烧伤病人营养治疗

1、,烧伤病人的营养支持,四川省人民医院营养科 乔田,01,02,03,04,目录 CONTENT,基本概念,代谢特点,治疗原则,营养支持,基本概念,治疗原则,代谢特点,营养支持,烧伤是由于火焰、热汽、热液 (如沸水、钢水)、光电 (如弧光、电流)、化学物质 (如强酸、强碱)以及放射线等热源作用于人体所引起的皮肤和其他组织的损伤。,基本概念,治疗原则,代谢特点,营养支持,烧伤深度多采用三度四分法，即1度、2度 (包括浅2度、深2度)、3度。 1度：主要病理变化是毛细血管扩张充血和轻度渗出，故在临床上表现为皮肤红斑和轻度肿胀。 浅2度：血浆从血管渗出造成局部组织水肿，部分渗液积于表皮和真皮之间而发生

2、水泡。,分度,基本概念,治疗原则,代谢特点,营养支持,深2度：损害达真皮深层，使局部的部分感觉神经遭到破坏，因此痛觉迟钝。但创面残存有皮肤附件，上皮再生形成皮岛，伤后3一4周，多个皮岛融合成片，愈合后留有轻度瘢痕。 3度：伤及皮肤全层，感觉神经遭受破坏，痛觉消失，干燥无水泡而形成焦痂。如不经特殊处理，焦痂在2一4周后开始分离，脱痂后形成肉芽创面，除小面积能自行愈合外，多需植皮方能治愈。,基本概念,治疗原则,代谢特点,营养支持,临床上又可根据烧伤面积大小分为轻度烧伤和严重烧伤。 轻度烧伤：烧伤总面积在30%以下，机体应激反应轻; 严重烧伤：面积超过30%,治疗原则,营养支持,代谢特点,基本概念,

3、烧伤后的代谢反应主要是指分解代谢异常增加和代谢严重紊乱。 包括：安静状态下代谢率增加； 氮排出增多； 体重明显下降； 对糖的不耐受性增加； 脂肪的动员增加等。,治疗原则,营养支持,代谢特点,基本概念,(一)能量代谢 烧伤后1-2天起，基础代谢率开始明显增加，可达到正常人1.5至2倍，6-7天达高峰，以后随创面愈合或感染消退逐渐下降到基础水平。 代谢率的增加与烧伤面积有关系，当烧伤面积低于50%以下时，代谢率随烧伤面积增加而直线上升;大于50%以上代谢率随面积增高的关系就不明显了。,治疗原则,营养支持,代谢特点,基本概念,(二)蛋白质代谢 分解代谢和合成代谢的速度均加快，但分解代谢速度超过了合成

4、速度，造成负氮平衡。 原因 激素的变化：皮质醇、儿茶酚胺增加;儿茶酚胺和胰高血糖素加速肝内葡萄糖合成;伤后胰岛素相对不足。 摄入不足及长期卧床肌肉废用性萎缩,治疗原则,营养支持,代谢特点,基本概念,(三)脂肪代谢 烧伤后体内的主要燃料，应激病人产生的能量80-85%来自脂类的氧化。 体内脂肪被大量动用分解，严重烧伤患者脂肪丢失量每日可达600g以上。 但烧伤后，很少发生酮血症或酮尿症，表明脂类的氧化并未受到阻碍。,治疗原则,营养支持,代谢特点,基本概念,脂肪的大量分解可使血清游离脂肪酸和甘油三酯浓度明显升高 人体总脂肪减少50%无明显损害，但过度脂解则会导致不良后果，如发生脂肪肝，影响红细胞膜

5、脂肪酸组成使其形态改变以及免疫功能降低。 适当能量支持可以减少脂肪过度动员而避免这些不良后果,治疗原则,营养支持,代谢特点,基本概念,(四)糖代谢 葡萄糖及其代谢产物是身体的主要能量来源 烧伤后主要靠糖异生维持血糖浓度和大脑、红细胞、骨髓、肾上腺髓质的能量 早期，体内储备的肝糖原迅速分解（仅能维持十余小时） 交感神经、儿茶酚胺均可刺激胰高血糖素分泌，抑制胰岛素的分泌，促进糖异生。,治疗原则,营养支持,代谢特点,基本概念,不同程度糖耐量降低 肝脏和细胞出现胰岛素抵抗 有的烧伤病人于伤后二周内出现高糖血症，并可持续一段时间，称为烧伤假糖尿病或烧伤应激性糖尿病“ (五) 水、电解质代谢 代谢性酸中毒

6、、呼吸性酸中毒和急性缺钾性碱中毒,治疗原则,营养支持,代谢特点,基本概念,（六）无机盐和微量元素代谢 钠：钠潴留，好转时出现钠利尿。 水：排出水负荷量的能力明显不足。有时患者表现低血钠，往往是给以过多的低渗溶液引起的。 钾：钾离子从细胞内释出，从尿和创面丢失较多，常出现早期血浆中高钾，后期低钾血症和负钾平衡,治疗原则,营养支持,代谢特点,基本概念,锌：创面渗出液丢失导致血清锌下降，低锌血症将影响创面愈合。 铜：血清铜下降，原因与输液造成的体液稀释、创面渗出及补充减少有关。 铁：血清铁降低，主要与摄入不足及手术切痂造成的出血有关，缺铁存在于严重病例整个病程中。,治疗原则,营养支持,代谢特点,基本

7、概念,（七）维生素代谢 从创面和尿中丢失 血清或血浆中V-A、V-B1、V-B2、V-B6、V-B12、 V-C、生物素、叶酸、烟酸均降低,治疗原则,营养支持,代谢特点,基本概念,烧伤病人的营养障碍 主要原因 代谢率增高，分解代谢旺盛。 创面大量渗出，随渗出液丢失大量蛋白质、无机盐、维生素。 消化功能紊乱，病人食欲减退，营养吸收和补充困难。 组织修复需要的物质量增加。,治疗原则,营养支持,代谢特点,基本概念,烧伤病人营养障碍主要表现： 低蛋白血症 贫血 电解质紊乱 维生素缺乏和免疫功能低下 烧伤假糖尿病 临床可观察到消瘦、体重下降、创面愈合迟延、抗感染能力差。,营养支持,基本概念,治疗原则,代

8、谢特点,烧伤病人营养支持治疗原则 休克期 烧伤48小时内称为休克期。 表现：烦躁不安、心率加快、血压下降、末梢循环不良、尿量减少。 以静脉补液纠正休克治疗为主。,营养支持,基本概念,治疗原则,代谢特点,注意事项 应特别注意休克期喂养，因休克期胃肠蠕动减弱，贲门松弛，胃肠功能受到抑制。 不宜经胃肠道供应过多饮食，特别要限制病人的饮水量，防止大量饮水造成呕吐或急性胃扩张，可以置“鼻-空肠导管”， 给予少量肠内营养制剂以保护胃肠结构和功能。 以清热、利尿、消炎、解毒为主。补给多种维生素，不强调蛋白质和能量，应尽量保护食欲。,营养支持,基本概念,治疗原则,代谢特点,感染期 烧伤创面常因细菌污染而发生感

9、染。烧伤后2一4天可出现毒血症，在烧伤创面完全愈合之前皆可引起败血症。 毒血症:细菌毒素从局部感染病灶进入血液循环，产生全身性持续高热，伴有大量出汗，脉搏细弱或休克。 败血症:是指细菌进入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。 一般始发于伤后5一7天 (水肿液回收，病人抵抗力低)及伤后第2一3周 (开始溶痂，细菌繁殖侵人血液循环)。寒战、高热、脉快、神昏谵语、呼吸急促和腹胀,营养支持,基本概念,治疗原则,代谢特点,需补充大量营养物质，改善高代谢状态，缩短高代谢反应期，改善负氮平衡，促进创面修复。 早期应以肠外营养为主要方式，从胃肠道补充营养制剂应逐渐增加用量 大约1周后，

10、胃肠功能基本康复，可以减少肠外营养，过渡到肠内营养。,营养支持,基本概念,治疗原则,代谢特点,口服有困难，可置鼻-胃管、鼻-空肠导管给予肠内营养液。 如果病人有严重消化道功能紊乱，且周围静脉不能利用，可以考虑中心静脉插管进行营养支持。 逐渐增加蛋白质及能量以补充消耗，保证供皮区再生及植皮成活率，改善负氮平衡。 强调补给优质蛋白质，并占全日蛋白质补给量的70%。,营养支持,基本概念,治疗原则,代谢特点,康复期 浅2度烧伤如无感染，伤后1一2周内愈合，不留瘢痕 深2度于3一4周愈合，留有轻度瘢痕 3度烧伤，2一4周后焦痂脱落，基底肉芽组织生长，如不植皮，愈合时遗留瘢痕，易发生畸形和功能障碍。,营养

11、支持,基本概念,治疗原则,代谢特点,继续营养支持，促进患者痊愈。 应以肠内营养为主，应给予高蛋白、高能量、高维生素、丰富而有全价营养的膳食。继续控制感染，提高免疫功能，增强抵抗力，促使迅速康复。,基本概念,代谢特点,治疗原则,营养支持,营养支持途径 肠内营养 胃肠道营养包括：口服饮食；匀浆饮食；管饲饮食；要素饮食。 肠外营养 当肠内营养难以满足烧伤病人的需求或胃肠道功能有障碍时，就需要借助于胃肠外营养手段，即通过静脉补充营养。,基本概念,代谢特点,治疗原则,营养支持,胃肠内营养的优越性： （1）获得营养全面，符合生理需要； （2）方法简便，无须特殊的监测； （3）食物刺激分泌胃肠激素，促进胃肠

12、蠕 动，有助于消化； （4）保护胃肠黏膜，促进黏膜代谢与生长， 维持肠道组织结构与屏障功能，预防菌 群失调，肠源性感染机会； （5）应激性溃疡发生率。,基本概念,代谢特点,治疗原则,营养支持,经口进食是最好途径，不仅经济、方便、营养完全。而且还是一种享受。通过咀嚼吞咽既增加肌肉活动，又促进唾液腺分泌，起到清洁口腔作用，防止腮腺炎等并发症。进食的原则是： （1）尽早开始进食，改变伤后12d禁食的观点， 如果没有恶心呕吐，伤后当天即可进食500- 1000ml。早期肠道喂养对保护胃肠黏膜，肠黏膜的屏障功能、改善吸收功能、预防消化道出血、 高代谢反应等很有好处。 （2）先清淡试餐，若无不良反应再逐步增加 营养量。（3）高蛋白饮食，忌过于油腻，以优质、易 消化食物为主。（4）晕素兼顾，干稀搭配，花样勤变。（5）少量多餐，不要过饱，以免影响下一餐 进食。,基本概念,代谢特点