液体复苏课内用ppt课件

1、.,1,危重病的液体复苏李瑞杰,.,2,液体复苏,液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点,.,3,液体治疗液体复苏。 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。 液体复苏的目的： 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）,.,4,液体复苏,液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点,.,5,ICU为何需要液体复苏,ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足 Stephan et al, Br

2、 J Anaesth, 2001 液体复苏是休克治疗的基础 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏 （2012严重感染和感染性休克治疗指南）,.,6,危重病患者的容量不足的原因,发热 创伤 血流动力学不稳定 失血 线粒体功能障碍 烧伤 组织灌注不足 胃肠道丢失 氧输送降低 毛细血管渗漏综合征 器官衰竭 血管内皮损伤 血液高凝状态,容量不足,.,7,.,8,危重病患者容量不足的判断,四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化,容量缺乏 更为严重,.,9,失血的分级(以体重kg为例),.,10,临床上多数

3、休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与,经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药 除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的 除心源性休克外 血容量不足时，应用血管活性药 掩盖低血容量状态 不利于改善组织低灌注 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量,.,11,为了提高急危重症患者的生 存率，必须及时进行液体复苏,.,12,液体复苏的主要目标：良好的组织灌注,大量证据表明 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 其中适当和足够的血容量必不可少 适当的前负荷水平是维持心排量的基础，应尽快恢复最佳的容量负荷。复苏时应该注重早期、快速和适量，

4、一旦循环稳定，应保持容量负荷的最低状态，尽可能减少液体治疗的副作用。,.,13,根据临床表现判断容量状态,低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低,脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积,体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性,肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,.,14,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免

5、液体负荷过多的风险,.,15,CVP,容量负荷试验Loading 250ml NaCl, 乳酸林格氏液或胶体液，在1520 min内快速静点观察CVP 变化幅度： 5 cmH2O （3.5mmHg） stop loading test,.,16,CVP,液体负荷试验Loading（指南推荐） 晶体液 500-1000ml /30min, 胶体液 300-500ml /30min， 观察CVP 变化幅度： 5 cmH2O （3.5mmHg） stop loading test,.,17,若没有中心静脉压,观察指标 心率 血压 均没有公认的判断标准,.,18,液体复苏,液体复苏的概念 为什么要进行

6、液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点,.,19,生理盐水 林格液 5%GS,羟乙基淀粉 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏所用液体的种类,.,20,胶体,晶体,争论,.,21,优点 晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布,晶体的优缺点,缺点 只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充 大量输入降低血浆胶体渗透压 7580%输注的液体迅速进入血管外的细胞

7、间隙,.,22,大量输注晶体液导致组织水肿,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996,正常组织,乳酸林格液组,.,23,各种晶体液的比较,Na Cl K Ca 其他 pH 渗透压 葡 萄糖 0 0 0 0 5%糖 4.5 252 0.9%NaCl 154 154 0 0 0 5.0 308 林格 146 154 4 2.2 5.5 306 乳酸林格 130 109 4 3 28 6.

8、5 273 醋酸林格 130 106 4 3 28 7.4 270,.,24,扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 组织水肿少 过敏 、价格比较昂贵（天然胶体）,胶体的优缺点,.,25,1980 New Generation HES,1915 World War,1945 World War,1960 War In Vietnam,明胶 GELATI,右旋糖苷 DEXTRAN,羟乙基淀粉 HES,贺斯 HAES-steril,2000 A Class of Its Own,人工胶体发展简史,.,26,晶体和胶体如何选择,.,27,Additions to Fluid Therap

9、y Recommendations（2012）,With regard to fluid therapy, the use of crystalloids in the initial fluid resuscitation in severe sepsis is recommended (strong recommendation; Grade 1A).,.,28,Additions to Fluid Therapy Recommendations（2012）,We recommend that initial fluid challenge in patients with sepsis-

10、induced tissue perfusion with suspicion of hypovolemnic be 1,000 mL of crystalloids or more to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids in the first four to six hours.,.,29,Additions to Fluid Therapy Recommendations（2012）,The researchers also suggest adding albumin to the initial fluid resuscit

11、ation for severe sepsis and septic shock (weak recommendation; Grade 2B).,.,30,Delaney AP et al. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91.,.,31,Delaney AP et al. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91.,.,32,Delaney AP et al. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91.,.,33,Additions to Fluid Therapy Recommendations（2012）,T

12、hey recommend against the use of hydroxyethyl starches (hetastarches) with molecular weight greater than 200 dalton or a degree of substitution of more than 0.4 (strong recommendation; Grade 1B). “We are silent on the use of hetastarches of lower molecular weight pending the results of ongoing trial

13、s and we are also silent on the use of gelatins,” Dellinger noted.,.,34,为下述目的，选用晶体 补充每日生理所需液体量 补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 作为利尿效应后的补充 为下述目的，选用胶体 维持正常血容量和血流动力学稳定 维持血浆胶体渗透压 增加微血管血流量 保证组织细胞氧供 (胶体 +红细胞),依据目的选用Haljame. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.,.,35,使用胶体液的理由,输液量明显减少 组织水肿少 更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合

14、,.,36,再见，Boldt教授！再见，羟乙基淀粉！,.,37,循证医学证据,JAMA： 危重病人需要扩容时，与其它复苏液相比，羟乙基淀粉并不降低死亡率。在剔除了由某位研究人员该研究人员的研究因为涉及学术不端行为而被撤销所做的 的 7 项试验后，羟乙基淀粉会显著增加患者死亡及急性肾损伤风险。出于安全考虑，不应在临床上使用羟乙基淀粉进行急性扩容复苏。（JAMA 2013 309 7 :678-88 PMID：23423413）,.,38,循证医学证据,NEJM：使用 6% HES (130/0.4) 或生理盐水对 ICU 患者进行复苏治疗，90 天死亡率无显著差异。而通过 HES 进行复苏治疗的

15、患者接受肾脏替代治疗的概率更大。（N Engl J Med 2012 367 20 :1901-11 PMID：23075127）,.,39,循证医学证据,Cochrane Library：从多个 RCT 研究发现，没有证据表明在外伤和烧伤之后的复苏治疗中，胶体优于晶体。胶体没有带来更高的生存率，其价格却比晶体昂贵很多，因此我们不知道胶体还有什么理由继续在临床上使用。（PMID：17943746）,.,40,欧美等主要国家规范使用HES的意见,鉴于麻醉学会专家们的意见以及近期的研究结果，2013年10月11日欧洲药品管理局颁布了欧洲药物警戒评估委员会的最新意见，认为HES不能再用于脓毒症、烧伤

16、和重症患者，因为其具有增加这类患者肾脏损伤和死亡的风险，但可以继续用于因急性失血导致的低血容量患者，但使用时间不应超过24 h，同时要监测肾脏功能是否有异常改变。,.,41,美国食品药物管理局对HES的使用发出黑框警告,(1)不能用于成人危重患者，包括败血症和ICU患者； (2)肾功能不全者避免使用； (3)出现肾功能损伤时应停用； (4)使用后应持续监测肾功能至少90 d，有病例报道，使用后90 d仍需要肾脏替代治疗(5)体外循环心脏手术患者应避免使用； (6)一旦出现凝血功能障碍，应立即停用。,.,42,加拿大卫生局的意见,加拿大卫生局提出HES不宜应用于容量过荷，特别是肺水肿或充血性心力

17、衰竭患者、脓毒症患者、与低血容量无关的无尿或少尿患者、严重肝病患者、透析患者、严重高钠或高氯患者、已知对HES过敏患者和颅内出血患者。,.,43,澳大利亚健康与药品管理局的意见,澳大利亚健康与药品管理局强调使用HES需要注意：出现肾功能损伤、凝血障碍时应停止使用，在其他治疗措施无效后才应该将其用于ICU患者。,.,44,日本药品食品管理局的意见,2013年9月根据国际上完成的HES临床研究和欧洲药物警戒评估委员会的意见，日本药品食品管理局在万汶的说明书中明确指出，对于包括严重脓毒症的重症患者,HES可能会引起肾功能损害，使用后需要监测肾功能至少90d。,.,45,HES在我国临床麻醉和创伤救治

18、中的应用情况,我国由于血源短缺，输血费用昂贵并可引起免疫抑制、相关肺损伤以及传播血源性疾病，只有在明确输血指征时才使用血液制品（全血、浓缩红细胞、血浆和白蛋白）来补充血容量，因此在临床麻醉和创伤救治中，必须使用人工血浆代用品HES和明胶，才能够确保大手术和严重创伤患者血容量正常。HES已经挽救了无数的生命，充分显示了其维持血容量的良好效果且过敏反应发生率低，副作用小的特点，成为大手术和创伤患者救治时不可或缺的药品。,.,46,卫生部输血指南（2000年）手术及创伤,Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血,没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量,.,47,.,48, 我国乙肝病

19、毒感染人数达1.1亿，占总人口的9%； 90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%。 我国HIV感染者估计已超过60万,实际为其5-10倍. 并发病原体传播：HCV,HBV,HIV危险性大,安全性,杜绝病原体传播，人工胶体优于血制品,.,49,问 题,病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？ 计算公式 补充液体量,.,50,葡萄糖被代谢 后，余下的自由水 将通过血管及细胞 壁，按照细胞内液 与细胞外液之间的 比例关系重新分配 达到新的平衡。,补充5%

20、葡萄糖,组织间液,血浆,细胞内液,.,51,5%GS的用量,5%GS用量=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV increment (预期增加的容量）= 0.5L,distribution volum （体液总量）= 42L,Normal PV (正常血浆量）= 3L,5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7L,.,52,林格液的用量,林格液用量,其中 expected PV increment (预期增加的容量） = 0.5 L Distribution volume （体液总量） = 14 L No

21、rmal PV (正常血浆量） = 3 L,林格液用量= 0.5 14 3 = 2.3 L,.,53,Ringers Lactate的用量,乳酸林格氏 液可以在血管内 外自由出入，因 此输入RL液体后 可以均匀的分布 在细胞外液。,.,54,Ringers Lactate的用量,RL用量=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV increment (预期增加的容量）= 0.5L,distribution volum （细胞外液）= 14L,Normal PV (正常血浆量）= 3L,RL用量 = 0.5 1

22、4 3 = 2.3L,.,55,正常情况下HES仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的。,HES的用量,细胞内液 组织间液 血浆,.,56,白蛋白的用量,1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin） 25 g 15 ml = 375 ml 病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量约400 ml,.,57,结 果,5%GS需要输注7.0 L 林格液需要输注2.3 L 采用晶体溶液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液,.,58,液体复苏,液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选

23、择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点,.,59,Emanuel Rivers et al.N Engl J Med 2001;345:1368-77,In-hospital mortality was 30.5 percent in the group assigned to early goal-directed therapy, as compared with 46.5 percent in the group assigned to standard therapy (P=0.009).,.,60,复苏时机,TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS:

24、Measure lactate level Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics Administer broad spectrum antibiotics Administer 30 mL/kg crystalloid for hypotension or lactate 4mmol/L,.,61,复苏时机,TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS: Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial f

25、luid resuscitation) to maintain a mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dL): - Measure central venous pressure (CVP)* - Measure central venous oxygen saturation (ScvO2)* Rem

26、easure lactate if initial lactate was elevated* *Targets for quantitative resuscitation included in the guidelines are CVP of 8 mm Hg, ScvO2 of 70%, and normalization of lactate.,.,62,严重感染和感染性休克患者进行EGDT （ Early Goal-Directed Therapy早期目标指导治疗 ）， 最初6小时内的复苏目标包括： 中心静脉压(CVP)812mmHg（机械通气1215mmHg） 平均动脉压(MAP

27、)65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)70%，混合静脉氧饱和度 (SvO2)65%。,危重症如何进行液体复苏,.,63,中心静脉压(CVP)812mmHg，平均动脉压(MAP) 65mmHg，可输入去甲肾上腺素或多巴胺。 在最初6小时液体复苏过程中，尽管CVP通过液体复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%，和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为20ug/kg/min)来达到目标。,危重症如何进行液体复苏,.,64,传统的复苏概念： 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至

28、正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极（正压）液体复苏。,严重创伤液体复苏,.,65,限制性、延迟性液体复苏： 近年来，动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。,急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好 为了减少液体的输入，可增加胶体的用量,严重创伤液体复苏,.,66,实验证实,活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入,开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关 血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血 输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量,严重创伤液体复苏,.,67,最初15-20min内快速输入1000ml晶体液 第1h内至少输入2000ml晶体液 输入1000ml-2000ml后，再输胶体500-1000ml 胶体输注一天总量不超过1000ml 晶体：胶体=3:1 1h后根据血压、心率、化验、CVP、出血量进行调整 失血