急诊医学概论6急性头痛、眩晕、晕厥、意识障碍、抽搐等.ppt

1、急性头痛 (Headache),头痛,头痛一般指眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的头颅上半部之疼痛。,头痛的解剖生理基础,刺激 疼痛感受器 传入神经 感觉中枢 头痛,颅外痛觉敏感结构,1、动脉：颅外动脉的刺激可引起疼痛， 是头痛的主要原因。 2、神经：三叉神经、枕神经。 3、肌肉：颅外肌肉持续性收缩或血流障碍可造成一些代谢产物的堆积而引起头痛 4、头皮、皮下组织、颅骨的骨膜,颅内痛觉敏感结构,1、硬脑膜：尤其是颅底部 2、颅神经：三叉、面、舌咽、 迷走神经 3、血管：脑膜中，大脑前、中A 根部及椎基A 颅骨本身、大部分脑膜、脑实质、 室管膜、脉络丛对痛觉均不敏感,痛觉传导神经,1三叉、舌咽、迷

2、走、第1-3颈神经，沿脑内外血管周围交感神经（来自颈3-胸3）。 2天幕上在前颅凹、中颅凹内结构的感觉信息经三叉神经传入，天幕下后颅凹的感觉由1-3颈神经传入。 3天幕上病变疼痛牵引至同侧额、颞区或相应分布区，天幕下病变牵引至同侧枕区、枕下区、上颈区。 4舌咽、迷走支配后颅凹的部分结构，疼痛可牵引至耳、喉，牙齿、下颌痛也可牵引至头部,与头痛有关的递质,1.5羟色胺（5-HT): 公认,麦角胺、二氢麦角新碱等抗偏头痛药作用于5-HT受体。 2.P物质和神经激肽A：为致痛物质，偏头痛发作时释放该物质。 3.降钙素基因相关肽（CGRP）：强烈的脑血管扩张肽类物质。 4.血管活性肠肽（VIP):扩张脑

3、血管。 5.-内啡肽：公认，对疼痛进行调整的抑制性神经递质，抑制从初级感觉神经元至脊髓和三叉丘系的疼痛传递，偏头痛时减少,与头痛有关的递质,6.儿茶酚胺：偏头痛时血浆水平与5-HT平行。 7.前列腺素：PGE1和PGE2使颅外血管扩张和颅内血管收缩。普萘洛尔、阿米替林、咖啡因是前列腺素的拮抗剂,头痛初始评价和处理流程,病史：起病方式,突然起病的严重头痛伴意识障碍、神经系统局灶征，多提示蛛网膜下腔出血、脑出血、脑膜炎。 反复发作或持续存在，可能为颅动脉炎、青光眼、脑血管病 、高血压,病史：发生时间,高血压性头痛常出现于醒来时； 颅内占位性病变和偏头痛多在清晨； 丛集性头痛常在夜间睡眠几小时醒来时

4、； 额窦炎可发生于清晨； 上颌窦炎常在午后； 紧张性头痛可发生于任何时候,病史：头痛部位,偏头痛不同次发作可发生于不同侧，常为前头痛，2/3为单侧，1/3为双侧； 总发生于同一侧应考虑颅内肿物可能； 后颅窝病变开始为枕、颈区疼痛； 幕上病变常致额、颞和顶区头痛； 鼻旁窦、牙、眼或上颈椎疾病的头痛常为区域性，定位不很明确，血压相当稳定,病史：头痛性质,搏动性-偏头痛的血管扩张； 一过性、强烈的锐痛-高血压、发热等血管源性神经痛； 持续性钝痛，开始有间歇性-脑瘤； 持续性、紧、压、捆紧样头痛，非搏动性-紧张性头痛； 突然起病、极度严重-蛛网膜下出血可能,病史：伴随症状、体征,蛛网膜下腔出血：突发剧

5、烈头痛，呕吐， 脑膜刺激征； 急性硬膜下血肿：精神状态改变，局灶 神经系统体征； 慢性硬膜下血肿：偏瘫，局限癫痫发作； 硬膜外血肿：外伤史，意识有波动性变化，神经系统症状、体征进展,病史：伴随症状、体征,脑膜炎：发热，脑膜刺激征； 颅内占位性病变：醒后头痛，进行性加重，用力排便后加重，失语、偏瘫、视野、意识精神状态改变； 脑脓肿：发热、恶心、呕吐、癫痫发作； 三叉神经痛：短暂，电击样面部疼痛,病史：伴随症状、体征,鼻窦炎：额部钝痛或剧痛，晨重晚轻，弯腰或咳嗽加重，鼻窦压痛； 颞动脉炎：中老年，剧烈疼痛，头皮动脉变硬和肿胀； 眼科病如青光眼：额部或眶上部中至剧烈疼痛，眼内痛，多用视力后加重，结膜

6、充血，眼压增高,体征,首先进行生命体征的测量，尤其血压、心率； 然后全面细致查体，尤其神经系统，查头、颈，触、叩、听，颈部有否叩压痛及活动度； 注意头颅有否局部感染，动脉有否压痛及质硬、骨性隆起，听血管杂音,辅助检查,血常规； 肾功、电解质、血糖； 血气； 血沉（颞动脉炎）； 碳氧血红蛋白（CO中毒）； ECG；,辅助检查,CT -诊断未明； -急性、剧烈头痛或首次发作； -晨起反复发作； -咳嗽或用力排便后头痛加重； -有局灶神经系统阳性体征； -颅内压增高征象； -创伤有关； -头痛伴发热、皮疹，脑膜刺激征，意识改变,辅助检查,MRI -脑干病变 ，后颅凹病变 -颅颈交界病变、 -垂体病变

7、、 -白质病变、 -缺血性病变、 -静脉窦血栓形成、 -动静脉畸形、 -硬膜外、硬膜下血肿、 -肿瘤、脑膜病变、 -小脑炎症、脑脓肿,辅助检查,静脉窦造影 -疑静脉窦炎 血管造影 -疑非偏头痛性血管性头痛 腰椎穿刺 -疑颅内感染； -疑蛛网膜下腔出血，脑CT阴性,病因,急性病因： -感染性病变：脑膜炎、急性化脓性鼻窦炎、急性乳突炎、牙龈炎、颅内脓肿； - 牵引性头痛：蛛网膜下腔出血、硬膜下或硬膜外血肿、脑实质内出血、缺血性脑病、脑肿瘤、高血压急症； -颅外病变：青光眼、脑神经痛、颈部脊髓病变； -炎症性病变：颞动脉炎、多发性结节性动脉炎,病因,非急性病因： -包括良性病因、慢性头痛或既往已经诊

8、断复发、偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、腰椎穿刺后头痛。 慢性头痛： -有多病因导致，有原发性和继发性。原发性有紧张性头痛、偏头痛、丛集性头痛,病因,潜在致命性头痛线索： -新出现的剧烈头痛； - 有生以来最剧烈头痛； -中老年新发头痛； -突发的“雷鸣样”发作； -劳累、咳嗽、用力排便后加重； -意识或精神状态改变； -伴发热或脑膜刺激征； -局灶神经系统体征,患者安置,留观指征： -症状未获缓解； - 诊断不明剧烈头痛； -颅脑外伤后头痛,患者安置,住院指征： -所有急症病因患者； -器质性病变相关头痛； -院外难以控制头痛； -长期偏头痛，剧烈呕吐，不能进食； -顽固性呕吐病例； -有明

9、确内外科疾病复杂性头痛； -颅内感染、占位，出血，血栓； -下列情形收入监护病房,患者安置,1急性脑血管意外； 2颅内压升高； 3外伤后剧烈头痛； 4颅内感染； 5怀疑动脉瘤； 6高血压急症,出院标准,1偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛，症状缓解后； 2告之家属如头痛加重，精神意识改变，神经功能缺陷时就诊； 3神内科随诊,患者女，24岁，“因剧烈头痛1天，抽搐1次，意识障碍2h”入院。 足月顺产后第11天出现食欲下降，不伴发热等不适。入院前1天剧烈头痛伴恶心、呕吐3次，四肢抽搐，口吐白沫。 脑CT无明显异常。 CSF压力400mmH20,病例,T37 P65次/min R20次/min BP15

10、0/90mmHg 昏睡，压眶后睁眼，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼底视乳头水肿，颈部抵抗。心肺无异常。四肢力稍弱，病理征阴性，肌张力正常，Kerning (-),病例,病例,颅内静脉窦血栓？ 因病因、病变部位不同，表现多样： 单纯颅内压增高；伴或不伴颅内压增高的神经功能受累；意识障碍为主的类似亚急性弥漫性脑病的表现；除海绵窦血栓形成为外均缺乏特异性。 分娩后抽搐的产妇、瞳孔散大的昏迷患者、口服避孕药后出现头痛的青少年，都有可能。,病例,蛛网膜下腔出血？ 脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔所致。CT检查，腰穿颅内压多增高，均匀血性脑脊液。 原发性中枢神经系统血管炎？ 侵犯脑实质及脑膜的小血管，

11、引起供血区脑组织的缺血或梗死性病变。表现多样，具有头痛、多灶性的神经功能缺陷和弥漫性的脑损害症状。诊断金标准是脑病理学检查,病例,急诊CT,初步排除蛛网膜下腔出血、脑出血、脑肿瘤； 急诊化验血糖、电解质、肾功排除可能导致意识障碍的病因，如低糖、高糖、电解质； CSF无色、清亮、压力大于400mmH20 MRI示左顶叶缺血灶，上矢状窦血管留空效应消失。 MRV示上矢状窦血栓形成 最后诊断：颅内静脉窦血栓形成,思考题,1急性头痛的病情评估与危险分层？ 2急性头痛的诊断思路与流程？,眩晕 (Vertigo),眩晕,是主观的运动错觉，人体对空间关系的定向障碍和平衡感觉障碍导致感到周围物体或自身在旋转，

12、是视觉、本体觉、前庭功能障碍所致的一组症状。 多由前庭系统及小脑功能障碍所致。 常伴眼震，与头晕不同,发病机制,正常情况：,视觉 本体觉 前庭觉,感觉传入,CNS,平衡前庭觉,38,本体觉,39,前庭系统,发病机制,三者任一系统发生病变，致神经冲动不能在脑部协调一致时，或皮质感觉区发生病变时，即可发生眩晕。以前庭系统病变所致者最常见和重要,病因,周围性眩晕 ： 良性阵发性位置性眩晕 前庭神经元炎 梅尼埃病 迷路炎 晕动病 突发耳聋 内耳药物中毒,中枢性眩晕： 颅内血管性疾病 颅内肿瘤 颅内感染 颅脑外伤 颅内脱髓鞘疾病,眩晕的诊断思路和流程,紧急处理思路,有无危及生命问题 血流动力学紊乱、缺血

13、缺氧、意识障碍、低血糖、心血管 问题等。 明确是否是真性眩晕 中枢性眩晕还是周围性眩晕,紧急处理思路,中枢性眩晕的处理 怀疑有脑干或小脑病变，行头颅CT或MRI检查，神经专科会诊，予甘露醇脱水以减轻脑干或小脑的水肿。 周围性眩晕的鉴别诊断和专科处理,病情评估与危险分层,眩晕的症状、起病的快慢和前庭代偿功能有关 起病急，自身前庭代偿功能未建立，眩晕重； 前庭功能代偿后，眩晕逐渐消失。 中枢性眩晕症状轻但病情重 警惕脑后循环缺血，包括短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死，可疑者行MRI检查。 周围性眩晕自主神经症状明显，多为水平性眼震。中枢性眩晕自主神经症状轻或不明显，多有脑干、小脑或顶颞叶损害,患

14、者处置,留观标准 难治性眩晕、恶心、呕吐； 不能行走； 需药物控制症状； 颅脑外伤； 中枢性眩晕； 出院标准 症状明显缓解； 周围性眩晕且病情稳定,良性阵发性位置性眩晕（BPPV),1921年Barany首先报道； 占眩晕疾患的18-20%，是老年人眩晕最常见原因； 病因：迷路退行性变、迷路震荡耳石脱落； 球囊斑和椭圆囊斑的耳石膜发生退行性变，耳石脱落入内淋巴，后半规管平面的头位变动会诱发眩晕。 卧床时因头部位置变动而出现短暂眩晕； 既往的病毒性迷路炎、梅尼埃病、头部创伤都可能成为诱因； Dix-Hallpike试验可诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震； 无听力及神经系统其他异常 由于耳石自溶，大都

15、自行缓解；也可以使用地西泮、异丙嗪等抗眩晕药物,急性迷路炎,突发严重眩晕伴恶心、出汗等内脏自主神经症状为特点； 不伴听力丧失； 严重的可持续1-5天； 病因多为病毒感染，50%为上呼吸道感染； 治疗应用抗眩晕药物缓解症状：地西泮、敏克静，激素； 前庭康复锻炼,梅尼埃病,持续数分钟、数小时的阵发性眩晕； 伴波动性耳聋、耳鸣、耳内胀满感； 典型者为难以忍受的眩晕、单侧耳鸣，同侧的听力丧失，伴恶心、呕吐，几小时后缓解； 病因为内淋巴积水； 早期听力丧失可逆，晚期为永久性； 治疗：限盐和利尿；地西泮、敏克静；严重者作内耳淋巴积水的减压、分流手术,椎基底动脉供血不足,迷路或脑干的前庭神经核缺血可致急性眩

16、晕，伴定位性神经功能障碍，如复视、偏瘫、构音障碍、头痛、视物模糊； 病因：椎基底动脉粥样硬化和颈椎病压迫椎动脉所致； MRI可用于发现病灶； 治疗：控制危险因素，抗血小板药物、扩血管药,脑干卒中,小脑下后动脉闭塞所致的延髓外侧梗死产生眩晕、恶心、同侧面部麻木、对侧痛觉和温觉丧失、Horner综合征等； 小脑前下动脉闭塞所致外侧脑桥延髓梗死可致严重的眩晕、恶心、呕吐、单侧听力丧失、耳鸣、面瘫和非对称的小脑功能失调； MRI可用于发现病灶； 治疗：控制危险因素，抗血小板药物、扩血管药,肿瘤,累及小脑、内耳、前庭神经等可致眩晕、听力丧失等； 治疗手术、放疗等,颈性眩晕,颈椎病引起的一过性眩晕，与颈部

17、动作有关； 病因：椎动脉受压致脑部低灌注引起；颈部关节和肌肉牵拉感受器的本体感觉反馈异常所致 治疗:颈部锻炼、调整姿势，手术减轻血管压迫,救治原则,病因治疗 药物治疗 镇静药 血管扩张剂 抗胆碱能药 利尿剂 手术治疗,思考题,1眩晕的定义？ 2周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别？ 3眩晕的病情评估？,晕厥 (Syncope),晕厥（Syncope),为大脑半球或脑干短暂的灌注降低而导致的突发的一过性意识丧失，伴姿势性张力不能维持的临床综合征； 突然发作，历时数秒至数分钟，很少留有后遗症； 特点：快速发作、持续时间短、自限性,病因,反射性晕厥 心源性晕厥 脑源性晕厥 其他,血管迷走反射性 直立性低血压

18、性 情景相关性晕厥 颈动脉窦性晕厥,冠心病 心动过缓 心动过速 心室内占位性病变 先天性心脏病,高血压性脑病 缺血性脑血管病 主动脉弓综合征,药物性晕厥 精神性晕厥 癔症性晕厥,症状,感头重脚轻，头晕，继而面色苍白、发灰、大汗淋漓，此过程几秒至几分钟； 多取坐、蹲或卧位，片刻缓解； 进展快，意识丧失、跌倒于地、二便失禁、面部及肢体肌肉抽动，脉搏微弱 水平位，血供改善，意识渐恢复,诊断和鉴别诊断,起病形式 开始几秒钟后有晕厥发作 颈动脉窦过敏、直立性低血压、III度AVB 几分钟后晕厥 过度换气 用力期间或之后发生晕厥 直立性低血压、主动脉狭窄和严重的脑动脉闭塞,诊断和鉴别诊断,发作时体位 与体

19、位无关 癫痫、低血糖、过度换气、心脏传导阻滞 坐或立位 伴血压下降和伴异位心动过速的晕厥 卧到站立后不久 直立性低血压,诊断和鉴别诊断,发作时持续时间 历时几秒到几分 颈动脉窦过敏或体位性晕厥 历时几分到1小时 低血糖或过度换气,诊断和鉴别诊断,伴随症状 伴心悸 焦虑、过度换气、异位心动过速或低血糖性晕厥 伴手、面部麻木、刺痛 过度换气 伴抽搐 心脏传导阻滞、心室停搏、室颤,诊断和鉴别诊断,实验室检查 ECG 心律失常、传导异常、心室肥厚、预激综合征、QT延长、心肌缺血、心肌梗死； UCG 心包渗出、心脏压塞、心脏瓣膜； 血糖 低血糖； 血常规 贫血； CTNI 心肌梗死； EEG 癫痫；,病

20、情评估与危险分层,住院标准 室性心律失常、缺血、QT间期延长、新发束支传导阻滞、伴胸痛、不能解释的气短、充血性心衰病史及瓣膜病者。 持续监护 大于45岁、心血管或充血性心衰病史、家族猝死史者。 门诊观察 45岁以下，无明显症状、体征、ECG变化者。,诊断和鉴别诊断,实验室检查 血气分析 PTE； 脑CT或MRI 颅内病变,诊断思路与流程,血管迷走性晕厥,在晕厥患者中占50%； 诱因：情绪变化、恐惧、极度虚弱、创伤、疼痛； 表现：低血压、心动过缓、恶心、面色苍白、大汗淋漓； 机制：交感兴奋，刺激中枢通过血管收缩反射引起交感抑制和迷走神经兴奋，超过原占优势的交感活性致血压下降、心率减慢,直立性晕厥

21、,体位变化时神经反射存在缺陷者 体位变化后感觉头晕会迫使患者斜靠在物体上，很快血压明显下降而晕厥，有家族性。 原发性自主神经功能失调 慢性神经节后自主神经功能障碍：多在中老年，男多于女，表现为渐进性直立性低血压，典型表现站立5-10min 后血压下降大于35mmHg,脉压减小。 慢性神经节前自主神经功能障碍：合并存在于CNS失调导致的低血压，有多系统萎缩表现和进行性小脑功能减退,直立性晕厥,其他引起直立性低血压的情况 长期卧床者、交感神经切除术后、糖尿病、酗 酒导致神经病变、应用降压药或血管扩张药者。 排尿性晕厥 是特殊类型的血管舒张性晕厥； 由于腹内压急剧下降导致迷走神经兴奋，出现血管舒张和

22、心率减慢,颈动脉窦晕厥,颈动脉窦通常对牵拉或压迫敏感； 按摩单侧或双侧颈动脉窦，可导致反射性心率减慢、血压下降、晕厥发作； 这类患者多有突然转头的动作、身着高领衫等； 应区分是颈动脉窦敏感性增高导致晕厥还是合并颈动脉的严重狭窄导致的供血不足,心源性晕厥,III度AVB 病窦综合征 心动过速 室速或室颤 主动脉狭窄 急性心肌梗死合并心源性休克 肺动脉高压 肺动脉栓塞 左房粘液瘤,脑源性晕厥,主动脉弓综合征 多发性大动脉炎的一种 主要影响头臂动脉 多见于30岁以下女性 症状：上肢易疲劳、伴疼痛、发麻、发凉，头 面部及脑部症状，表现为咀嚼时颊部肌肉疼痛、眩晕、头痛、记忆力减退、视力减退、偏瘫 体征：

23、单侧或双侧桡、肱、腋、颈或颞动脉的搏动减弱或消失，上肢血压测不出或明显降低，颈部、锁骨上区有血管杂音,脑源性晕厥,高血压脑病 脑小动脉发生持久而严重的血管痉挛后，出现被动性扩张，引起脑水肿和颅内压增高。 血压突然升高、头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、脉搏有力、呼吸困难、黑曚、晕厥、抽搐、偏瘫 历时数分钟，数小时甚至数日,脑源性晕厥,短暂性脑缺血发作 发生在椎-基底动脉系统，晕厥常伴眩晕、复视、面部发麻、四肢无力、共济失调； 发生在颈内动脉系统，晕厥可伴失语、患侧视力减退或失明、轻偏瘫。 症状常于数分钟至数小时恢复，一般不超过24h，可反复发作,脑源性晕厥,基底动脉性偏头痛 多为年轻女性，常有阳性家

24、族史，在剧烈头痛出现之前先有晕厥发作，意识丧失的时间短,脑源性晕厥,脑干病变 肿瘤、炎症、损伤、血管病等影响延髓内心血管中枢，可发生晕厥,其他晕厥,焦虑状态和过度换气综合征 发作时伴面部潮红、口角发麻。因焦虑导致过度换气，低碳酸血症、碱中毒，使脑血管收缩，血流下降。,救治原则,病因治疗 吸氧，保持呼吸道通畅 监护 对症支持 诊断不明确者定期随诊,思考题,1晕厥的定义？ 2晕厥的病因？ 3晕厥的病情评估？,意识障碍 (Consciousness),意识障碍,是对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现 障碍，为急诊科常见的临床综合征,病因,诊断思路,有无呼吸道阻塞、严重休克、外伤出血、脑疝等；

25、迅速准确询问病史； 全面而有重点的查体：呼吸、循环、皮肤、气味、瞳孔、瘫痪、去大脑强直、病理反射、眼前庭反射； 完善相关辅助检查； 综合分析判断,病因推断-起病形式,急性起病 亚急性起病 逐渐发病 阵发性 一过性昏迷,脑卒中 AMI 药物中毒 颅脑外伤,脑炎 脑膜炎 肝性脑病 尿毒症,颅内占位病变 慢性硬膜下血肿,肝性脑病 间脑部位肿瘤,脑供血不足 蛛网膜下腔出血,病因推断-首发症状,剧烈头痛 高热、抽搐 精神症状 眩晕起病,蛛网膜下腔出血 脑出血 颅内感染 颅内压增高,脑炎 脑膜炎 各系统严重感染 癫痫,脑炎 额叶肿瘤 中毒性脑病,后颅凹出现 梗死 第四脑室肿瘤,病因推断,发病环境 既往史,

26、病情评估与危险分层,病情评估 判断意识障碍的程度 嗜睡：最轻，患者处于持续的睡眠状态，轻微的刺激即可唤醒，醒后能正确回答，停止刺激很快入睡。 意识模糊：意识水平轻度下降，患者能保持较简单的精神活动，对时间、地点、人物的定向力障碍。 昏睡：觉醒功能严重受损，处于熟睡状态，较强刺激下可唤醒，答非所问，各种反射活动存在，停止刺激很快入睡,病情评估与危险分层,昏迷：是严重的意识障碍，觉醒状态及意识内容完全丧失，任何刺激均不能唤醒。 脑干网状上行激活系统能刺激大脑皮质、维持其兴奋性，是机体保持觉醒状态。 大脑皮质负责思维、行为、记忆、情感和注意等高级神经活动，是意识内容活动的部位。 皮质下结构对意识的清

27、晰也十分重要,病情评估与危险分层,昏迷分为 1)轻度昏迷：对外界刺激无反应，自主活动、语言活动及随意活动消失，对疼痛刺激有痛苦反应或肢体退缩，各种生理反射存在或迟钝，可有病理反射，生命体征平稳或不平稳。 2）中度昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激无反应，剧烈刺激可出现防御反射，角膜反射消失，瞳孔对光反射迟钝，生命体征平稳或不平稳。 3)深度昏迷：所有反射消失，生命体征不稳定，有自主呼吸，但节律可不规则,病情评估与危险分层,病情评估 判断意识障碍的程度 谵妄：是特殊类型的意识障碍，在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，有定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱,病情评估与危险分层,病情评估与危险

28、分层,病情评估 识别急危重症 识别危及生命的症状、体征、相关疾病： 伴发热：感染性疾病、脑出血、蛛网膜下腔出血 伴呼吸缓慢：吗啡、巴比妥类、有机磷中毒 伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物中毒、癫痫 伴瞳孔缩小：吗啡类、巴比妥类、有机磷中毒,病情评估与危险分层,伴双侧瞳孔不等大：颅内高压、脑疝、脑出血、脑梗死 伴心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞、吗啡中毒 伴高血压：高血压脑病、尿毒症、肾炎、脑血管意外 伴低血压：休克 伴皮肤粘膜改变：严重感染、CO中毒 伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血,病情评估与危险分层,病情评估 识别危及生命的化验结果 识别危及生命的症状、体征、相关疾病： 重度贫血 凝血异

29、常 重度酸中毒 胆碱酯酶低下 颅脑CT示大面积脑出血,病情评估与危险分层,危险分层 按意识障碍的程度进行危险分层，相互之间可能出现转化和进展,诊断思路与流程,鉴别是否为意识障碍 木僵：常见于精神分裂症者，表现为对外界刺激均无反应，不言不动，不吃不喝，面部表固定，二便潴留，常伴有自主神经紊乱。 精神抑制状态：见于癔症或受严重的精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，呼吸急促或屏住呼吸，僵卧不动，见眼球活动。神经系统检查正常。 闭锁综合征：只有眼睑及眼球垂直运动，头面及四肢运动丧失，不能言语，意识清楚。 晕厥：意识突然、短暂丧失，但很快恢复的临床综合征,诊断思路与流程,评估意识障碍的程度及危险分层

30、确定意识障碍的疾病诊断 病史 查体 实验室检查,救治原则,病因治疗 急救处理 保持呼吸道通畅，给氧，维持有效的循环功能 急诊化验 脱水、降颅压，侧脑室穿刺引流 控制感染、控制抽搐、脑保护治疗 加强护理,病例,杨 ，男，77岁。 因“突然倒地、呼吸急促、神志不清10min”来急诊科。 现病史：入院前10min ,患者在与他人聊天时，突然发病倒地，呼吸急促，神志不清，呼之不应。无呕吐、抽搐；无大小便失禁。发病时间为午餐后3h，院外未作任何处理,既往史:因“高血压、脑梗死”等住院治疗，好转后于10天前出院院外服药情况不明。有“冠心病”史，否认“糖尿病”。 未服用抗凝药物。 个人史：无吸烟史。适量饮酒

31、,体格检查,T36.0，BP50/20mmHg，R30次/min，HR120次/min ,脉搏微弱。 体型偏瘦，呼叫无应答，压眶反应弱。唇色略发绀，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光反应弱。 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心音正常，未闻及杂音。 腹平软，肝脾未及。 四肢肌张力减低、对称，强刺激肢体能活动，膝腱反射（-),巴氏征（-）。 ECG示窦速，ST-T缺血改变,病例特点,突出症状：休克、意识异常、呼吸困难。 病史特点：发病突然，病程短， 进展快，病情严重 严重慢性疾病基础 疾病的指向不明确，存在多种可能性,疾病严重程度快速评估,休克、昏迷、呼吸困难-极度危险，先紧急处理稳定生命体征，为进

32、一步抢救和诊断争取机会,启动抢救,基本处置：平卧、吸氧、开通静脉通路补液、心电监护 血管活性药物 快速床旁检查 留置导尿，记录尿量 中心静脉置管，监测中心静脉压 通知病危,病因思考,1 低血糖症 自主神经过度兴奋症状：心率快、出汗、焦虑 神经症状：脑功能障碍，头晕，思维迟钝、步态不稳，昏迷、休克 诊断：床旁测血糖,病因思考,2 主动脉瘤或颈动脉瘤破裂 发病过程似有可能，且有血管病变基础，但神志不清前未述任何不适。 诊断：急诊床旁心脏、大血管彩色B超,病因思考,3主动脉夹层 血压不高，神志不清前未述任何不适，可排除。 诊断：急诊床旁心脏、大血管彩色B超。 若彩色B超无阳性发现，血压纠正后行胸、腹

33、部大血管强化CT,病因思考,4脑血管意外 脑血管意外病史、高血压、高年龄，是高危人群。 发病迅速，最可能是脑出血或小脑梗死。但神志不清前未述任何不适。发病后数分钟血压测不到。 有呼吸，不存在中枢性呼吸心搏抑制。 刺激身体，可以活动。 排除！ 诊断：头颅CT或MRI,病因思考,5肺栓塞 诊断：胸部强化CT 6急性心肌梗死 诊断：动态监测ECG，心肌损伤标志物,病因思考,7 糖尿病酮症酸中毒昏迷或糖尿病高渗性昏迷 诊断：床旁快速血糖,最后诊断,低血糖 （床旁血糖2.3mmol/L) 50%GS40ml iv st,数分钟意识转清，10%GS500mlivdrip维持 低血糖与休克之间没有直接的联系

34、。低血糖状态下，老年患者可能容易发生后循环缺血导致晕厥或心肌缺氧导致的电活动不稳定，出现心律失常或心功能衰竭，从而发生休克,低血糖原因分析,？ 2型DM 由于第二时相胰岛素分泌延迟而导致餐后低血糖，常发生在餐后3h； ？胰岛素自身免疫综合征导致餐后低血糖，常发生在餐后3-4h； ？药物所致低血糖，如B受体阻滞剂； ？脑动脉硬化对低血糖发作的影响，脑动脉硬化性垂体卒中； ？胰岛素瘤,思考题,1意识障碍的病情评估与危险分层？ 2意识障碍的鉴别诊断？,抽搐 （Tic),抽搐,属于不随意运动，指各种具有骨骼肌痉挛症状的 局限性或全身性癫痫样发作，或其他非自主性发 作的全身性骨骼肌痉挛,病因,表现形式,

35、惊厥：全身或局部骨骼肌强直性和阵挛性抽搐 常伴意识障碍 局限性癫痫发作 癫痫大发作 癫痫持续状态 强直性抽搐：肌肉强直性收缩 癫痫大发作强直期 手足搐溺症 破伤风角弓反张,表现形式,肌阵挛：短暂快速触电样肌肉重复收缩 肌阵挛性癫痫 延髓、小脑病变 面肌阵挛 多发性肌阵挛 习惯性抽搐： 快速、重复、刻板的不随意运动 眨眼、耸肩、蹙额等动作,表现形式,癔症性抽搐 其他： 震颤、舞蹈动作、共济失调等不随意运动,诊断思路及流程,病史采集 基础疾病及诱发因素 癫痫发作史 中毒 全身疾病情况 感染 外伤 药物：丙咪嗪、戊四氮 疲劳、精神刺激 饮酒、戒酒 高血糖、低血糖 低血钠 妊娠,诊断思路及流程,发作特

36、点 癫痫的类型 1全身强直-阵挛性发作 2失神发作 3简单部分性发作 4复杂部分性发作 5功能性部分性发作 6其他,尖叫一声，跌倒在地，全身肌肉强直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，头转向一侧或后仰，眼球向上凝视。呼吸肌强直致呼吸暂停，面唇发绀。瞳孔散大，光反应消失，舌咬伤。20s后，进入阵挛期，全身肌肉节律性抽搐至停止,诊断思路及流程,癔症性抽搐 多为年轻女性，有精神因素，抽 搐无规律，持续时间长，瞳孔无变化，神经系统 检查、EEG无异常,诊断思路及流程,手足搐溺症 1以疼痛性、紧张性肌收缩为特征。 2常伴感觉异常。 3肘、腕、掌指关节屈曲，指间关节伸直，拇指内收，膝关节、髋关节屈曲。,诊

37、断思路及流程,破伤风 肌肉痉挛从咀嚼肌开始，继而面部、颈背、腹部及四肢肌肉、膈肌，牙关紧咬、吞咽困难、苦笑面容、呼吸困难、角弓反张，发作时神志清醒,诊断思路及流程,狂犬病 1狗咬伤史。 2兴奋、躁动、恐水、吞咽困难、全身肌肉痉挛，但神志清楚。 痛性痉挛 多于夜间、过度活动后、受凉后，累及腓肠肌，疼痛、挛缩。 抽动秽语综合征 发病在2-18岁，男性多，多发性抽动、不自主发声、始于面部，再波及肢体近端和远端,诊断思路及流程,伴随症状 症状性癫痫 颅内疾病： 可伴有头痛、发热 阿-斯综合征：伴心脏骤停、心音及脉搏消失 低血糖：抽搐前乏力、出汗、饥饿，发作时心动过速 糖尿病昏迷：伴高糖、酸中毒、渗透压

38、增高 子痫：头痛、眼花、呕吐，高血压、水肿、蛋白尿,诊断思路及流程,伴随症状 低血钙性手足搐溺症 甲状旁腺功能减退症： 可伴易激动、焦虑、皮肤粗糙、头发脱落、牙齿发育不良； 肠源性手足搐溺症：伴有慢性腹泻； 肾病性手足搐溺症：伴代谢性酸中毒； 血钙正常性碱中毒性手足搐溺症：伴过度换气、大量呕吐,诊断思路及流程,体格检查 辅助检查 血常规 血糖 血气 电解质 肝肾功 毒物分析 EEG、ECG CSF CT、MRI,救治原则,病因治疗：降温、补钙、降颅压、恢复心脏功能 吸氧，保持呼吸道通畅 监护 控制抽搐发作：地西泮、苯巴比妥、水合氯醛 防治并发症 对症支持,思考题,抽搐的病情评估与危险分层？,急性瘫痪 (Paralysis),瘫痪,指随意肌收缩功能障碍。不完全的随意肌收缩功能障碍形成肌力减退，为不完全瘫痪；收缩功能完全丧失，为完全瘫痪,病因,病情评估,肌源性瘫痪 瘫痪分布 多对称，以肢体近端为重，不符合神经 支配规律 肌束震颤 通常无 肌肉萎缩 随病程进展出现 牵张反射 降低 病理反射 无 实验室检查 肌酸激酶升高，肌电图呈肌病改变，肌 活检证实,病情评估,锥体系包括上下两个运动神经元。 上运动神经元的胞体主要位于大 脑皮质运动区的锥体细胞，这些 细胞的轴突组成下行的