2018水电解质代谢紊乱

1、水、钠代谢紊乱,病理生理学教研室,输液的目的是什么？,1817年，印度霍乱病,男性患者，因呕吐、腹泻伴发热4天住院。患者自诉虽然口渴厉害但饮水即吐。 检查：体温38.2，呼吸和脉搏正常，血压110/80mmg，有烦躁不安，口唇干裂。血清钠浓度151mmolL，尿钠 25 mmol，尿量约 700 mld。 治疗：立即给予补液：静脉滴注葡萄糖溶液（3000 mld）和抗生素等共计2天。 问：该患者补液措施正确吗？,第一节 水钠代谢紊乱,一、 正常水钠代谢,组织间液15% (interstitial fluid),体内的有机物和无机物大多以水溶液状态 存在,这种水溶液称为体液.,（一）体液的容量和

2、分布,体液（占体重60%）,细胞内液40% (intracelluar fluid ICF),细胞外液20% (extracellular fluid ECF ),血浆5%,体液,细胞 内液,细胞 内液,组织间液,血液,肠道,肾 肺 皮肤,几个要说明的问题：,第三间隙液（透细胞液transcellular fluid）是组织间液的特殊部分。,随着年龄的增长，体液量占体重的 比例逐渐减少。80/70/65/60,脂肪含水量少,肌肉含水量多。,体液占体重百分比高，主要是细胞外液； 新陈代谢快，出入水量大，不显性失水多； 调节功能不完善。,（二）体液的成份,细胞外液 阳离子：Na+、K + 、Ca

3、2 + 、Mg 2 + ， 阴离子：Cl-、HCO3 -、HPO4 2 - 、 SO4 2 - 及有机酸和蛋白质. 细胞内液 阳离子：K + 、Na + 、Ca 2 + 、Mg 2 + 阴离子：HPO4 2 - 、蛋白质、 HCO3 - 、Cl - 、SO4 2 - （组织间液和血浆的主要区别在于血浆有较高的蛋白质） （各部分体液所含阴、阳离子数的总和相等）,（三）体液的渗透压,溶液的渗透压取决于溶质的微粒数目！ 细胞外液渗透压：Na + 、 Cl - 、 HCO3 -等 细胞内液渗透压：K + 、HPO4 2 -等 正常血浆渗透压：280 310mmol/L。 晶体渗透压：维持细胞内外水电解

4、质平衡 胶体渗透压：维持血管内外水电解质平衡 血浆蛋白产生的胶体渗透压极小，只占血浆总渗透压的1/200。 渗透压不平衡时，主要通过水移动调节。,（四）水钠平衡及生理功能,1.水平衡,2.水的生理功能,促进物质代谢,调节体温,润滑作用,是组织器官的成分,钠,摄入：主要来自于食盐,3.钠平衡,排出： （1）肾：“多吃多排，少吃少排，不吃不排” （2）汗液 （3）粪便 （血清Na+浓度正常范围：130 150mmol/L）,维持体液的渗透平衡和酸碱平衡,维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位， 并参与其动作电位的形成,参与新陈代谢和生理功能活动,4.钠的生理功能,(五) 水钠平衡的调节,1. 渴感的调

5、节作用（口渴中枢） 位置：下丘脑视上核侧面 作用：引起渴感，促进饮水 刺激因素： （1）细胞外液渗透压 （2）有效循环血量,细胞外液渗透压 口渴？,有效循环血量 口渴？,2.抗利尿激素的调节作用 抗利尿激素（antidiuretic ADH） 分泌：下丘脑视上核和室旁核合成，贮存于神经垂体内 作用：增加远曲小管和集合管重吸收水。 促释放因素： （1）细胞外液渗透压 （2）有效循环血量及动脉血压 （3）应激（疼痛、情绪紧张）、血管紧张素II,3.醛固酮的调节作用 分泌：肾上腺皮质球状带 作用：促进远曲小管和集合管重吸收 Na+ 、水，排 H+ 、 K+ 促释放因素： (1) 有效循环血量 (2)

6、 血Na+降低 (3) 血K+增高,醛固酮的调节,保钠，保水，排钾，排氢,4.心房钠尿肽的调节作用 心房钠尿肽（ atrial natriuretic peptide, ANP） 分泌：心房肌细胞 作用： （1）利钠利尿 （2）拮抗肾素-醛固酮系统 （3）抑制ADH分泌，拮抗ADH作用 促释放因素： 血容量增加、血Na+增高等,二 水、钠代谢紊乱,水钠代谢紊乱类型不同！,（一）脱水,1.等渗性脱水 体液容量减少，钠水成比例丢失，血钠浓度130 150mmol/L，血浆渗透压280310 mmol/L 的病理过程。 （急性脱水）,（1）原因 （等渗体液短期内大量丢失） 1）消化液的大量丢失。 2

7、）胸腹水大量抽放。 3）大面积烧伤。 （2）对机体的影响 主要是,细胞外液减少,渴感中枢,ADH,醛固酮,外周循环 功能障碍,少尿,尿钠少,血压降低,组织间液,脱水体征,口渴,等渗性脱水临床表现,体重下降、倦怠、少尿、口渴、肌痉、心跳快和体位性眩晕等，甚至发生休克。,注意：,等渗性脱水,高渗性脱水,低渗性脱水,不处理,只补水,高渗性脱水：,低渗性脱水：,（3）防治原则,(1)防治原发病。 (2)补液：宜给12张力的溶液（0.45NaCl），因它既可补给丢失的等渗性体液，又可补充低渗性的非显性失水 。,12张力的溶液,2.高渗性脱水,体液容量减少，失水大于失钠，血钠浓度大于 150mmol/L，

8、血浆渗透压大于310 mmol/L为主要 特征的病理过程。 （原发性脱水）,（1）原因和机制 1）饮水不足 2）失水过多 A.单纯失水 经呼吸道失水 ：过度通气 经皮肤失水：发热（体温每升高1.5 ，不 显 性蒸发约500ml/d ） 经肾失水：尿崩症 中枢性尿崩症：ADH产生和释放不足 肾性尿崩症：肾小管对ADH反应缺乏,B.失水大于失钠（含钠体液丢失） 胃肠道失液：呕吐、腹泻. 大量出汗：汗是低渗液. 经肾失液：药物的影响（高渗糖、山梨醇、甘露醇等）导致渗透性利尿.,（2）对机体的影响 1）口渴：细胞外液渗透压增高，口渴中枢兴奋 2） 尿少：细胞外液渗透压增高，ADH分泌增加,少尿与尿比重

9、高 3）细胞内液向细胞外液转移,有助于恢复血量,休克少见,4）中枢神经系统功能紊乱： 脑细胞脱水导致嗜睡、抽搐、昏迷等。甚至脑出血。 5）尿钠变化 ： 早期：醛固酮分泌可不增加,尿钠高。 晚期：血容量减少，醛固酮分泌增加，尿钠 可以降低。 6）脱水热：汗腺细胞脱水，分泌汗液减少，皮肤蒸发水分减少，这种因脱水导致机体散热障碍所引起的体温升高称脱水热。,3.防治原则,（1）防治原发病 (2)补水为主，补钠为辅以5葡萄糖溶液为主，适当补充一定量的含钠溶液。,补水为主补钠为辅,3. 低渗性脱水 体液容量减少,失钠大于失水，血清钠浓度小于130mmol/L,血浆渗透压小于280 mmol/L为主要特征的

10、病理过程。（继发性脱水）,常发生在体液大量丢失后只补水而未补钠!,（1）原因和机制,1)大量丢失消化液而只补水：呕吐等 2)大量出汗而只补水 3)大面积烧伤而只补水 4)肾失钠 长期连续使用排钠利尿剂（如噻嗪类） 急性肾衰竭多尿期 失盐性肾炎：肾小管对醛固酮的反应降低 Addison病,（2）对机体的影响,1）易发生休克 2）脱水体征明显,3）尿量变化 早期: 不减少. 低比重尿 渗透压 ADH 晚期: 少尿 血容量 ADH 4）尿钠变化 肾外因素:尿钠 20mmol/L,1)防治原发病，避免不当处理。 2)适当补液：补等渗或高渗盐水 恢复细胞外液容量和渗透压 应注意纠正血钠速度不易过快。 如

11、有休克：抗休克处理。,（3）防治原则,等渗或高渗盐水,男性患者，因呕吐、腹泻伴发热4天住院。患者自诉虽然口渴厉害但饮水即吐。 检查：体温38.2，呼吸和脉搏正常，血压110/80mmg，有烦躁不安，口唇干裂。血清钠浓度150mmolL, 尿钠 25 mmol，尿量约700 mld。 治疗：立即给予补液：静脉滴注葡萄糖溶液（3000 mld）和抗生素等。 问：该患者补液措施正确吗？,天后，情况不见好转，反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量约800 ml d，血压7250mmg，血清钠122 mmol，尿钠mmol。 .该患者治疗前发生了哪型脱水？发生的原因是什么？ .患者治

12、疗前后临床表现与检查结果变化的发生机制?,（二） 水肿,过多液体积聚在组织间隙或体腔中的病理过程称为水肿（edema） 。,积水：液体在体腔内过多积聚。,水肿的分类,按分布范围: 局部水肿(local edema), 全身水肿(anasarca),按发病原因: 心性水肿 肾性水肿 肝性水肿 营养不良性水肿 内分泌性水肿 特发性水肿,按皮肤有无凹陷分,（1）隐性水肿：（recessive edema） 游离液体增加不明显，尚无明显外观表现的水肿； （2）显性水肿： （frank edema，pitting edema） 游离液体明显增加，出现明显外观表现的水肿,按发生水肿的器官组织分,皮下水肿

13、脑水肿 肺水肿等,水肿的发病机制 血管内外液体交换失平衡 机体内外液体交换失平衡,（1）血管内外液体交换失平衡 （组织液生成回流）,动脉,静脉,毛细血管,毛细血管流体静压,组织间隙流体静压,血浆胶体渗透压,组织间液胶体渗透压,淋巴回流,有效流体静压 =20-(-10) =30 (mmHg),有效胶体渗透压 =25-15=10 (mmHg),（1）毛细血管流体静压增高 常见原因：静脉淤血、阻塞、受压迫 、动脉充血,（2）血浆胶体渗透压 常见原因：血浆蛋白减少 蛋白质合成障碍 蛋白质丧失过多 蛋白质分解代谢增强 血液稀释,（3）微血管壁通透性 常见原因 ： 各种炎症性疾病 过敏性疾病 组织缺血、缺

14、氧及再灌后 其它,（4）淋巴回流受阻 常见原因：淋巴管被阻塞，摘除淋巴管,（2）机体内外液体交换失平衡 （钠水潴留）,1）肾小球滤过率下降 影响因素：肾小球有效滤过压、肾小球滤过膜面积、膜通透性 原发性肾小球滤过率下降：广泛的肾小球病变 继发性肾小球滤过率下降：有效循环血量明显 肾血流量,醛固酮分泌增多 ADH分泌增多 继发性增多、灭活减少。,2）肾小管重吸收钠、水,心房钠尿肽分泌 有效循环血量降低 心房牵张感受器兴奋性降低 心房肽分泌 （抑制作用减弱） 近曲小管钠水 醛固酮 吸收增加 分泌增加,肾血流重分布 皮质肾单位 近髓肾单位 血流 90% 10% 髓袢 短 长 钠水吸收功能 弱 强 交感神经分布 密集 稀疏 肾素含量 高 低,2. 水肿的表现特征及对机体的影响,（1）水肿液的性状 水肿液含血浆的全部晶体部分，根据蛋白的不同分,渗出液 1.018 3050g/L 500/100ml 炎症,密度,蛋白,细胞数,原因