阳性抬高时的度数，40为明显阳性，60为阳性，60为轻阳性。倘若直腿抬高至40以前出现疼痛，则多与神经根周围的机械压迫因素有关，往往由后侧型椎间盘突出所

15、引起。在直腿抬高到尚未引起疼痛的最大限度时，趁患者不注意，突然将足背屈，使坐骨神经突然受到牵拉，引起剧烈放射性疼痛，此称为直腿抬高加强试验阳性，亦称背屈踝试验或布喘嗄（Bragard）附加试验。此试验主要用来区别由于髂胫束，腘绳肌或膝关节囊紧张所造成的直腿抬高受限。6屈颈试验（Soto-Hall，s sign） 患者仰卧位，主动或被劫屈颈，直至下颏抵达胸壁，可使脊髓上升12cm，同时向上牵拉神经根及硬膜。在腰骶神经有病变时，如腰椎间盘突出症，将因牵拉神经根而产生大腿后放射痛，严重者可引起患侧下肢屈起，此即为阳性。若椎间盘突出症的突出物在神经根内侧，该试验也可为阴性。7床旁试验（Gaenslen

16、 sign） 也称骶骼关节分离试验、分腿试验。患者仰卧位，患侧骶髂关节与床边相齐，两手紧抱健膝，使髋膝关节尽量屈曲，患侧下肢置于床下，检查者两手分别扶两膝，使其向相反方向分离，若骶髂关节痛为阳性，说明骶髂关节有病变。腰骶关节病变者，此试验为阴性。84字试验（Patrick test） 患者仰卧位，健侧下肢伸直，患侧屈膝90，髋外展，患侧足放在健侧大腿上。检查者一手按压对侧髂骨，另一手下压膝部，若下压受限，髋关节痛为髋关节病变。若骶骼痛，则可能为骶骼关节病变；若耻骨联合部痛，可能为耻骨炎。9浮髌试验 患者取仰卧位，膝关节伸直，股四头肌松驰，检查者一手虎口在髌骨上极挤压髌上囊，并用手指挤压髌骨两侧

17、，使液体流入关节腔，另一手的食指轻轻按压髌骨中央，若感到髌骨撞击股骨前面，即为阳性，表明关节腔内有积液。10骶骼关节压迫试验 患者侧卧，患侧向上，检查者两手重叠压迫大转子和髂骨处，如患者骶骼关节出现疼痛者为阳性，常用于检查骶骼关节的疾病。五、影像学诊断 影像学诊断在对疼痛性疾病的诊断和鉴别诊断中占有极其重要的地位。目前常用的影像学诊断方法有X线摄影、电子计算机断层成像、磁共振成像和超声检查等。 (一)X线摄影X线摄影是影像学诊断的基本手段，适合于任何部位，在疼痛疾病诊断中，通常被作为影像诊断的初步手段之一。X线摄影能显示2mm以上的早期病灶等细微结构，暴露出透视所不能发现的病变。尤其对大多数骨

18、关节疾患，依据X线平片表现能做出定性、定量性诊断或定位性意见。此外，依据平片表现及参考临床体征，可决定是否需要进一步作其他影像学检查。平片的缺点是不能动态观察器官功能的情况。在疼痛诊断中平片主要用于脊柱疾病的检查和四肢骨、关节疾病的检查。投照位置正位和侧位是最基本的投照体位。某些部位和结构的显示需辅加斜位或功能位。(二)电子计算机断层扫描电子计算机断层扫描（CT）具有高密度分辨率的特点，适用于脑、肝、胰、肾、腹腔包块及颈、胸、腰椎椎管病变的诊断。CT扫描用于椎间盘突出症的检查有一定的诊断价值。可观察到椎间盘向后方即椎管内突出和向四周膨出的情况，硬膜囊是否受挤压，黄韧带有无肥厚，椎管的上下关节突

19、是否增生肥大，椎板峡部是否断裂，侧隐窝是否狭窄及出现一侧或两侧神经根肿胀等。增强效应是指静脉快速注射大剂量含碘造影剂，以提高组织密度和分辨率，反映组织或病灶的血液供应，微循环通透性和屏障状况。(三)磁共振成像磁共振成像（magnetie resonane imagine , MRI）是利用原子核在磁场内的共振而产生影像的一种新的诊断方法。MRI的适应证很广，对神经系统疾病及血管病变的诊断有独到的优点，在疼痛性疾病的诊断方面，应用于椎管疾病，骨骼肌肉疾病，膝关节疾病很有价值。MRI检查有严格的禁忌证。安装心脏起搏器者禁忌作MRI检查，凡体内留有金属伪体或金属异物者不宜作MRI检查。六、实验室检查

20、在临床疼痛诊断中，实验室检查的项目很多。临床医师应根据疾病的需要，有目的，有选择性地采用。在疼痛诊断过程中，常用的实验室检查包括：血、尿常规，红细胞沉降率，抗链球菌素O试验，类风湿因子试验，血尿酸，血清碱性磷酸酶，血清酸性磷酸酶以及反应蛋白的定性及定量试验等。第二节疼痛的评定疼痛是一种主观体验，对于这种主观的感受进行定量分析是临床工作所必须的。疼痛的评定是指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定和评价患者的疼痛强度和性质。疼痛评定的目的包括以下几个方面：明确诊断，更准确地判定疼痛的特征，有助于确定控制疼痛最有效的治疗方案；在疼痛诊疗过程中，结合病人主观感受变化，提供比较客观的依据，及时调整治疗

21、方案，减少或避免单纯依赖病人作出回顾性比较而引起的偏差；用定量的方法来估计治疗效果，针对不同的治疗方法（包括特效的和非特效的治疗，药物的、物理的和心理的治疗），比较和总结各种方法的疗效，进一步选择有效的治疗方法。根据疼痛的消失、减轻或缓解及其程度和无效，确定今后治疗方针；疼痛研究工作中，对科研结果作出判断分析和对照比较。由于疼痛不仅与生理、病理有关，还受情绪、心理等因素的影响，因此迄今为止，虽然已经有不少的测痛方法，但还没有一种方法达到精确客观、简便易行，尚有待不断改进完善。本节仅就目前国内外较常采用的定量方法分别介绍如下。一、视觉模拟评分法视觉模拟评分法（visual analogue sc

22、ale , VAS）是一种简单、有效，疼痛强度最低限度地参与的测量方法。它已广泛地用于临床和研究工作中，可获得疼痛的快速指标，并设计了数量值。VAS通常采用10cm长的直线，两端分别标有无疼痛（0）和最严重的疼痛（10）（或类似的词语描述语）（图108-1），病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的冲击。从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。图108-1VAS亦可用于评估疼痛的缓解情况。在线的一端标上疼痛无缓解，而另一端标上疼痛完全缓解（图108-2），疼痛的缓解也就是初次疼痛评分减去治疗后的疼痛评分，此方法称为疼痛缓解的视觉模拟评分法（VAP）。图1

23、08-2二、口述描绘评分法口述描绘评分法（verbal rating scales , VRS）是另一种评价疼痛强度和变化的方法，该方法是采用形容词来描述疼痛的强度。文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评分和15级评分。这些词通常按从疼痛最轻到最强的顺序排列（图108-3），最轻程度疼痛的描述常被评估为0分，以后每级增加1分，因此每个形容疼痛的形容词都有相应的评分，以便于定量分析疼痛。这样，病人的总疼痛程度评分就是最适合其疼痛水平有关的形容词所代表的数字。图108-3VRS也可用于疼痛缓解的评级法。在Dunclee提出的方法中，采用的词汇有：优、良、中等、差、可

24、疑、没有。在Huskisson提出的方法中采用的词汇为：无、轻微、中等、完全缓解。三、数字评分法数字评分法（numerical rating scales, NRS）常用于测定疼痛的强度。最早由Budzynski和Melzack等提出，目前临床应用广泛，是术后疼痛机构诊治大量患者时最易使用的方法。（一） 11点数字评分法（the 11-point numeric rating scale , NRS-11）此方法要求病人用0到10这11个点来描述疼痛的强度。0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈的疼痛。此是临床上最简单最常使用的测量主观疼痛的方法，容易被病人理解和接受，可以口述也可以

25、记录，结果较为可靠。（二） 101点数字评分法（the 101-point numeric rating scale , NRS-101）与11点数字评分法相似，在1根直尺上有从0至100共101个点，0表示无痛，100表示最剧烈的疼痛，由于可供选择的点增多，从而使疼痛的评分更加数据化。四、疼痛问卷表疼痛问卷表（pain questionnaires）是根据疼痛的生理感受、情感因素和认识成份等多方面因素设计而成，因此能较准确的评价疼痛的强度与性质。（一）McGill 疼痛问卷表（McGill pain questionnaire , MPQ）McGill疼痛问卷表包括四类20组疼痛描述词，从感

26、觉、情感、评价和其他相关类四个方面因素以及现时疼痛强度（present pain intensity , PPI）对疼痛强度进行较全面的评价。每组词按疼痛程度递增的顺序排列，其中110组为感觉类（sensory），1115组为情感类（affective），16组为评价类（evaluation），1720组为其他相关类（miscellaneous）。被测者在每一组词中选一个与自己痛觉程度相同的词（没有合适的可以不选）。从MPQ可以得到三个重要的指数：疼痛评级指数（pain rating index , PRI），根据被测者所选出的词在组中的位置，可以得出一个数值（序号数），所有这些选出词的数值之

27、和即PRI。PRI可以求四类的总数，也可以分类计算，图108-4表示了从各种急性和慢性疼痛病人得到的MPQ总分。选择词的总数（the number of words chosen , NWC）。现时疼痛强度。它是将选择的词与词数目相结合，数和词的联合选择以代表总的疼痛强度，即15的疼痛强度。图108-4 图108-5 （二）简化的McGill疼痛问卷（short-form of McGill pain questionnaire , SF-MPQ）SF-MPQ是由MPQ简化而来。SF-MPQ仅由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及PPI和VAS组成（图108-5）。所有描述词均用03分别

28、表示无、轻、中和重的不同程度。由于可以分类求出PRI或总的PRI，SF-MPQ适用于检测时间有限而同时又要获得其他疼痛强度信息如VAS评分结果时，同典型的MPQ一样，SF-MPQ也同样是一种敏感、可靠的疼痛评价方法。图108-6 （三） 简明疼痛问卷表（brief pain qusetionnaire , BPQ）BPQ又称简明疼痛调查表（brief pain inventory , BPI），是将感觉、情感和评价这三个因素分别量化。此表包括有关疼痛的原因、疼痛性质、对生活的影响、疼痛部位等描述词，以及采用NRS（010级）描述疼痛程度，从多方面进行评价。BPQ是一种快速多准的测痛与评价方法。

29、五、行为疼痛测定法（behavioral rating scales , BRS）（一）六点行为评分法（the 6-point behavioral rating scale , BRS-6）六点行为评分法是由Budzynski等人推出，目前临床上多用于测定头痛和其它疼痛，也用于对疼痛病人的对比性研究，该方法将疼痛分为6级：无疼痛；有疼痛，但易被忽视；有疼痛，无法忽视，不干扰日常生活；有疼痛，无法忽视，干扰注意力；有疼痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求如进食和排便等；存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息。此方法的特点在于将行为改变列入评分范围。病人回答时以疼痛及时行为

30、的影响来表达疼痛强度。病人的回答贴近个人的生活，有一定的客观性。每级定为1分，从0分（无疼痛）到5分（剧烈疼痛，无法从事正常工作和生活），都容易与病人的描述相关联，便于病人理解。此方法也用于病人出院后随访。病人将疼痛复发后的感受及影响以记日记的方式记录下来，便于医生分析病情。（二）疼痛日记评分法（pain diary scale，PDS）疼痛日记评分法（PDS）也是临床上常用的测定疼痛的方法。由病人、病人亲属或护士记录每天各时间段（每4h或2h，或1h或0.5h）与疼痛有关的活动，其活动方式为坐位、行走、卧位。在疼痛日记表内注明某时间段内某种活动方式，使用的药物名称和剂量。疼痛强度用010的数

31、字量级来表示，睡眼过程按无疼痛记分（0分）。此方法具有比较真实可靠；便于比较疗法，方法简单；便于发现病人的行为与疼痛，疼痛与药物用量之间的关系等特点。六、痛或耐痛阈测定利用机械、温热、电流等物理或药物等刺激方法，使被试者确认刺激强度逐步增加到感觉疼痛的那一点即是痛阈。如果将刺激的强度继续增加至病人无法忍耐的刺激强度为病人的耐痛阈。（一）机械刺激法机械刺激法通常以压力作为刺激，常用弹簧压力计，所施的压力可以通过弹簧压力计上的刻度读数，此法精确度较差。（二）冷或热刺激试验用温度作刺激，周围环境温度应恒定，以2025为宜，在冷刺激试验时，首先嘱病人将一只手浸泡于温水中2min，然后置于冰水中（1左右

32、）。而在热刺激试验时，常用辐射灯照射，分别记录引起疼痛时的时间和温度。在应用此方法时应注意避免发生烧伤或冻伤。（三）电刺激法电刺激法是以电流作为致痛的刺激，形式有多种。通常应用电子刺激器输出的方波电脉冲。此种方波刺激能够确定脉宽，频率和峰值电压，记录疼痛时的阈值。电刺激测痛的优点包括重复性强，定量精确，简单易行，且极少损伤组织，因此是目前应用最为广泛的测痛方法，最常用于外用神经和中枢神经系统的刺激。（四）止血带法止血带法又称缺血测痛法。其方法是把压力袖带绑在前臂加压，使肢体局部暂时丧失血液供应，嘱受试者以固定的速率松手或握手，从而产生一种潜在的缓慢加重的疼痛，记录出现与临床疼痛相一致的诱发性疼

33、痛所需的时间，然后令患者继续活动手部，观察达到最高疼痛耐受限度所需时间。（五）药物刺激法使用高渗盐水、酸硷性溶液、K+、H+、5-羟色胺（5-HT）、缓激肽、组织胺等引起疼痛的测痛方法，由于引起疼痛的剂量不好掌握，目前临床上很少应用于测痛。七、生理生化指标测定法生理测定法是通过记录患者肌电图的变化或根据心率、血压、呼吸、肺活量、脑电图、诱发电位及局部皮肤温度对疼痛进行评定。生化测定法是通过测定神经内分泌的变化，如血浆儿茶酚胺浓度、皮质醇含量、血和脑脊液中-内啡肽变化等来作为疼痛评定的辅助方法。这些生理生化指标虽可以反映疼痛时的变化，但一般无特异性。生理、生化方法均属于间接评定法。八、手术后疼痛

34、评分法（一）Prince - Henry 评分法该评分方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下： 0分：咳嗽时无疼痛； 1分：咳嗽时才有疼痛发生； 2分：深度呼吸时即有疼痛，安静时无疼痛； 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受； 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。此方法用于评价开胸手术后疼痛较常用，也很简便，对于那些术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，应在术前训练，病人用5个手指来表达从04的5级疼痛评分。（二）其他术后疼痛分级法根据世界卫生组织标准和术后病人的表现，有人将术后疼痛程度分为如下四级： 0（无痛）：病人咳嗽时切口无痛； 1（轻）：

35、轻度可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰；咳嗽时感受切口轻度痛，但仍能有效地咳嗽； 2（中）：中度持续的疼痛，睡眠受干扰，需用镇痛药；病人不敢咳嗽，怕轻微振动，切口中度疼痛； 3（重）：强烈持续的剧烈疼痛，睡眠受到严重干扰，需用镇痛药物治疗。上述两种手术后疼痛分级标准均具有标准明确和使用方便等优点，并各有一定的特点和适用范围，在临床实践中可根据病人的特点和临床需要来选择最适合的方法。以上所介绍的各种疼痛评定方法，为临床疼痛的诊断、治疗方案的制定和有效判断提供参考依据。但是由于疼痛是一个复杂的过程，不是一个简单的感觉，影响因素很多，个体差异很大。此外临床上虽然定量分析疼痛的方法很多，各有一

36、定的特点和适用范围，有的还在不断修正、完善。在临床应用中应根据每种疼痛的特点，综合考虑后，选择最合适病人的方法。第三节疼痛的治疗在原始社会人类即发现应用某些草药涂抹于伤口止痛，在埃及、印度及中国用大麻、罂粟碱、曼陀罗草根止痛。以后从鸦片中提取出吗啡，化学合成了水杨酸类镇痛药。随着注射器的发明，各种局麻药的出现，施行局部注射的方法止痛，进一步应用各种神经阻滞方法进行疼痛治疗。1951年Bonica倡导由麻醉科医师进行顽固性的疼痛治疗，1961年Bonica又与神经外科医师共同在华盛顿大学建立了疼痛诊所，他们的工作组织不断努力完善，多学科治疗疼痛获得了极大成功，以后在世界各国纷纷建立起疼痛治疗门诊

37、或病室以及多学科的疼痛治疗中心。1974年国际疼痛研究学会（International association of study for pain , IASP）宣告成立。20世纪90年代以来，疼痛治疗工作一方面更加普及，另一方面向更高层次发展。据美国疼痛学会1991年调查，全美共有299所疼痛治疗机构，41所多学科疼痛治疗中心。日本1992年统计，全国82所大学医学院的附属医院，只有3所没有疼痛治疗中心。我国从20世纪50年代开始就有一些医院的麻醉科应用神经阻滞麻醉于个别疼痛病例治疗，如应用硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出症及腰和下肢疼痛，蛛网膜下隙注射酒精治疗晚期癌症疼痛，神经阻滞方法治疗三叉神

38、经痛等。6070年代国内少数正规医院进一步开展了疼痛治疗工作，进入二十世纪80年代，一些教学医院和基层医院纷纷开展了疼痛的研究工作和治疗门诊及病房，我国的疼痛诊断治疗工作有了较大的发展。一、临床疼痛治疗为了在医院开展疼痛治疗工作，而设立了疼痛治疗临床组织（pain clinic），可以根据不同医院条件，设置疼痛治疗门诊或病室，由专职医师负责组织管理，为了疼痛治疗工作的正常运转顺利进行，应作好以下工作。1、正确的工作态度目前疼痛治疗临床工作一般均以麻醉科医师为主，包括有关临床医师参加，对初参加疼痛治疗临床工作的麻醉科医师来讲，业务上可以说既熟悉又生熟，一方面可以利用自己所熟悉掌握的麻醉专业知识，

39、特别是麻醉镇痛等药物的临床知识和各种神经阻滞方法进行治疗，这是参加疼痛治疗工作有利条件；另一方面面对临床各科可能是复杂病因所致的疼痛疾病或症状的诊断及鉴别诊断，对麻醉医师又是生疏的，麻醉医师必须发挥己长弥补不足，虚心学习，加强协作，做好工作。2、做好准备工作结合各医疗单位的具体情况，设置不同规模的门诊和病室，门诊应设有诊察室和治疗室，诊察室设有诊察台、配备必要的诊查用具和诊断仪器，治疗室应准备必要的治疗药品、无菌注射器及各种神经阻滞操作用品，氧气等急救装置，并能进行紫外线消毒。病室应根据医院条件设置若干病床，亦应配置治疗室，也可以利用门诊或住院手术室进行神经阻滞治疗。人员配备在疼痛治疗门诊或病

40、室，由麻醉科组织领导，配备主治医师和护士长负责组织管理工作。一般由从事临床麻醉工作2年以上的专业医师参加疼痛治疗工作，最好由参加过手术室工作的护士参加门诊或病室治疗室工作。3、完善的规章制度建立门诊和病室进行正常工作的程序和必要的规章制度、技术操作常规、病历记录、查房会诊制度、统计报表等。门诊应固定开诊时间，病人可直接挂号或由其他科转诊，一般经过检查确定诊断提出治疗方案，遇有疑难病例采取科内或临床科室会诊，明确诊断，防止误诊漏诊，然后选择治疗方法决定疗程，在每个疗程结束后进行复诊或随诊工作。4、循序渐进，安全有效在疼痛治疗工作初创时期必须遵循由简到繁、由易到难，循序渐进，不断提高。在选择有效治

41、疗方法的同时还应注意安全，防止各种并发症及意外的发生。每次治疗前均应核对药物名称剂量，检查急救药物和用品，一旦发生严重并发症能够及时抢救病人，特别是门诊病人治疗后遇有药物反应或可疑并发症应留院观察，以保障病人的安全。二、疼痛治疗的任务和范围（一）任务疼痛治疗是麻醉学科的重要组成部分，疼痛诊断治疗学是一门以研究疼痛和临床治疗的学科，在研究疼痛病因、病理生理变化的基础上，不断改进各种治疗疼痛的方法和措施，一方面提高治疗的效果，减少各种并发症的发生，保证患者的安全，同时在有关疼痛的诊断、预后、预防等方面发挥作用。疼痛诊断治疗学的内容，基本上包括有关疼痛的基础医学和临床各科知识，以及麻醉学科中有关疼痛

42、治疗的内容，还有心理学、康复医学、社会学等方面的基础知识。只有具备这些知识方能作出正确的诊断，决定出相应的治疗方针和采用合适的治疗方法，达到安全、有效解除疼痛的目的，以提高诊断治疗水平。（二）范围疼痛治疗学并不包括所有疼痛，如急腹症的疼痛、警告性头痛就应列为单纯镇痛治疗的禁忌证。一般认为疼痛治疗的范围主要有以下几个方面：慢性疼痛性疾病，如腰背痛、颈肩痛、颈椎病、腱鞘炎等；神经痛与神经炎，如灼痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、带状疱疹后神经痛、周围神经炎等；自主神经功能障碍引起疼痛，如交感神经营养不良、雷诺病等；血运不良引起的疼痛，如血栓闭塞性脉管炎、肌肉痉挛性疼痛；创伤后疼痛，如交通事故后全

43、身痛、手术后疼痛、骨折引起疼痛等；癌性疼痛，包括良、恶性肿瘤引起的疼痛；内脏性疼痛，如急性胰腺炎、泌尿系与胆系结石、心绞痛等；其他，如头痛和原因不明性疼痛等。近年来，随着疼痛临床的广泛和深入开展，疼痛科医师以神经阻滞术为主体，治疗用传统疗法较为棘手的许多非疼痛性疾病亦收到了良好的效果，如神经炎、顽固性呃逆、神经衰弱、不定陈诉综合征、不孕症和肢端感觉异常症等。三、疼痛治疗的方法疼痛治疗的目的主要是通过消除或减轻疼痛的感觉和反应，改善血液循环，特别是局部小血管功能和微血管循环，解除骨骼肌或平滑肌痉挛，松解局部挛缩组织，改善神经营养，恢复正常神经功能，改善全身或主要脏器的功能状态，进行精神心理性治疗

44、。较早的疼痛治疗方法十分简单，仅有中药、针灸、冷冻、按摩等。以后随着各种化学药物的提炼或合成，出现了许多具有良好镇痛作用的药物，为临床疼痛治疗提供了极为有利的条件。随着麻醉技术操作的不断完善，将外科手术时各种方式的神经阻滞同时应用于疼痛治疗，大大充实了疼痛治疗的方法，提高了治疗效果，增强了安全性。根据疼痛的复杂性，迄今临床治疗的方法有神经阻滞及毁损、药物治疗、物理疗法、针灸按摩、外科手术、神经刺激疗法、心理治疗、皮肤表面镇痛、患者自控镇痛等。这些方法不仅包括对因和对症处理的措施，而且包含调节机体各方面平衡的综合疗法（表108-1）。表108-1疼痛治疗方法治疗的性质治疗方针治疗方法消除原因除掉

45、致痛部位，治疗致痛疾病外科手术切除、内科疗法消除致痛的某一环节（如针对血管收缩、肌肉挛缩、致痛物质）物理疗法、镇痛药、手术治疗、神经阻滞疗法阻断其恶性循环阻断疼痛的神经传导途径化学性阻断物理性阻断用局麻药、神经破坏药的神经阻滞疗法电热凝疗法、神经切断手术提高痛阈，改善疼痛反应镇痛药、镇静药、神经安定药、心理疗法、针刺疗法（一）药物治疗药物治疗是疼痛治疗中的一个十分重要的内容，也是一种可以在医师指导下进行自我控制疼痛的治疗方法。给药途径可根据不同需要进行口服给药、直肠给药、肌肉注射、静脉给药、椎管内给药、粘膜给药及局部给药。依疼痛的不同原因而选择不同类型的药物或多种类型的药物组合。各种类型药物均

46、有不同的药理特点，使用得当可产生良好的镇痛效果。相反，如用药种类，使用时间，给药途径不当，则不但不能产生或维持有效镇痛，反而会出现无效镇痛及其它毒副作用。用于疼痛治疗药物种类十分繁多。在临床疼痛治疗中，常用的疼痛治疗药物包括麻醉性镇痛药，非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs , NSAID），抗抑郁、抗焦虑与镇静催眠药，糖皮质激素等。在用药前必须熟悉药物的作用，不良反应的及疼痛的原因、特点、性质、部位，合理选择药物，以达到镇痛疗效高，副作用小，患者易于按受的目的。1. 药物治疗的原则（1）选择适当的镇痛药物和剂量：选择适当药物是基于每个疼痛病人

47、的疼痛类型和疼痛强度与目前治疗的相互作用而定的。如癌痛，属长期治疗计划，应按世界卫生组织（WHO）的三阶梯治疗方案来指导使用镇痛药。对于尚未接受疼痛治疗的轻、重度疼痛病人，首先应给予非麻醉性镇痛药；如果已经使用了第一阶梯药物仍有疼痛，非麻醉性药物剂量应加大并加用第二阶梯的弱麻醉性镇痛药；若无效，可考虑选用第三阶段的强效麻醉性镇痛药。（2）选择给药途径：口服给药，方法简单，易于掌握，患者愿意接受，是药物治疗的首选给药途径，而对于吞咽有困难的患者，可经舌下含化或经直肠给药。近年研究的经皮给药（如芬太尼贴敷剂），也是有效、方便的方法。对于经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可肌内注射或经静脉注射给药

48、；对于全身镇痛，产生难以控制的毒副作用时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。（3）制定适当的给药间期：根据药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，不仅可以提高药物的镇痛疗效，还可减少副作用。如各种盐酸或硫酸吗啡控释片的镇痛作用可在给药后1h出现，23h达高峰，共可持续12h；而静脉给吗啡，可在5min内生效，持续12h。为治疗持续性疼痛，定时给药是非常重要的。（4）调整药物剂量：在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。爆发性疼痛反复发作需频繁追加药物剂量的病人，可能存在药物剂量不足。可适当增加剂量，增加幅度一般为原用药剂量的25%50%，最多不超过100%；以防各种不良反应造成的危害。对

49、于因其他辅助治疗，使疼痛已经减轻的患者，渐进性镇痛药物剂量下调是必要的，一般每天可减少25%50%，但首先应在保证镇痛良好的基础上调整。对于出现剧烈不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐将有反应的药停掉。（5）镇痛药物的不良反应及处理：长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可选用麻仁丸等中药，软化和促进排便；阿片类所致的呕吐，可选用氟哌啶类镇静、镇吐；对阿片类药引起的呼吸抑制等并发症，可在进行生命支持的同时，采用阿片受体拮抗药纳洛酮，进行治疗。（6）辅助治疗：辅助治疗的方法和目的应依不同病种、不同类型的疼痛而定，同时，辅助

50、治疗可以加强某些镇痛药的镇痛效果，减少镇痛药的用量，减轻镇痛药的不良反应。如NSAID，对于骨转移、软组织浸润、关节炎、筋膜炎以及术后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对于急性神经压迫、内脏膨隆、颅内压升高等都有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗神经痛，并改善潜在抑郁和失眼较理想的药物；对骨转移引起的疼痛，除了放射治疗和上述药物治疗外，降钙素也是近几年来使用的比较有效的药物。总之，选用药物治疗疼痛疾患时，多种药物的联合应用，多种给药途径的交替使用确可取长补短，提高疗效。但在药物选择上应予以重视，避免盲目联合用药，力争用最少的药物、最小的剂量来达到满意的镇痛效果。2. 麻醉性镇痛药又称为阿片类

51、镇痛药，它是疼痛治疗的主要药物。临床上常用的阿片类镇痛药有吗啡、哌替啶、芬太尼和二氢埃托啡等。该类药物与中枢神经系统内的阿片受体结合而产生镇痛作用。、及阿片受体是与镇痛有关的阿片受体，其中受体又分为1和2两个亚型。按药物与阿片受体的关系将麻醉性镇痛药及其拮抗药分为三类：（1）阿片受体激动药：主要激动受体，如吗啡、可待因、哌替啶、芬太尼、阿芬太尼等。（2）阿片受体激动-拮抗药：又称部分激动药，主要激动和采体，对受体有不同程度的拮抗作用，如喷他佐辛等。（3）阿片受体拮抗药：主要拮抗受体，对和受体也有一定的拮抗作用，如纳络酮等。麻醉性镇痛药的一般共同特点是：具有镇痛效力；具有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑

52、制等副作用，因此，在临床使用中必须在专科医师的严格指导下进行镇痛治疗，特别是慢性疼痛病人。在疼痛治疗中，麻醉性镇痛药主要适用于严重创伤、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手术后疼痛和癌性疼痛。随着脊髓胶质区中阿片受体的发现，近年来提出了椎管内给药的途径。小剂量注入硬膜外或蛛网膜下间隙，可产生显著的镇痛效应，适用于术后镇痛和癌症病人镇痛。此种给药途径的常见并发症是恶心呕吐，尿潴留和皮肤骚痒，而最重要的并发症是延迟性呼吸抑制，虽然发生率不高（0.25%0.5%），但却难以预防或预测，且有时可造成严重后果，以致在很大程度上限制了这种镇痛方法的临床应用。最近动物实验研究证明，外源性和内源性阿片类物质均

53、可对中枢神经系统以外的阿片受体产生特异性抗伤害效应。阿片类药物的外周镇痛作用为临床疼痛治疗提供了一个新的途径。如果能利用阿片类药的外周作用机制产生镇痛，就可能避免其中枢作用产生的不良反应。临床研究较为肯定的是，膝关节镜手术后关节腔内注射吗啡15mg或芬太尼50g，可产生持续48h的镇痛作用，其效果与注射布比卡因相当或更优。芬太尼经皮敷贴剂Durogesic已广泛用于临床，主要适用于治疗慢性、顽固性癌痛。该剂能持续释放芬太尼进入血循环达72h。首次使用时，经612h，芬太尼的血浆浓度可产生镇痛效应，经1214h芬太尼达稳定状态，可维持72h，每72h更换一次，当取下停用时，血浆芬太尼浓度逐渐下降

54、，经17h（1322h）下降约50%，该剂的不良反应发生率0.8%1%。3. NSAID NSAID均具有解热镇痛和抗炎作用。NSAID有中等程度镇痛作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎症性疼痛疗效更好。此外也可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗。长期应用无耐受性和成瘾性。NSAID的镇痛作用机制主要在外周，是通过抑制局部的前列腺素（PG）合成而实现的。当机体损伤时，局部释放的化学介质，既有致炎作用，同时还可刺激痛觉神经末梢，引起疼痛。但是PG除本身有致痛作用外，还能降低痛觉神经的兴奋阈，增强了神经对化学和机械性刺激的敏感性，既有增敏作用。NSAID能抑制PG合成，从而产

55、生中等度镇痛作用。此外研究还证实其镇痛作用也可能与中枢机制有关。此类药物大体分为：（1）水杨酸类，如阿司匹林（2）苯胺类，如对乙酰氨基酚（3）吡唑酮类，如保泰松（4）吲哚乙酸类，如吲哚美辛，硫茚酸（5）灭酸类，如双氯酚酸（6）丙酸类，如布洛芬、萘普生（7）昔康类，如吡罗昔康4. 抗抑郁药 抗抑郁药除了抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。此类药包括三环类抗抑郁药如阿米替林（amitriptyline）和单胺氧化酶制药。三环类抗抑郁药的镇痛机制是通过阻滞去甲肾上腺素和5-HT的再摄取，而去甲肾上腺素和5-HT可以作用于中枢和脊髓水平，影响内啡肽介导的疼痛调节通路产生镇痛作用。三

56、环类抗抑郁药口服吸收完全，主要经肝脏代谢，有首过效应。给药后28h血药浓度到达高峰。单胺氧化酶制药能抑制中枢神经系统、肾上腺素能神经末梢、肝和胃肠道中的单胺氧化酶，阻碍了突触的单胺神经递质的氧化脱氨作用，导致神经末梢细胞浆中的去甲肾上腺素和5-HT水平升高。单胺水平的升高所产生的镇痛效应的机制还不清楚。需要注意的是，治疗疼痛过程中抗抑郁药并不作为首选，选择时要根据病人需要和药物副作用两方面综合考虑。用药时要从小剂量开始慢慢加量以达到良好的治疗效果，并避免并发症。5. 安定催眠抗焦虑药 疼痛患者大都伴有抑郁、焦虑、失眠等症状，其症状并不随着有效的治疗后疼痛的缓解而消失，有些患者在疼痛消失后很长一段时间内仍存在抑郁、焦虑等症状，所以在疼痛治疗中，要适时增加抗抑郁、抗焦虑，镇静催眠药物的治疗，改善患者的精神症状，以达到镇痛目的。临床一般将安定催眠抗焦虑药分为：安定类药，即苯二氮草类药物，该类药物具有镇静、遗忘、抗焦虑及肌松作用，故常用于急性疼痛伴焦虑，肌痉挛或失眠病人。吩噻嗪和丁酰苯类药物，如氯丙嗪、异丙嗪及氟哌利多等，它们具有较明显的中枢神经系统