原发性肝癌 人卫ppt课件

1、原发性肝癌，谭，湖北民族大学人民大学医院消化内科，1。1。掌握肝癌的临床表现、诊断要点、分类和并发症，以及肝癌的甲胎蛋白诊断标准。鉴别诊断2。熟悉肿瘤标志物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等的诊断价值。3.了解本病的病因、病机、防治原则、教学目标和要求。流行病学病因和发病机制、病理和临床表现、并发症、实验室等诊断标准、鉴别诊断、治疗、预后、预防和思维问题、教学主要内容、3。原发性肝癌的定义是指原发性肝癌的流行病学特征和死亡率：胃癌、食道癌和肝癌是消化系统的第三大恶性肿瘤。从全球来看，中国是一个高发病率地区，平均每年约有25万人死于肝癌。中国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡人数的45%，

2、其中江苏启东和广西扶绥的发病率最高。男女比例是5: 1。发病年龄：可以发生在任何年龄，最多40-49岁。病因和发病机制可能与多种因素的综合作用有关。1.病毒性肝炎2。食物和饮用水。毒药和寄生虫。遗传因素。其他6。病毒性肝炎。在中国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要原因。约90%的原发性肝癌患者有慢性乙型肝炎病史。HBV-DNA可以整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的x基因可以改变肝细胞的基因表达。丙型肝炎病毒感染已成为原发性肝癌的主要原因之一。7，2。食品和饮用水，饮用霉变食品：黄曲霉毒素亚硝胺缺乏是一种元素藻类毒素，8，黄曲霉毒素污染产生的黄曲霉毒素、发霉的玉米和发霉的花生会引起肝癌，这是因

3、为黄曲霉毒素代谢物B1(AFB1)具有很强的致癌作用。流行病学调查发现，在粮、油、食品受黄曲霉毒素B1严重污染的地区，肝癌发病率较高，提示黄曲霉毒素B1可能是某些地区肝癌发病率较高的一个因素。AFB1可能影响ras、c-fos、P53、Survivin等的表达。并且在AFB1和HBV感染之间存在协同效应。9，3。毒物和寄生虫，可疑：亚硝胺偶氮芥末有机磷农药增强易感性：中国血吸虫，10，4。遗传因素，有时家族聚集发生在肝癌高发区，尤其是共同生活且有血缘关系的人群，这可能与肝炎病毒的垂直传播有关，但尚待证实；其他研究结果表明，抗胰蛋白酶缺乏症患者患HCC病的风险增加；HCC病和血色病之间的关系只存

4、在于那些患有这种疾病并能存活很长时间的患者，从而导致肝硬化。11.5。其他可疑的致癌物，如一些化学物质：亚硝胺、氮芥、有机氯农药等。小肝胆管华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮细胞增殖，这是原发性胆管癌的病因之一。酒精中毒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。幽门螺杆菌感染可能是危险因素之一，返回，12，病理学，分类(1)一般形态学分类(1)块状型(2)结节型(3)弥漫型(2)细细胞分类(1)肝细胞癌(2)胆管癌(3)混合肝癌，13，肿瘤直径为5-10厘米。那些大于10厘米的被称为大块，可以是单块，多块或融合成块，大多是圆形，坚硬和膨胀的。肿瘤边缘可能有小卫星灶。这种癌组织易于液化、坏死和出血，导致

5、肝破裂和腹腔内出血等并发症。14岁，15岁，结节型为不同大小和数量的癌结节，直径一般不超过5厘米。大多数结节位于肝右叶，结节与周围组织的边界不如大结节清晰。经常伴有肝硬化。小肝癌：单个癌结节的直径为3厘米，或者两个相邻癌结节的直径之和为3厘米。小癌有明确的界限，常伴有明显的包膜，16，17，从米粒到大豆大小的弥漫性癌结节散布在肝脏各处，肉眼很难与肝硬化区分开来，而且肝脏不明显，甚至可以缩小。病人经常死于肝衰竭。这种类型是最罕见的。肝细胞型由肝细胞发展而来，约占肝癌的90%。癌细胞呈多边形或圆形，排列成巢状或有丰富的血窦，没有间质成分。胆管细胞型由胆管细胞发展而来，这是很少见的。癌细胞是立方体或

6、柱状的。排列成腺体，有更多的纤维组织和更少的血窦。20、混合型上述两种类型同时存在，或呈过渡型，既不完全像肝细胞，也不像胆管细胞，这种类型更为罕见。21，肝内转移肝内血液转移是最早也是最常见的，而且很容易侵入门静脉分支形成癌栓。大约一半的肝外转移血转移到肺，其次是肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾和脑。淋巴结转移到肺门淋巴结是最常见的，它也可以到达胰腺、脾脏、主动脉旁淋巴结和锁骨上淋巴结。植入性转移是罕见的，从肝脏脱落的癌细胞可植入腹膜、膈肌、胸腔等部位，引起血性腹水和胸腔积液。如果植入盆腔，会在卵巢形成较大的肿块。返回，22，床貌(早期)、发病隐匿、早期无典型症状、早期病例经AFP

7、普查发现无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。23，床状(中晚期)、肝痛(多为持续性胀痛或钝痛；右肩放射痛；当癌结节破裂时，其特征是剧烈疼痛和急腹症。其特征是肝大(质地坚硬、不均匀、触痛)、黄疸(梗阻性肝细胞)和肝硬化。门静脉高压症(脾肿大、腹水、侧支循环)的表现，如腹水，大多为顽固性、血性腹水和全身性渗液表现(进行性消瘦、发热、食欲不振等)。)。有时，转移的症状是第一表现，并伴有癌症综合征，24，出现在床上(中晚期)。癌症综合征是指因癌症导致的原发性肝癌患者。它有时发生在肝癌的局部症状之前，并成为第一症状。常见：自发性低血糖；红细胞增多症很少见：高钙血症；高脂血症；类癌综合征、性早熟和促性腺激素

8、分泌综合征、皮肤卟啉病和纤维蛋白原异常等。25，自发性低血糖的机制：肝癌组织的糖酵解增强、葡萄糖的过度利用或消耗；残留肝组织的糖原储备不足，不能满足快速生长的肿瘤和生物体的需要；肿瘤产生和分泌胰岛素和胰岛素样物质；肿瘤组织中葡萄糖-6-磷酸酶合成的减少或缺乏阻碍了糖原的异质化和分解；色氨酸被部分分解成烟酸，烟酸抑制脂肪分解，减少脂肪的能量来源，并过度使用葡萄糖；癌症压迫腹膜中未知的受体，阻止交感神经刺激肝脏，并且不能激活糖原和有效地缓冲血糖水平。红细胞增多症的机制尚不十分清楚，但一般认为与红细胞生成素过多有关：癌症组织合成并分泌红细胞生成素，刺激骨髓产生过多的红细胞；肝脏失活能力下降，红细胞生

9、成素半衰期延长。缺氧导致肝肿瘤分泌大量球蛋白，与肾促红细胞生成素相互作用产生过量的促红细胞生成素；缺氧刺激肾脏分泌促红细胞生成素或促红细胞生成素。晚期肝硬化患者通常有不同程度的贫血。布朗斯坦认为肝硬化患者的红细胞增多症是癌变的可靠指标，这有助于肝癌的早期诊断。27，高钙血症，特别指出：它常伴有低血磷，这不同于高血钙和高血磷在肿瘤骨转移中的作用。临床表现：腹胀、恶心、呕吐、食欲不振、疲劳、精神错乱等机械系统：由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素，它直接作用于骨骼，促进骨骼中游离的骨钙；免疫细胞，尤其是单核细胞和巨噬细胞，可以合成和释放具有溶骨性作用的前列腺素。返回，28，并发症，肝性脑病：1/3的死

10、亡原因，上消化道出血：15%的死亡原因。原因是血管破裂(食管和胃静脉曲张破裂，小肠静脉曲张破裂)；胃肠粘膜糜烂；凝血功能障碍。继发感染：肝癌结节破裂如肺炎、败血症和肠道感染，占死亡的10%。返回，29，实验室及其他检查，1，肿瘤标志物检测，2，影像学超声成像，CT磁共振成像，X线肝血管造影，3，肝脏活检，返回，30，甲胎蛋白是肝癌最特异的标志物，也是诊断肝癌的主要指标，用于普查、诊断、疗效判断和复发预测，不包括妊娠、肝炎和性腺胚胎肿瘤。甲胎蛋白诊断肝细胞癌的标准是： (1)甲胎蛋白在4周内高于400微克/升(2)甲胎蛋白在8周内处于200微克/升以上的中等水平(3)甲胎蛋白在不降低甲胎蛋白异质

11、性的情况下从低浓度逐渐增加：有助于提高诊断率，且在2个月或更长时间内不受甲胎蛋白浓度、肿瘤大小和疾病分期的影响，而谷丙转氨酶正常。考虑到亚临床肝癌的可能性，HCC甲胎蛋白的阳性率为70%，31%，-L-岩藻糖苷酶(AFU)，当其超过110毫卡/升时，HCC的灵敏度应被认为是75%，特异性是90%。甲胎蛋白阴性的HCC和小HCC的阳性率分别在70%、32、谷氨酰转移酶同工酶(-GT2)。特异性为97.1%，与甲胎蛋白无关。当甲胎蛋白为低或阴性时，阳性率为78.6%，33%。异常凝血酶原(APT)。用放射免疫法测定急性胰腺炎的阳性率为67%，对亚临床肝癌有早期诊断价值。M2丙酮酸激酶(M2-PYK

12、)，酸性异铁蛋白(AIF)，醛缩酶A(ALD-A)-抗胰蛋白酶(AAT)，碱性磷酸酶同工酶(ALP-) 5-，5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶v(5-NPDV)，返回，35，肝癌筛查的第一种检查方法可以显示直径大于1cm的肿瘤有助于结合甲胎蛋白检测来指导肝活检，这已被广泛应用于肝癌筛查，36。肝脏多发性结节，37。肝内多发结节，38。弥漫性肝癌，39，小肝癌(箭头)，返回，40，可显示直径大于2厘米的肿瘤被临床怀疑为肝癌，并计划在手术前进行常规检查。螺旋CT增强扫描可进一步提高肝癌的准确性和早期诊断率。结合肝动脉造影(CTA)或脂肪醇-CTA，1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，是目前诊断小肝癌和

13、小肝癌的最佳方法。肝细胞癌，回归，42，磁共振成像能清晰显示肝细胞癌的内部结构特征，对显示肿瘤下及肿瘤血栓有重要价值。43、磁共振成像(磁共振成像)显示肝右叶后下段直径为1.5厘米的局限性病变，经病理证实为原发性肝癌，44可显示直径大于1厘米的癌结节，阳性率为90%。术前血管造影可以确定肿瘤的位置和估计切除范围。45.肝细胞癌患者的腹部动脉血管造影显示肝门水平的肝动脉狭窄(箭头)，返回，46。b超，CT，同一病变在不同检查下，47。磁共振成像，数字减影血管造影，回归，44个有一定局限性和风险的阳性患者可以通过超声或CT引导进行诊断。与盲法穿刺相比，细针穿刺提高了安全性和准确性。腹腔镜剖腹手术是

14、49，返回，50，诊断并不难。具有典型临床表现的病例通常是晚期。对于有肝病史的中年患者，尤其是男性患者，如不明原因的肝痛、消瘦和进行性肝肿大，应测定并选择甲胎蛋白进行上述其他检查，以争取早期诊断。对于高危人群(肝炎史5年以上，乙肝或丙肝病毒标志物阳性，35岁以上)，应进行肝癌筛查，可显著提高检出率。通常亚临床肝癌的主要表现是甲胎蛋白在低浓度下持续升高，但转氨酶正常。51，诊断标准，非侵入性诊断标准1。影像学标准符合两种影像学检查，均有2厘米肝癌特征性占位性病变。影像学标准1(2厘米肝癌的特征性占位性病变)甲胎蛋白400微克/升(不包括妊娠、肝炎、性腺胚胎瘤和转移性肝癌)如果活检阳性且符合上述三

15、项中的任何一项，则可做出诊断。返回，52，鉴别诊断、继发性肝癌、肝硬化、结节、活动性病毒性肝炎、肝脓肿、肝脏局部脂肪浸润、早期肝硬化；邻近糖尿病肝区的肝外肿瘤，其他肝脏良恶性肿瘤，或占位性肝腺瘤、血管瘤、多囊肝包虫病等。53，鉴别诊断-1，1，继发性肝癌：肝脏外有原发性肿瘤；甲胎蛋白为阴性(少数为阳性)。诊断的关键是找到肝外原发癌的证据。2.肝硬化：两者可以同时存在。反复检测甲胎蛋白并密切观察病情可做出正确诊断。3.活动性肝病(急慢性肝炎、活动性肝硬化)甲胎蛋白和谷丙转氨酶的动态观察。如果甲胎蛋白和谷丙转氨酶平行或同步升高，或谷丙转氨酶比正常值高几倍，则表明肝脏疾病活跃。如果两条曲线分开，即甲

16、胎蛋白升高而丙氨酸氨基转移酶正常或降低，应更多考虑原发性肝癌。54，鉴别诊断-2、4、肝脓肿：通常临床表现为炎症、肝肿大、明显压痛、质软、白细胞计数高，b超可检测肝内液体的水平段，穿刺并抽出脓，且抗病原体治疗有效。5.肝脏局部脂肪浸润：肝硬化早期；糖尿病、肝动脉造影和肝活检有助于鉴别。肝区附近的肝外肿瘤：肾、肾上腺、胰腺和结肠肿瘤，甲胎蛋白阴性。7.肝脏其他良性和恶性占位性病变：肝血管疾病、多囊肝、包虫病、肝腺瘤、局灶性结节性增生、炎性假瘤等。返回，55，治疗、外科治疗、局部治疗、放疗、化疗、抗肿瘤药物、生物和免疫治疗、高级、56、肝癌治疗决策路径，肝癌，早期1-3个病灶，3厘米，中晚期多个病灶，肝外转移，终末期，对症治疗，TACE经动脉介入治疗，2个病灶，3个病灶，门静脉压力切除，不存在，肝移植，PEI/射频，57，手术治疗是目前治疗原发性肝癌的最佳方法。手术适应证如下：(1)诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝，第一、第二肝门及下腔静脉无侵犯；(2)肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50 %(3)能耐受手术者(5)术后复发，病灶局限于肝脏一侧(6)经肝动脉化疗栓塞或肝动脉结扎插管化疗后，病灶明显缩小，估计手术切除是可能的，返回，58，经导管动脉化疗栓塞术(TACE)的局部治疗、非手术治疗应每4-6周重复一次，通常用无水酒精注射(PEI)2-5