浮肩损伤FSI 骨科#医学材料

1、浮肩损伤（Floating Shoulder Injury）,南昌大学第一附属医院骨科 创伤病区 陈 明,1,专业医疗,Hardegger，Nordqvist，et al.,肩胛骨骨折约占肩部骨折的3%-5% 占全身骨折的0.5%-1% 浮肩损伤占全身骨折0.1%,2,专业医疗,通常指肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折。 体外生物力学研究认为，单纯肩胛颈及锁骨骨折尚不能形成FSI，只有在合并喙肩及肩锁韧带断裂时，才可能引起肩胛带的浮动失稳。,3,专业医疗,1.骨折畸形愈合 2.肩部疼痛乏力 3.肩峰下撞击征 4.创伤性关节炎 5.迟发性神经、血管损害等,4,专业医疗,三角形扁骨，位于胸廓后外上 为上肢

2、活动提供稳定的平台 协助肩关节完成上举运动,应用解剖,5,专业医疗,边缘骨质明显增厚，肩胛冈加强硬度 参与肩胛胸壁活动，缓冲暴力 周围肌肉丰厚,应用解剖,6,专业医疗,应用解剖,肩胛骨位置,7,专业医疗,应用解剖,内倾角,上倾角,8,专业医疗,应用解剖,正常盂极角为36,9,专业医疗,应用解剖,肩胛骨为肌肉提供止点,10,专业医疗,应用解剖,后方：斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌 侧方：背阔肌、前锯肌 前方：胸小肌。,11,专业医疗,应用解剖,12,专业医疗,应用解剖,肩胛-胸壁连接 不具关节结构，协助肩关节完成活动，视为肩关节的一部分。 肩胛胸壁间隙位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜与胸壁间的狭窄间隙，

3、又称肩胛前间隙，肩胛骨即沿此间隙活动。 其又为前锯肌分成两个间隙，即前肩胛前间隙和后肩胛前间隙。,13,专业医疗,肩胛-胸壁脱位,当肩胛骨内缘距脊柱中线距离超过健侧1.5倍时即可诊断。 治疗以抢救生命、治疗合并症为主。,14,专业医疗,垂落肩畸形（drooping of shoulder）: 患肢重量及局部肌肉的持续牵拉 骨折远端常以损伤界面为轴向前、下、内侧旋转移位,明确的外伤史，肩关节活动受限,15,专业医疗,注意 1 假性肩袖损伤体征 2 合并损伤 胸部损伤 是否合并锁骨骨折，肩锁关节脱位。,常合并同侧上肢、肩胛带、臂丛神经损伤和胸部损伤(肋骨骨折、血气胸、肺挫伤)，其合并伤高达44一1

4、00。,16,专业医疗,113例患者(146处肩胛骨骨折），其中96有合并伤，Miller，et al.,肩胛骨骨折合并伤 96 肺部损伤 37 血气胸 29 肺挫伤 8 同侧锁骨骨折 25 颈椎损伤 12 臂丛损伤 3.5,17,专业医疗,肩胛骨正位、切线位、腋位X线以及CT检查可清楚显示肩胛骨骨折（体部及突起） 腋位X线以及CT检查可清楚判断肩胛盂骨折,18,专业医疗,正位像：X线投照中心垂直于肩胛骨与矢状面呈向外30夹角,19,专业医疗,侧位像：X线投照中心平行于肩胛骨与矢状面呈向后30夹角,20,专业医疗,21,专业医疗,22,专业医疗,FSI中之肩胛颈骨折分型,按骨折移位程度分型：

5、型为无移位骨折 型为移位骨折，移位大于1cm 或成角大于45,23,专业医疗,I型（解剖颈骨折）：骨折线位于冈盂切迹及喙突的外侧，骨折远端及患侧上肢失去了与锁骨之间的悬吊连接 型（外科颈骨折）：骨折线位于喙突基底部内侧，通常起于肩胛上切迹附近。经肩峰基底或肩胛冈部，向外下延伸至颈部及肩胛盂下 型（颈下横形骨折）：骨折线沿肩胛冈下方水平延伸至肩胛骨内缘,Miller分型（根据骨折线的走行方向）,24,专业医疗,FSI中之肩胛盂骨折分型（Ideberg-Goss）,25,专业医疗,型骨折不同于盂唇撕裂。移位超过1厘米，骨折达关节面1/4时，可造成关节不稳定。 手术目的：恢复关节完整性，避免不稳定。

6、,26,专业医疗,-a型骨折:前方入路(三角肌-胸大肌肌间沟入路）,-b型骨折:后方入路（Judet或其他改良入路）,目前也可以借助关节镜进行治疗！,27,专业医疗,、型骨折内固定,28,专业医疗,型关节盂粉碎骨折，盂窝的完整性破坏，切开复位内固定困难，效果差。,29,专业医疗,SSSC：由肩胛盂、喙突、喙锁韧带、锁骨远端、肩锁关节、肩锁韧带、肩峰、喙肩韧带组成的骨性一韧带环行结构，是稳定肩关节的重要结构。（Goss， et al.）,30,专业医疗,三部分： 锁骨远端-肩锁关节-肩峰结构； 肩胛盂及其周围连接； 锁骨远端-喙锁韧带-喙突复合体结构。,31,专业医疗,狭义FSI（肩胛颈骨折合并

7、同侧锁骨骨折） a.真性FSI：合并韧带损伤致骨折稳定性严重破坏者 b.假性FSI：无明显韧带损伤 广义FSI：肩胛颈骨折合并Rockwood -型肩锁关节脱位等SSSC双重损伤者 关节内FSI：肩胛盂骨折（Ideberg Va或Vc型）累及肩胛颈，合并锁骨骨折者 不稳定肩胛：肩胛颈骨折合并肩胛冈、肩峰或喙突基底骨折伴喙锁间隙明显分离者,32,专业医疗,锁骨骨折切开复位内固定，可间接复位稳定肩胛颈骨折 移位的肩胛颈骨折保守治疗差 可选择后方入路切开复位内固定,狭义FSI（肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折）,33,专业医疗,狭义FSI手术内固定方法,34,专业医疗,35,专业医疗,手术指征目前仍有争议

8、,Leung KS, Lam TP. Open reduction and internal fixation of ipsilateral fractures of the scapular neck and clavicle. J Bone Joint Surg Am. 1993 ;75(7):1015-8. Leung KS, Lam TP. Open reduction and internal fixation of ipsilateral fractures of the scapular neck and clavicle. J Orthop Trauma. 1995 ;9(2)

9、:93-7. Izadpanah K, Jaeger M, Maier D, et al. The floating shoulder-clinical and radiological results after intramedullary stabilization of the clavicle in cases with minor displacement of the scapular neck fracture. J Trauma Acute Care Surg. 2012 ;72(2):E8-13. Re gis Pailhes, Nicolas Bonnevialle,Je

10、anMichel Laffosse,et al.Floating shoulders: Clinical and radiographic analysis at a mean follow-up of 11 years.Int J Shoulder Surg. 2013; 7(2): 5964.,36,专业医疗,骨折移位 5mm时，即使狭义FSI（肩胛颈骨折伴同侧锁骨骨折），保守治疗也可取得很好疗效。,Edwards SG, Whittle AP, Wood GW et al.Nonoperative treatment of ipsilateral fractures of the sca

11、pula and clavicle. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(6):774-80.,37,专业医疗,（1）肩胛颈骨折的漏诊率相对较高 （2）对于损伤病理的认识不足 （3）目前缺乏大宗病例及临床经验总结 （4）合并损伤的存在可能延误手术时机或干扰骨折治疗。Herscovici，et al.,38,专业医疗,临床上，有关FSI的稳定程度、治疗方法及术式选择尚存争议 对于不稳定型FSI，非手术治疗常难以达到理想复位，早期手术内固定是取得满意疗效的关键,Gauger EM, Ludewig PM, Wijdicks CA, Cole PA. Pre- and pos

12、toperative function after scapula malunion reconstruction: a novel kinematic technique.J Orthop Trauma. 2013;27(8):e186-91.,39,专业医疗,移位的锁骨骨折或肩锁关节脱位合并： (1)肩胛颈骨折在横断面或冠状面上成角畸形40，或肩盂关节面移位10 mm (2)肩胛颈骨折伴体部爆裂骨折或突起部移位骨折 (3)肩胛颈骨折合并肩盂骨折，关节面明显分离或台阶样移位35 mm (4)肩袖、盂肱韧带等软组织损伤致肩关节不稳定或肩胛上神经损伤，须早期手术探查者,注意： (1)肩胛颈畸形愈

13、合是导致肩外展无力、活动受限及肩峰下间隙疼痛的重要原因。 (2)肩胛盂的倾斜角（glenoid tilting angle）及后张角（posterior opening angle）改变，是造成肩关节不稳定及创伤性关节炎的病理基础。,40,专业医疗,最新：反Judet入路（中国修复重建外科杂志，2014,6）,后方入路最常用：Judet入路或改良入路,后方入路最常用：Judet入路或改良入路,前后联合入路，用于治疗锁骨、肩锁关节及肩峰、肩胛颈骨折等联合损伤,41,专业医疗,Judet入路,42,专业医疗,后方三角肌劈开入路,43,专业医疗,肩胛冈下缘入路： 用于固定盂窝上半或中央横行骨折等,44,专业医疗,45,专业医疗,CASE 1,46,专业医疗,47,专业医疗,CASE 2,48,专业医疗,49,专业医疗,50,专业医疗,51,专业医疗,CASE 3,52,专业医疗,53,专业医疗,CASE 4,54,专业医疗,55,专业医疗,CASE 5,56,专业医疗,术后三天x线片,57,专业医疗,术后半年x线片，钩钢板取出,58,专业医疗,术后半年切口外观,59,专业医疗,术后半年肩关节功能良好,60,专业医疗,1 术后切口血肿形成，继发浅表感染 2 异位骨化 3 肩关节活动受限 4 创伤性关