大手术患者观察要点及护理措施

1、大手术患者观察要点及措施,杨晓林,第一节手术前病人的护理,健康史,具体病史,现病史,既往史,手术史,用药史,药物过敏史,个人史,：,：,身心状况,生理状况,年龄,营养状况,体液平衡状况,感染情况,重要器官功能,心血管功能,呼吸功能,神经系统功能,肾功能,肝功能,血液功能,内分泌功能,心理社会状况,心理状况,家庭社会状况,手术分类,手术时限性,择期手术,限期手术,急症手术,手术范围,大手术,中手术,小手术,微创手术,呼吸道准备,戒烟,术前戒烟2周,抗感染,适用于有肺部感染及咳脓痰的病人,抗生素,超声雾化,深呼吸,胸部手术者，训练腹式呼吸。,腹部手术者，训练胸式呼吸。,有效咳嗽,取坐位或半坐卧位，

2、上身微前倾，先轻咳数次，再深吸气后用力咳嗽。,胃肠道准备,饮食,一般手术：手术前12小时禁食，4小时禁饮。,胃肠道手术：术前12日开始进流质饮食，手术前12小时禁食，4小时禁饮。,置胃管或洗胃,适用于胃肠道手术病人,灌肠,一般手术：术前晚用0.5%1%肥皂水灌肠一次。,直肠、结肠手术：手术前2日晚用0.5%1%肥皂水灌肠一次，术前晚及手术日晨行清洁灌肠。,急症手术禁止灌肠,结、直肠手术术前传统肠道准备法,排便练习,手术区皮肤准备,皮肤准备是预防切口感染的重要环节。,皮肤准备包括剃除毛发、清洁皮肤。,皮肤准备时间应越接近手术开始时间越好，若皮肤准备时间已超过24小时，应重新准备。,特殊病人的准备

3、,糖尿病,手术前控制血糖于5.611.2mmol/L、尿糖+。,原接受口服降糖药治疗者，术前改用胰岛素皮下注射。,心血管疾病,急性心肌梗死病人6个月内不施行择期手术，6个月以上，只要没有心绞痛发作，在监护条件下可施行手术。,心力衰竭病人在心力衰竭控制34周后再施行手术。,营养不良,脱水、电解质紊乱和酸碱失调,肝疾病,肾疾病,皮肤护理,第二节手术后病人的护理,健康评估了解麻醉种类、手术方式、术中出血量、补液输血量、尿量、用药情况；引流管安置的部位、名称及作用,评估身心状况,麻醉恢复情况,呼吸,循环,体温,疼痛,排便情况,切口状况,引流管与引流物,护理措施,病人的搬移及卧位,根据麻醉方式安置卧位,

4、全麻：去枕平卧，头偏向一侧,蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧68小时,硬膜外麻醉：平卧46小时，可不去枕,根据手术需要安置卧位,根据手术需要安置卧位,颅脑手术后，如无休克或昏迷，取床头抬高15o30o头高脚低斜坡卧位,颈、胸部手术后采用高半坐卧位,腹部手术后采用低半坐卧位,脊柱或臀部手术后采用俯卧或仰卧位,四肢手术后抬高患肢,注意：休克病人应采用仰卧中凹卧位。,维持呼吸与循环功能,严密观察生命体征,注意血压、呼吸和心率的改变,保持呼吸道通畅,防止舌后坠,促进排痰和肺扩张,有效咳嗽,翻身叩背，振肺仪,超声雾化,吸痰,吸氧,预防低血压,常规吸氧,静脉补液,饮食护理,非腹部手术,局麻和小手术,手术后即可进食

5、,椎管内麻醉手术,6小时后可进食,全麻手术,待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失可进食。,增进病人舒适,一般术后24小时内疼痛最剧烈，23日后逐渐减轻。,若疼痛呈持续性或减轻后又加剧，需警惕切口感染的可能。,小手术后口服止痛片（强痛定30mgpo）对皮肤和肌肉性疼痛有较好的效果。,大手术后12日内常需肌肉注射地佐辛10mg肌肉注射，必要时使用镇痛镇静。,疼痛护理,恶心、呕吐护理,原因,麻醉反应,最为常见,急性胃扩张、肠梗阻等,处理方法,平卧且头偏向一侧，以防误吸,遵医嘱给予镇静剂或止吐药（胃复安10mgim）,观察呕吐物情况（颜色，性质及量）,腹胀护理,原因,胃肠功能受抑制,腹膜炎或低血钾,处理方法

6、,早期下床活动,禁食水、胃肠减压、肛管排气或灌肠,纠正低血钾和治疗腹膜炎,发热护理,手术后由于机体对手术创伤的反应，术后病人体温可略升高，但一般不超过38.5，临床上称之为外科手术热或术后吸收热。,若术后36天后仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。,处理方法,外科手术热可不需特殊处理,高热者，物理降温，如冰袋降温、酒精擦浴等，必要时应用解热镇痛药物（安痛定4ml或盐酸丙帕他莫1g）,呃逆护理,常见原因,神经中枢或膈肌直接受刺激所致,处理方法,切口护理,观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及局部红、肿、热、痛等征象,切口愈合分级,甲级愈合：切口愈合优良，无不良反应,乙级愈合：切口处有炎症

7、反应，但未化脓,丙级愈合：切口化脓，需切开引流处理。,引流管护理,引流管种类,胃管、导尿管（置于空腔脏器）,头部、胸、腹腔引流管或引流条（置于体腔）,引流管护理共同原则,固定,通畅,无菌,观察,第三节术后并发症的预防及护理,各种手术后都可能发生的并发症,某些手术后特有的并发症,术后出血,发生于手术切口、空腔脏器及体腔内,临床表现,伤口敷料浸血或引流管引流出少量血液（少量出血）,失血性休克表现（出血量大）,处理方法,少量出血：更换敷料、加压包扎、使用止血药（立止血、止血芳酸等）,出血量大：补充血容量、手术探查止血,失血性休克的护理措施,补充血容量，恢复有效循环血量1、专人护理休克病人病情严重，应

8、置于重危病室，并设专人护理。2、建立静脉通路迅速建立12条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。3、合理补液休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。,失血性休克的护理措施,4、记录出入量输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。5、严密观察病情变化每1530min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人

9、从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30ml/h,提示休克好转。（二）改善组织灌注1、休克体位：将病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。,失血性休克的护理措施,（三）增强心肌功能：（四）保持呼吸道通畅昏迷病人，头偏向一侧，或置入口腔通气管道，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除，必要时尽早行气管插（五）保暖治疗,失血性休克的护理措施,中心静脉压与补液的关系,补液实验:取等渗盐水250ml，于510min内经静脉滴入，如血压升高，而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高0.290.49K

10、Pa(35cmH2O），则提示心功能不全。,切口感染,切口感染,清洁切口和可能污染切口并发感染,常发生于手术后35日,处理方法,未形成脓肿：局部热敷、湿敷（酒精湿敷）、使用抗生素,脓肿形成：拆除局部缝线，加强换药，二期缝合,切口裂开,多见于腹部手术后及临近关节处,常发生于手术后一周,分类,完全裂开,部分裂开,处理方法,完全裂开：立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口及脱出的脏器，后手术治疗,部分裂开：用蝶形胶布固定切口，并用腹带加压包扎,禁忌立即回纳腹腔内容物,肺不张,常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者,临床表现：术后早期发热、呼吸和心率增快，叩诊呈浊音或实音，听诊时呼吸音减弱、消失，局限性湿罗音,处理方法,翻身、拍背及体位排痰,深呼吸、自行咳嗽排痰,超声雾化,抗生素治疗,尿路感染,常继发于尿潴留,尿路感染,上尿路感染：肾盂肾炎,下尿路感染：膀胱