诊断 慢阻肺病例标准病例模板 审批通过

1、,2016,一例漏诊的慢阻肺患者诊治经过,单位： 姓名：,此次讲演系专家个人经验分享，仅供医疗专业人士参考。,审批号426563.022 有效期至17/2/10,声明,信必可在中国被批准的适应症： 1. 哮喘：本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。 注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不适用于严重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD） ：针对患有COPD（FEV1预计正常值的50%）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。 PATHOS的研究对象： 研究纳入的COPD人群包括确诊为COPD的任何年龄、性别的患者，无预先定义的排除标准。 PATH

2、OS的研究设计： 基于整体人群的、回顾性、观察性、配对（1:1）队列研究,病史介绍,01,性别：男 年龄：65岁 主诉：反复咳嗽咳痰气喘8年，加重一周,病史介绍,01,既往史： 无特殊 家族史：无特殊 吸烟史：有吸烟史40余年，每日10-15支，未戒烟 职业接触史：否认粉尘、有害烟雾接触史 体格检查：神清气平，桶状胸，双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许干湿啰音，心率78次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。,辅助检查,02,血常规：WBC 4.5109/L, N 62.8%, PLT 260109/L,Hb 128 g/L； 肝肾功：ALT/AST 56/42 U/L,血肌酐 52 umol/

3、L, 血尿素氮 4.9mmol/L； 血气分析：pH 7.63, PO2 74mmHg, PCO2 46mmHg, SO2 89%； X线胸片/CT：双肺气肿，肺大泡 肺功能检查（含舒张试验）： 吸入支气管舒张剂前：FEV1 0.4L, FEV1/FVC 19.43%, FEV1%预计值 18% 吸入支气管舒张剂后：FEV1 0.8L, FEV1/FVC 26.23%, FEV1%预计值 24.21% CAT评分：32分； mMRC：4分 6分钟步行距离：230米,辅助检查,02,影像学检查： 胸部CT影像,诊疗思路,03,诊断与病情评估： 诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重 综合风险评估： D级

4、（高风险，多症状）,GOLD 2016慢阻肺综合评估,A 少症状，低风险,D 多症状，高风险,B 多症状，低风险,C 少症状，高风险,mMRC 0-1,mMRC 2,呼吸困难,GOLD 2016,缓解症状 改善运动耐量 改善健康状态 预防疾病进展 防治急性加重 降低死亡率,GOLD 2016 慢阻肺稳定期治疗目标,GOLD 2016,慢阻肺稳定期的管理：药物治疗,GOLD 2016,支气管舒张剂是慢阻肺的基础治疗药物,支气管舒张剂通过改变气道平滑肌张力、扩张支气管而增加FEV1或改变其他肺功能指标 支气管舒张剂通过改善肺通气而减少休息和运动时的动态肺过度充气，从而提高运动耐量 无论2-激动剂还

5、是胆碱能抑制剂，长效制剂优于短效制剂（A类证据）。基于有效性和安全性，吸入制剂优于口服制剂（A类证据） 福莫特罗和沙美特罗显著改善FEV1、肺容量、呼吸困难、健康状态和急性加重(A类证据) 噻托溴铵减少急性加重和相关住院，改善症状和健康状态(A类证据) 一个大型、长期的临床研究显示，在其他标准治疗基础上，噻托溴铵并没有显示对肺功能下降的改善，也没增加心血管风险。,选择LABA、LAMA、茶碱类或者联合用药取决于 药物供给和患者治疗反应,11,GOLD 2016,LABA直接舒张支气管平滑肌， 而LAMA为间接作用,LABA的作用机制1： 2激动剂刺激副交感神经节上的2肾上腺素能受体从而减弱胆碱

6、能的神经传递,LAMA的作用机制2： 抗胆碱能药物阻断M2和M3受体，舒张支气管平滑肌,副交感神经节,平滑肌,松弛,激动剂,活性,非活性,迷走神经,神经节前纤维,副交感神经节,神经节后纤维,气道平滑肌细胞,Tashkin DP, et al. Respiratory Research.2010;11;149, Roux E, et al. Gen. Pharmac.1998;31(3);349-356.,松弛,12,福莫特罗可迅速持续改善FEV1,起效快于噻托溴铵，6小时后与噻托溴铵相当,RichterK. et al. Respiration 2006;73:414419.,13,首次给药之

7、后,末次给药之后,以上两图中，福莫特罗组的3-6小时FEV1均明显高于噻托溴铵组。,这是一项随机、多中心的开放研究，目的是比较福莫特罗和噻托溴铵治疗慢阻肺患者的起效和作用时间。该研究将38例慢阻肺患者随机分配至福莫特罗组（12g，bid）和噻托溴铵组（18 g， od）。主要研究终点为FEV1。,奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,福莫特罗改善动态肺过度充气，改善呼吸困难,14,两个福莫特罗组均比安慰剂组显著升高IC/TLC（深吸气量/肺总量）降低肺过度充气,两个福莫特罗组的评分显著比安慰剂组更低,Brusasco V, et al. Jo

8、urnal of Aerosol Medicine and Pulmonary and Pulmonary Drug Delivery.2011;24(5);235-243.,奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,这是一项为期一周的、双盲、双模拟、III期交叉研究中，使用pMDI或DPI给予福莫特罗 12g Bid或安慰剂。分别于治疗开始、每个治疗终点测定给药后4小时的肺功能、特定气道传导率、肺容量。在第一次给药和最后一次给药后4小时测定6分钟步行试验。,急性加重高风险的慢性阻塞性肺疾病患者应加用吸入糖皮质激素（ICS）,吸入性糖皮质激素添加

9、长效支气管舒张剂推荐用于急性加重高风险患者 口服或吸入性糖皮质激素的长期单药治疗不推荐用于慢性阻塞性肺疾病（证据级别A）,ICS在稳定期慢性阻塞性肺疾病中的地位1,ICS/LABA治疗急性加重高风险慢性阻塞性肺疾病优于单用ICS或单用支扩剂2,ICS+LABA 联合其他药物研究进展1,中断ICS治疗可能带来急性加重和肺功能下降3,15,1 GOLD 2016 2 中华医学会呼吸分会慢阻肺学组.慢阻肺诊治指南（2013修订版）.中国医学前沿杂志(电子版).2014;6(2):67-80 3 van der Valk P,et al. Am J Respir Crit Care Med.2002;

10、166:13581363.,ICS 延缓健康状况下降： 降低SGRQ均值 1.22 单位/年（ 95% CI -1.83 to -0.60, 2507 例),Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD002991. doi: 10.1002/14651858.CD002991.pub3.,16,Pool分析：ICS降低慢阻肺急性加重率,为确定吸入糖皮质激素治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期患者中的疗效和安全性，研究者们检索了2011年7月前的Cochrane Airways Group Specialised相关注册信息，共纳入55例研究中的16,154例

11、患者，并进行了统计分析。,布地奈德具有适中的脂溶性和水溶性，与氟替卡松相比，可较少地被从痰液中排出,Dalby C,et al. Respir Res. 2009; 10(1): 104.,一项多中心的随机、双盲、双模拟、交叉研究，导入期后入组了28例慢阻肺患者（平均FEV1为37.5%正常值） ，给予2次单剂量的布地奈德/福莫特罗400/12g或氟替卡松/沙美特罗500/50g，收集给药后整个6小时的自发产生的痰，经过4-14天的洗脱期后交叉。主要终点为与健康受试者相比，慢阻肺患者接受布地奈德或氟替卡松后的血药浓度-时间曲线下面积。,17,信必可减少重度*/需医学干预*的急性加重次数,信必可

12、,与布地奈德相比,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,信必可,布地奈德,福莫特罗,-15%,-2%,-24%,-23.6%,-13.6%,-30,-25,-20,-15,-10,-5,Calverley,Szafranski,5,与安慰剂相比 重度/需医学干预的急性加重次数减少（%）,注:奥克斯在中国尚无COPD治疗适应症,0,Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481data on file,P=0.236,P=0.035,P=0.224,P=0.895,*急性加重定义为需医学干预（口服抗生素和/或糖皮质激素或住院）。,*重度急

13、性加重定义为因呼吸道症状需口服糖皮质激素和/或抗生素和/或住院。,P=0.029,-25.5%,P=0.015,信必可,信必可,与福莫特罗相比,与安慰剂相比,Szafranski研究是一项为期12个月的随机、双盲、平行、对照研究。纳入11个国家89个中心的812例40岁及以上中重度COPD患者。患者随机分为4个治疗组: 布地奈德/福莫特罗（N=208，160/4.5g，2吸bid）、布地奈德（N=198，200g，2吸bid）、福莫特罗（N=201，4.5g，2吸bid）及安慰剂（N=205）治疗，纪录分析治疗效果。,Calverley研究是一项涉及15个国家或地区109个中心的随机、双盲、平

14、行、对照研究。纳入了1022例40岁及以上COPD症状超过两年、10包-年以上吸烟史、既往2-12个月有需口服激素或抗体治疗的急性加重且吸入支气管扩张剂前平均FEV136%预计值GOLD III、IV的COPD患者。初始福莫特罗（9g bid）、口服泼尼松（30 mg）治疗两周，患者随机接受吸入布地奈德/福莫特罗（ BDF， N=254，320/9g，bid）、布地奈德（ BD， N=257，400g，bid）、福莫特罗（ F， N=255，9g，bid）及安慰剂（ P， N=256）治疗，比较各组临床疗效。,与布地奈德或福莫特罗单药治疗相比布地奈德/福莫特罗更好稳定肺功能：FEV1,P0.0

15、01 信必可与安慰剂和布地奈德比; P0.001 福莫特罗与安慰剂比; P=0.005 布地奈德与安慰剂比,P0.001信必可与安慰剂和布地奈德比; P=0.002 信必可与福莫特罗比; P0.001 福莫特罗与安慰剂比,1 Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481.2 Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919.,19,布地奈德/福莫特罗改善患者生活质量（SGRQ 总分）,1 Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481.2 Calv

16、erley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919.,20,长期布地奈德/福莫特罗治疗，与氟替卡松/沙美特罗相比，与更少的各种慢阻肺急性加重相关,Larsson K, et al. J Intern Med2013; 273(6):584-594.,口服糖皮质激素,配对（1:1）治疗后的事件发生率（ /患者年）,急诊,P=0.0003,使用抗生素,住院治疗,21,PATHOS为一项瑞典的回顾性队列分析。研究纳入了1999年1月-2009年12月的9893例COPD患者，其中2738例为氟替卡松/沙美特罗（FCS）治疗，7155例为布地奈德/福莫特罗（

17、BDS）治疗（为了使两个研究组匹配，各选取2734例患者），以比较这两种治疗方法的急性加重率以及肺炎相关事件的发生率。,长期布地奈德/福莫特罗治疗，与氟替卡松/沙美特罗相比，与更少肺炎以及因肺炎导致的住院风险相关,Janson C, et al. BMJ2013; 346:f3306.,慢阻肺患者接受布地奈德/福莫特罗（n=2734）和氟替卡松/沙美特罗（n=2734）治疗后的肺炎事件发生率（ /100患者年）,肺炎诊断,肺炎住院,初级保健 中心诊断,医院门诊诊断,氟替卡松/沙美特罗,布地奈德/福莫特罗,肺炎住院天数 （/100患者年）,P0.0001,P0.0001,氟替卡松/沙美特罗的风险

18、增加幅度,P0.0001,P0.0001,P0.0001,73%,74%,56%,75%,82%,22,PATHOS为一项瑞典的回顾性队列分析。研究纳入了1999年1月-2009年12月的9893例COPD患者，其中2738例为氟替卡松/沙美特罗（FCS）治疗，7155例为布地奈德/福莫特罗（BDS）治疗（为了使两个研究组匹配，各选取2734例患者），以比较这两种治疗方法的急性加重率以及肺炎相关事件的发生率。,治疗方案： 调整用药方案为： 信必可4.5/160 2吸 bid 吸入吸入药物后漱口 ； 夜间氧疗：氧流量1-2L/min； 戒烟；,治疗结果和转归,04,长期管理随访,05,每3个月至

19、医院随访一次，并行CAT、mMRC、6分钟步行距离检查，并每6个月行肺功能检查，以便于更好地了解其病情进展，及时调整药物治疗方案，了解患者的依从性及对吸入技术的掌握情况。 戒烟 若出现合并症，则依据当地治疗指南识别和治疗合并症,治疗体会与经验分享,05,本例患者为中老年男性，为慢阻肺高风险患者，前期因未及时性肺功能及舒张实验检测，未能正确诊断；未能进行正确、规律治疗；但经过ICS/LABA维持治疗后，其症状明显缓解、生活质量获得改善，且操作便捷、经济负担适中不仅症状、生活质量改善，且经济负担适中，有助于提高患者依从性。 2016年GOLD指南指出慢阻肺治疗目标为控制症状和减少风险，同时推荐D类

20、高风险、症状较多的慢阻肺患者ICS/LABA和/或LAMA治疗1。 布地奈德/福莫特罗可减少重度急性加重次数、改善肺功能和患者生活质量2,3 ，且研究显示长期布地奈德/福莫特罗治疗，与氟替卡松/沙美特罗相比，与更少的各种慢阻肺急性加重相关4。,GOLD 2016 Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481. Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003.22 912-919. Janson C, et al. BMJ2013; 346:f3306.,本病例对于GOLD 2016全球策略的意义,06,这是一例多次漏

21、诊的慢阻肺病例，并导致该患者没有及时接受正确、规范治疗。后经肺功能测定确诊后，给予ICS/LABA维持治疗，其症状明显缓解。因此，该病例的诊治经过可以帮助临床医生更好地理解和掌握GOLD 2016全球策略对于慢阻肺的诊断、鉴别诊断和病情评估的管理和推荐。,28,布地奈德/福莫特罗简明处方资料,Symbicort_V(3) 2010-11-22 布地奈德/福莫特罗简明处方资料 成分 本品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。 规格 （1） 80微克/4.5微克/吸，60吸/支 （2） 160微克/4.5微克/吸，60吸/支 适应症 1. 哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效2-

22、受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。 注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不适用于严重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺病（COPD） 针对患有COPD（FEV1预计正常值的50%）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。 用法用量 1. 哮喘 对于本品，有两种使用方法： A维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。 B维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。 A维持治疗 成年人（18岁和18岁以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量达到4吸/次，一日2次。 青少年（12-17岁）：160/4.5

23、微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。 儿童（6岁和6岁以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。 在常规治疗中，当一日2次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂量，甚至一日一次给予本品。,B维持、缓解治疗： 成人（18岁和18岁以上）：推荐的维持剂量为160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸每天2吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。对于某些患者，维持剂量可为160/4.5微克/吸每天2次，每次2吸。在有症状出现的情况下，额外吸入一吸。如果在使用几分钟后，症状仍然没有得到缓解，需再另加一吸。任何一次加重情况下，（使用本品缓解治疗）都不

24、能超过6吸。 对于两种规格，每日总剂量通常不需要超过8吸，但暂时可以使用到12吸。如果患者使用了适当的维持剂量并增加了按需用药3天后仍不能控制症状加重，强烈建议患者就诊，评估症状持续的原因。 18岁以下的儿童及青少年：不建议儿童和青少年使用布地奈德/福莫特罗维持、缓解疗法。 2. 慢性阻塞性肺病（COPD） 成人：160/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。 不良反应 因为本品含有布地奈德和福莫特罗，这两种药物的不良反应在使用本品时均可出现。两药合并使用后，不良反应的发生率未增加，最常见的不良反应是2-受体激动剂治疗时所出现的可预期的药理学不良反应，如震颤和心悸，这些反应常是轻度的并在治疗后的几天内消失。 禁忌 对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过敏反应的病人禁用。 注意事项 运动员慎用。 在停用本品时需要逐渐减少剂量。不能突然停止使用。 应向病人建议随身携带缓解吸入药物。 (仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索),阿斯利康中国总部地址：上海市浦东新区亮景路199号和245号 ，邮编： 201203，电话： +86 21 6030 2288，传真： +86 21 68