肝硬化腹水治疗指南

1、肝硬化腹水的诊治 Guidelines on the management of ascites in cirrhosis,2014.12.08,简介,腹水是肝硬化的主要并发症之一，大约15的肝硬化腹水患者在 1 年中死亡并且 44%在 5 年中死亡 85腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10）、心功能不全（3）、结核（2）、胰腺炎（1）等。,诊断,初始的评估:有无腹水、腹水的来源、腹水性质 诊断性腹腔穿刺和腹水检查,腹腔穿刺,穿刺部位：左下腹或右下腹，避免损伤肿大的肝脏或脾脏、腹壁下动脉。 并发症：主要是腹部血肿，发生率1，但很少危及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见（2

2、50/mm3（0.25109/L），排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。 肝硬化腹水的红细胞计数通常50,000/mm3），其中30患肝细胞癌，50无明确病因。,腹水培养,抗酸杆菌涂片阳性率几乎为0，培养阳性率约50。 腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性率为80，而普通消毒容器培养阳性率仅为40。 如果肝硬化患者腹水 PMN 计数250 个/ mm3 且高度疑是继发性腹膜炎时，还需行腹水总蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰氏染色，癌胚抗原，碱性磷酸酶检查以鉴别 SBP和继发性腹膜炎 (IIa 类, B 级),腹水蛋白,血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97。 SA-AG血浆白

3、蛋白浓度腹水白蛋白浓度,腹水细胞学检查,腹水细胞学检查阳性率约7，常需反复多次腹水找瘤细胞。 细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90。 并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。,特殊检查,腹水pH 值及葡萄糖含量：当腹水有感染时，腹水 pH 值变小（7.250.06 ）；腹水葡萄糖含量低于空腹血糖含量常说明有腹腔细菌感染。 乳酸脱氧酶（LDH）：当腹水有感染或肿瘤时，腹水和血清 LDH 比例为 0.4可上升至 1.0 左右。 淀粉酶：在胰性腹水中可明显升高。 腺苷酸脱氨酶（ADA）： ADA 是嘌呤碱分解酶，其活性在 T 淋巴细胞中较强。ADA 值升高与 T 细胞对结核分支杆菌抗原的细胞免疫反应

4、有关。ADA 对诊断结核性腹膜炎总准确性为98，ADA 值大于 33UL 有诊断意义，而在其他病因引起的腹水中多不升高,形成机制,门脉高压（肝静脉压力梯度（HVPG）12mmHg） 低蛋白血症 水钠潴留（肾素-血管紧张素-醛固酮）,治疗,卧床休息 限钠 限水 利尿剂的使用 利尿治疗中低钠血症的处理 治疗性腹穿 经颈静脉肝内门体分流（TIPS）,卧床休息,在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。 但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使

5、住院时间延长。 通常并不推荐用于无并发症的腹水？。,限钠,限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在88mmol/d（4.7g盐）。 原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况，如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常钠盐。,限水,大量腹水患者一天限水在1000ml以内，甚至500ml以内。 没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。 大部分专家主张：无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处，除非血钠低于120-125 mmol/L，否则不必限水(III类，C 级) ， 腹水伴低钠血

6、症者应限制水的摄入。,利尿剂的使用,口服利尿剂一般选择螺内酯和呋塞米联合使用，初始剂量为口服螺内酯100 mg和呋塞米40 mg。 每3-5天可调整药物剂量（保持螺内酯和呋塞米10040的比例），最大剂量为螺内酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d 单独使用螺内酯可使血钾升高，且药物半衰期长、起效慢，故仅用于少量腹水的患者。,利尿注意事项,须观察体重改变和尿钠排泄，注意不良反应。 体重变化：严重的水肿不必限制每天减少的体重。只用水肿缓解而腹水持续存在时，则每天减少的体重量不能超过0.5kg/d。 尿钠排泄：使尿钠超过78 mmol/d 不良反应：过量的利尿剂会造成血管内容量不足（25）导致

7、肾功能损害、肝性脑病（26）和低钠、低钾（酒精性肝炎中常见）、高钾血症（28）。,低钠血症,血钠126-135mmol/l，血肌酐正常。继续利尿剂治疗，注意电解质。不必限水。 血钠121-125mmol/l，血肌酐正常。国际上的建议是继续利尿剂治疗，英国的建议是停止或慎用利尿剂治疗。 血钠121-125mmol/l，血肌酐升高（150mmol/l或120mmol/l并有升高趋势）。停止利尿，进行扩容。 血钠120mmol/l，停止利尿。这些病人的处理是困难而有争议的。大部分病人应用胶体（聚明胶肽，琥珀明胶，羟乙基淀粉）或晶体进行扩容。但要避免血钠在24h内升高12mmol/l。,自发性细菌性腹

8、膜炎（SBP）,自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指不存在临近脏器感染时腹水单一细菌的感染。 SBP患者通常是无症状的。 提示：发热、轻微腹痛、腹水骤增、呕吐和意识不清等。 在有肝性脑病、肾功能损害或无明确原因的白细胞减少也要怀疑SBP 在所有肝硬化腹水的住院患者中必须进行腹穿筛查SBP。,SBP的治疗,抗生素 输注白蛋白,抗生素,大肠埃希菌，克雷白杆菌以及肺炎球菌是引起SBP的常见致病菌 社区近期无 -内酰胺类抗生素使用史的腹水患者， 腹水中性粒细胞 （PMN） 计数 250 个/ mm3(0.25 x 109/L)则应接受经验性抗生素治疗，如静脉第三代头孢菌素，首选头孢噻肟钠 2g/ 8h (

9、I 类, A 级) 既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐，休克，2 级或 2 级以上的肝性脑病或血肌酐3 mg/dL 的住院患者，可考虑口服左氧氟沙星(400mg bid)以替代静脉头孢噻肟钠 (IIa 类, B 级) 腹水 PMN 计数 250 个/ mm3(0.25 x109/L),输注白蛋白,30%SBP患者伴有肾功能损害，并使SBP死亡率增加。 关于SBP患者输注白蛋白的效果尚未肯定。 头孢噻肟 白蛋白 提高生存率，降低肾损害发生率至10。 与羟乙基淀粉相比，白蛋白改善循环功能，降低内皮功能不全的发生率。 建议：如果有肌酐升高或升高趋势，推荐在6h内输白蛋白1.5g/kg，第3天输1g/kg。,SBP的预防,肝硬化合并胃肠道出血的患者应予以静脉头孢曲松 7 天或每日 2 次诺氟沙星 7 天， 以预防细菌感染(I 类, A 级)，或许出血期间胃肠外给予抗生素，恢复经口饮食后口服抗生素共 7天是一种实用的治疗方案。 患过SBP者一年的复发率为70。一次 SBP 发作后生存下来的患者应接受每天诺氟沙星( 或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑)长期预防性治疗(I 类, A 级)。 SBP一年生存率30-50%，两年生存率25-30，因此患过SBP而治愈者应考虑肝移植。,顽固性腹水,顽固性腹水：每天限钠且使用最大剂量的