外科护理学第四章 营养支持患者的护理

1、第四章营养支持患者的护理，第一节概述，营养是人体通过摄取、消化、吸收和利用食物的营养成分，维持生长发育、组织更新、良好健康状态的动态过程。临床营养：干营养和非经营养。历史上以外科医生为先驱，因此被称为外科营养。营养支持：在减肥摄取不足或不可能的情况下，通过肠内、肠外途径补充或提供维持人体所需的营养素。一，手术，创伤后三大营养素的代谢变化，一，糖代谢(糖原)为糖原能量源，但约900Kcal，在足够饿的情况下半天。手术和创伤后初期，中枢神经系统的葡萄糖消耗基本维持在120g/d，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺等分泌增多，肝糖原分解得到改善，葡萄糖处理能力下降，胰岛素敏感性减弱，导致高血糖。2，蛋白

2、质是身体多个器官、组织的重要成分，不能看作能量储备，一旦消耗，就会影响器官功能。手术或创伤后这种激素的变化导致肌肉中的氨基酸动员，肝脏异位增多，骨骼肌群性分解，大量的氮从尿液中排出。此时，如果消耗身体的蛋白质，减少组织、器官的重量，功能就会下降。3，脂肪约为15公斤，是饥饿的主要能源，是体内的大型能源。手术，创伤后交感神经系统的兴奋导致儿茶酚胺分泌增加，体脂肪被动使用，氧化利用率提高，此时提供外源脂肪，不能完全抑制体内脂肪分解。2.营养状况评价1，病史2，体检3，人体测量(1)体重(2)体重指数：是评价体重和身高比例的工具，是不反映体脂肪量，脂肪含量高才损害健康的因素。(3)肱肌皱纹厚度(4)

3、肱肌周长，4，实验室检查；血浆蛋白氮平衡测试氮平衡(g/d) 24h氮摄取量-24h脱氮24h排出氮量(g/d)6565656555324h尿中尿素氮(g/d)6565656553；4 (g)其中2克是粪便氮和汗液分泌的氮，另外2克是尿液中其他含氮物质。总淋巴细胞数，延迟皮肤过敏试验，营养不良分类，能量缺乏型，作为人体测量指标下降标准，蛋白质缺乏型，蛋白质，能量不足症状：血清蛋白水平下降和全身水肿，第二节肠内营养，营养支持征，胃肠功能和利用。包括：(1)吞咽和咀嚼困难的人；(2)意识障碍或昏迷导致进食能力丧失。(3)胃病稳定期；消化道瘘、短肠综合征、炎症性肠病、胰腺炎等，(4)重症感染、手术、

4、创伤和大面积烧伤患者等分解代谢状态；(5)结核病、肿瘤(6)早产儿、重症患者、进食者等手术前后营养不良的矫正和预防慢性消耗性疾病。禁忌麻痹和机械性肠梗阻，休克，胃肠活动出血，腹部或肠感染，严重腹泻是禁忌；吸收坏人的时候要慎重。营养剂1，大分子聚合物包括自制均质和高分子制剂的大分子聚合物制剂：一般制剂：标准能量密度为4.18kj/ml，非蛋白质能量和氮的比例约为627 kj: 1g，适用于大多数患者。高能公式：6.278.36kj/ml的能量密度，用于需要限制液体的患者。高蛋白配方：热氮比约为313 kj: 1g，用于需要补充蛋白质的患者。2，要素先食特征：化学成分明确，氮源是游离氨基酸或蛋白质

5、水解物，短肽，是不需要消化或很容易消化的碳水化合物，脂质作为能量使用。含有综合矿物、微量元素和维生素。营养成分全面，直接吸收和利用胃肠道，无渣。包含单个氨基酸或短肽，口感不好，最大限度地使用管状饲料。，营养素结构氮：主要由结晶氨基酸组成，或由短肽组成。碳水化合物：用于部分水解的淀粉(麦芽糖糊精和葡萄糖低聚糖)脂肪：经常来源于植物的重链甘油和长链三醇，少数制剂中含有短链脂肪酸。不含乳糖和膳食纤维，但含有足够的无机物、微量元素和维生素。3，特殊配方高的支链氨基酸配方：支链氨基酸浓度高，占总量的35 40%以上；芳香氨基酸的浓度低。支链氨基酸可以通过肌肉代谢提高浓度，但不会增加肝脏负担，可以与芳香氨

6、基酸竞争进入血脑屏障，预防肝性脑病，提供营养支持。为肾功能衰竭患者提供足够的能量，必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质的必需氨基酸组成。注射途径1，口服2，胃管饲料3，肠内管供应，注射方法1，2连续注射2次并发症1，胃肠并发症：恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻等最常见的并发症是腹泻，此原因：伴随药物，肠内营养剂类型，渗透压，污染，注射速度过高。2、机械并发症：鼻咽和食管粘膜损伤，经阴道的管，粗直径，不适当的强制管，食物管闭合：营养液不匹配，粗质量，冷凝，直径精细等。3、感染性并发症：吸入或吸入肺炎：非景观营养不良、哺乳期管移位、位置不当、咳嗽和呕吐反射损伤等主要发现。腹膜炎有时是由工厂瘘管滑

7、入自由腹膜引起的，导致营养溶液流入。4、代谢性并发症，第3节肠外营养，肠外营养：通过静脉途径提供人体代谢所需的营养。总胃肠营养剂：患者禁食，必要的营养物质都是通过静脉途径供给时完全胃肠营养，出现以下症状，胃肠管未充分利用时，可以考虑PN。包括：(1)胃肠功能障碍；(2)由于疾病或治疗限制，不能通过胃肠道摄取饮食。(3)严重感染、手术、创伤和大面积烧伤患者等分解代谢状态；(4)严重营养不良(5)，抗癌治疗中不能正常吃的必须注意。患者伴有严重的水电解质、酸碱失衡、凝血障碍或休克，PN应在内部环境稳定时考虑。禁忌时营养剂1，葡萄糖2，氨基酸3，脂肪4，维生素5，电解质6，微量元素，注射途径1，周围静

8、脉单纯静脉炎重复穿刺流，周围静脉静脉插管(PICC)浅静脉，上肢远端，成功率高，并发症少，直径小可引起导管败血症等并发症，注射方法1，总营养混合液：也称为“全部-一”的优点：工作过程减少，为了避免污染，避免容器密封，气栓。有助于营养物质的更好的代谢和利用，减少代谢并发症。减少工作量。提高外周内注射的可能性。2，单瓶。 临床特点：血糖升高(22.2-33.6 mmol/l)通透性利尿(1000ml/h)，脱水，电解质紊乱，中枢神经系统功能损伤，昏迷。治疗：停止葡萄糖，低渗透或其他渗透氯化钠，胰岛素，低血糖性低血糖性休克的临床症状：心率加快，苍白，四肢湿无力，严重休克。处理：立即推高渗透葡萄糖溶液

9、。高脂血症或脂肪超载综合症临床症状：发烧、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血性肝脾肥大、骨骼肌疼痛等。必需脂肪酸缺乏症微量元素缺乏症血清电解质紊乱肝功能障碍，4节护理评价1，健康史2，身体状况3，心理社会状况护理诊断1，肠内营养潜在并发症机械并发症感染性并发症胃肠并发症代谢并发症2，肠外营养潜在并发症损伤并发症感染性制作伪装或工厂瘘管时，将缝线固定在腹壁上。要想进入鼻腔或腹壁，必须做标记，每4小时检查一次，以确定猎物是否移动。通知病人要好好保护管子不漏。姿势管理严格观察病情。胃内残留观察和误吸的适当治疗：如果患者突然咳嗽、呼吸急促、营养液等痰咳嗽，要怀疑哺乳期管位移和误吸的可能性，为了排出吸入和

10、分泌物，要鼓励和刺激患者咳嗽，必要时要用气管镜排除误吸。确认食物管的位置是否正确预防腹泻胃肠管的不便。原因：肠内营养剂的类型：营养液中乳糖、脂肪、膳食纤维的种类及含量会影响肠内对营养液的耐受性。营养液渗透：如果患者营养不良，渗透性高的液体更可能引起类似倾倒综合症的症状或腹泻。倾倒综合征临床症状早期倾倒综合征比手术后1 3周前开始进食的时间短1小时内出现症状。在禁食状态下，无症状、油类和富含糖分的食物尤其不容易内省。症状程度不同，临床症状可分为全身性身体症状和胃肠症状。全身性身体症状：头晕、心悸、心动过速、极度虚弱、出汗多或颤抖、苍白或发红、体重过重的人血压下降、晕厥；胃肠症状：上腹部温热、饱腹

11、、不适、恶心、呕吐、原、肠名、腹泻，有时还会排便。一般持续1小时左右会自动缓解，饭后平稳可以避免发作。重症患者害怕吃，体重可能下降，经常出现营养不良的迹象。晚倾综合征是术后6个月以上发病后的1-3个小时以上低血糖症，会出现虚弱、饥饿、恐慌、出汗、眩晕、焦虑、甚至精神异常、晕厥等症状。大部分患者既有早期倾销表现，也有早期倾销及后期倾销表现。少数患者仅仅是后期投机出现的。注射的温度和速度：如果注射营养溶液太快，温度太高或太低，就会刺激胃肠道，引起不快。营养液污染及伴随药物：如果营养液污染，细菌性炎症会引起腹泻症状。含有镁的抗酸剂、电解质等引起的肠痉挛及通透性腹泻给患者带来不快。低蛋白血症：患者结合

12、低蛋白血症，血浆渗透压减少，粘膜水肿减少，营养基质通过肠粘膜上皮细胞，渗透压不良，很多液体流入肠道，引起腹泻。预防肠不便的措施：调节营养液浓度：从低浓度开始，根据胃肠适应度逐步增加。能量密度从2.09kj/ml增加到4.18kj/ml或更高。调节输液量和速度：要从少量开始。250500ml/d，容量和浓度的交错增加，更有助于患者耐受。工厂进料注入速度从20ml/h开始，逐步加速100120ml/h，在57d内逐渐达到总量。注入泵。保持营养溶液的温度：营养溶液的温度接近体温是适当的，如果太热，胃肠道粘膜会烧伤，过度冷却会刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻。可以在喂奶管近端导管外加热营养溶液，但要

13、防止烧伤患者。防止污染和合理用药：目前使用，清洁容器，无菌；液体在室温下不应超过68h，如果液体含有牛奶和容易腐烂的成分，则应在更短的时间内放置。每天更换输液装置。要添加药物，必须稀释后通过喂奶管注入。向低蛋白血症者注射白蛋白。预防其他并发症：吸入肺炎：主要原因包括胃排空障碍、哺乳期管移动、位置不当、咳嗽和呕吐反射损伤、意识障碍、使用镇静剂等。预防吸入性肺炎的关键措施是预防误吸发生。急性腹膜炎：胃或空肠瘘注射可伴有急性腹膜炎。与食物管的移动或泄漏有关。要观察体温，腹膜刺激综合征，引流管积液等。适当固定导管，发现异常时停止输液，去除渗漏液，使用抗菌剂。肠感染：与营养液污染、变质有关。根据操作需要无菌、冷藏、定时注射、定时更换注射装置等。一旦发现，就及时处理。防止皮肤粘膜损伤，要保持乳牙或工厂瘘管、瘘管周围皮肤清洁干燥，避免皮肤炎症。