外周血管的介入治疗.ppt

1、周围血管的介入治疗,刘 媛 广东省人民医院 广东省心血管病研究所,1,动脉粥样硬化是系统性疾病,动脉粥样硬化累及全身多处血管 冠心病和卒中是导致高死亡率和致残率主要亚型，每年超过1千600万人死亡 心脑血管共病率超过10 防治涉及多学科,Lancet 1996;348:1329-1339,2,周围血管的定义,3,流行病学情况 发病部位: 颈动脉、椎动脉 锁骨下动脉 主动脉、肾动脉、髂动脉 四肢中远端动脉,周围动脉疾病的介入治疗,4,周围动脉疾病的介入治疗,病因 病理机制和危险因素 动脉粥样硬化 大动脉炎、肌纤维发育不良等,5,颈动脉狭窄的诊断与治疗,6,颈动脉狭窄与脑卒中,30%的脑卒中由颈动

2、脉病变引起 有症状颈动脉狭窄 1年脑卒中发生率为 10, 5年为 40 无症状颈动脉狭窄（80%） 每年脑卒中发生率为 6 严重颈动脉狭窄, CABG围术期脑卒中发生率为20%,7,颈动脉狭窄与脑卒中风险,狭窄 79岁 患心肝肾、肿瘤等疾患生命预测不足5年 6个月内发生过心绞痛、心梗 患瓣膜病、心律失常有栓子脱落危险 1个月内有大手术史 已做过该手术者,16,1977年，Gruenzig 经皮穿刺腔内球囊扩张血管成形术 1980年，Kerbert 第一例经皮颈动脉成 形术 八十年代 经皮颈动脉支架植入术(CAS),颈动脉狭窄介入治疗的历史,17,Complication Learning Cu

3、rve,Procedure Volume,Survey Results of Global Carotid Stent Placement M.H.Wholey,18,比较CEA和CAS的临床试验,19,介入手术中极易发生栓子脱落,血栓碎片包含多种成分 :动脉粥样硬化斑块 胆固醇结晶 泡沫细胞 坏死组织 血栓形成物质 血小板 新鲜血栓 组织凝块 手术过程中斑块脱落,20,使用保护装置使患者受益,SAPPHIRE 即时手术成功： 成功输送并回收保护伞 随机支架组=95.6% 注册组=91.6% 保护装置对于衡量主要不良事件的发生率非常重要,Wholey M.H., Fifth update of

4、 Global Carotid Stent Registry and Update of Pittsburgh Vascular Institute, 2003 AET course,全球颈动脉支架注册试验,21,使用脑保护装置下CAS,并发症显著降低 Mathias： 42以下（2002） Henry：52以下 （2002）,22,比较CEA和CAS的临床试验,目前还没有的证据表明CAS可以取代CEA，成为颈动脉狭窄的标准治疗方法。 未来几年是对两种治疗方法进行评价的关键时期。如CREST、ICSS、ACT1及ACST2等正在进行。 CAS短期和长期疗效与CEA相当，而围手术期并发症显著低于

5、后者，CAS具有更广阔的临床应用前景。,23,CAS的操作技术,24,CAS适应症 有症状病例,60狭窄 无症状病例,70狭窄,25,The ten-steps of carotid artery stenting,1. Vascular Access血管入径 2. Angiographic Evaluation血管造影 3. Guiding Sheath Placement 指引鞘导入 4. Crossing the stenosis with distal protection 远端保护装置置入 5. Lesion Predilatation预扩张 6. Stent Deployment

6、支架置入 7. Postdilatation后扩张 8. Removal of distal protection device远端保护装置回收 9. Finnal Angiographic Assessment 术后血管造影 10. Sheath removal and hemostasis鞘管回收和止血,26,术前：术前3天阿司匹林0.1/Qd 及氯吡格雷75mg/Qd，充分水化，减少或停用血管扩张剂1天 术中：IV/IA 肝素5000U，阿托品及阿拉明 术后: 阿司匹林0.1/Qd 及氯吡格雷75mg/Qd 4周，之后长期阿司匹林0.1/Qd,围手术期用药,27,造影管（Pigtail,

7、JR4,Vitek 等） 导丝（泥鳅导丝、超硬导丝、细导丝） 指引导管（78F MP，7F*90cm抗折鞘） 脑保护系统 球囊（小球囊、大球囊） 支架,操作器械,28,29,7F/8F,30,31,颈动脉及颅内血管造影,Four-vessel angiography,32,6F Pigtail,33,主动脉弓分型（Myla 1996）,弓上线 左颈总动脉线 弓下线,34,Type I,经过弓顶端的水平线即弓上线 分支血管起始部邻近弓上线,35,Type II,陡弓 左颈动脉开口位于弓上线与弓下线之间,36,Type III,最陡弓 -无名动脉开口 位于弓下线,37,主动脉弓造影,目的 为超选择

8、颈动脉作入径图 发现弓上大动脉开口部位病变 发现弓和弓上动脉的解剖变异 发现弓和弓上动脉的迂曲和程度 发现弓本身病变,38,主动脉弓造影,技术 6F 猪尾巴导管 置升主动脉，无名动脉开口近端 左前斜位，45度,39,颈动脉造影JR4 技术,40,颈动脉造影VITEK 技术,41,颈动脉造影,颈动脉分叉：至少两个角度 颅内血管：常规侧位汤氏位,42,43,颈动脉支架置入术（CAS）,44,指引鞘/导管的导入技术(1),45,46,指引鞘/导管的导入技术(2),47,Warning！,48,脑保护装置,远端球囊阻断装置,滤网装置,近端球囊阻断装置,49,远端球囊阻断装置,PercuSurge(Gu

9、ardWire) Medtronic,50,滤网装置,Emboshield (MedNova) EPI (BSC),Angioguard (J 98:2866-2872,75,PTA疗效,约1/3血清肌酐有改善 近1/3肾功能恶化 对肾功能的保护尚无定论,76,RAS介入与药物治疗的比较,77,肾动脉支架植入术 技术操作,78,血流动力学意义的RAS,肾动脉管腔狭窄70% 血管造影示5070%的狭窄,为临界范围内狭窄, 以下检查具有补充价值 测量跨病变压力阶差 5F导管，SBP20mmHg /m10mmHg,79,RAS的临床标准 I,高血压： 进行性加重的高血压(以前控制良好的高血压突然恶化

10、)； 顽固性高血压(应用3种以上的不同种类降压药物仍难以控制血压，包括一种利尿剂)； 恶性高血压； 对药物治疗不能耐受的高血压。,80,RAS的临床标准 II,挽救肾功能： 不能解释的肾功能的突然恶化； 继发于抗高血压药物的肾功能损害，特别是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂； 不能用其他原因解释的肾功损害。,81,RAS的临床标准 III,心脏功能紊乱综合征： 反复发作的肺水肿与左室功能损害不成比例; 存在显著的RAS情况下的不稳定性型心绞痛。,82,RAS排除标准,(1)严重氮质血症(Cr353.6 molL)，此时肾实质多已发生不可逆损伤； (2)肾活检提示肾单位已严重硬化；

11、(3)患肾严重萎缩，肾脏长径70 cm。,83,肾动脉支架术 Renal Artery Stenting, RAS,管腔直径5mm 开口处（5mm）狭窄，推荐支架治疗 管腔直径 95%): 肾动脉开口下缘距 瘤体上缘有15-20mm非扩张的主动脉 Juxtarenal近肾动脉型 肾上型 胸腹主动脉瘤 20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤 (髂总髂内),127,AAA危险因素,高龄：年龄65岁 性别：男性女性(3:1) 家族史： 20%病人其一代亲属存在AAA表现 吸烟 外周动脉瘤： 股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤 高血压 糖尿病 白种人AAA的发生率较高,128,AAA临床表现和诊断,大多数AAA

12、无临床症状 常在查体时或检查其它疾病时被发现 动脉瘤在扩张过程中可出现腹部搏动感、腹部疼痛或疼痛向腰背部传导等症状。有症状的AAA应尽快接受治疗。 物理检查 敏感性和特异性20-90% 根据物理检查确定AAA的大小是不准确的 筛查方式：彩超,129,AAA临床表现和诊断,有症状的AAA 可以是没有破裂的 也可能是已经破裂的 症状=即将破裂 紧急专科会诊,130,AAA-真性动脉瘤,131,AAA-真性动脉瘤,132,AAA破裂原因,以下因素增加破裂的危险： - 瘤腔直径大 - 高血压 - 慢性阻塞性肺部疾病 - 并发症的程度,133,AAA破裂症状,表现为“极度痛苦” 低血压 心动过速 面色苍

13、白 出汗 休克 (根据失血的程度),134,AAA破裂风险,破裂危险的估计（每年） 4.0-5.4 cm 0.6% 5.5-6.4 cm 10% 6.5-6.9 cm 19% 7.0-7.9 cm 35% 8.0 cm 51% 瘤体增长率的估计 5 cm 0.3-0.7 cm EVAR术后7年破裂发生率为3.1-EUROSTAR研究,瘤体大小,破裂风险,增长率,135,AAA自然病程,破裂性AAA的发病率 年龄大于65岁的发生率为35.5 / 100,000 男女比例为3:1 美国AAA修复的比例为11-12% 总体死亡率71-77%(院外+院内） 外科手术的死亡率 48%（所有在1955-1

14、998年之间报导的荟萃分析显示）,136,AAA常用影像学检查方法,- CTA(CT血管造影) - -最好是螺旋CT - MRA(MRA血管造影) - 血管造影- -金标准,由于有创且费用高不首选 - 彩色多普勒超声 (选择性) - -方便,对腔内修复指导价值小,137,AAA常用影像学检查方法,推荐I 1腹部超声检查 (肾下型AAA) 2CTA 3MRA 推荐II 4. DSA( 仅适用于介入治疗病人),138,腹部超声检查,安全、无创 可以广泛应用 快捷 经济 准确率90%,Normal,longitudinal,axial,139,CTA扫描,首选：省时，静脉内的造影增强，薄层，螺旋技术

15、 优势 快速（16/64多排检测，15-30秒，中度吸气状态时屏气一次） 小于1毫米的空间分辨率、 三维重建 通常独立操作 准确：解剖学（尺寸的/结构的） 缺点 放射性 造影剂肾病,140,DSA,DSA治疗AAA的时候，作用有限 DSA的缺点：有创，容易增加并发症 DSA 指导EVAR支架的释放 评价EVAR封闭AAA的效果,141,DSA,DSA治疗AAA的时候，作用有限 DSA的缺点：有创，容易增加并发症 DSA目的： 指导EVAR支架的释放 评价EVAR封闭AAA的效果,142,DSA,主动脉的实际口径无法测量出来 DSA显示的仅仅是动脉管腔,143,AAA治疗,目标 缓解症状 防止动

16、脉瘤破裂 防止动脉瘤破裂后死亡 对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性,144,血管腔内治疗,开放手术治疗,AAA治疗,145,AAA-开放手术治疗,146,AAA开放手术形态学适应症,对于动脉瘤直径大于5.5cm 或直径大于4.5cm但近6个月增加超过0.5cm 对于直径小于4.5cm有症状的动脉瘤患者，应每6个月复查 对于直径4.55.5cm的动脉瘤，应每隔36个月复查,147,AAA开放手术,1951年Dubost进行了第一例开放修复手术 并发症（60%） 假性动脉瘤（3%） 勃起无力(80%) 主动脉肠瘘(12%) 移植物血栓(2%) 移植物感染(1-2%) 危险因素 肾功能不

17、全(Cr1.8) 充血性心力衰竭 冠心病 慢性阻塞性肺病 年龄每增加十岁 女性,148,AAA开放手术,149,开放手术-缺点,腹部有明显的切口 30-90min主动脉阻断（有截瘫并发症潜在的风险） 手术时间长达4h以上 许多病人有禁忌证 1-2d的重症监护 7-14d的住院治疗 完全康复需要4-6w,150,开放手术-缺点,许多病人并不适合开放手术 麻醉高危险性 明显的心功能不全 既往腹部手术史 病人恢复困难 无法自理的危险 再次手术的危险 阳萎危险,151,开放手术的结果,手术死亡率 5% (范围： 2%-8%) 手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关 与性别相关的风险 女性男性,J Vas

18、c Surg 2003;37:285-92,152,AAA-腔内修复术,153,EVAR,1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术 死亡率 择期手术比例：1-2% 破裂比率：15-20% 并发症 20-30% 再次介入治疗 10-15% 终身随访,J Vasc Surg 2005;42:1-10,154,EVAR适应症,对于未破裂的肾动脉以下AAA，在上述两种治疗方式都适合的情况下，NICE指南推荐使用EVAR治疗 对于已破裂的AAA患者，该指南并未给出使用腔内支架治疗的证据,155,EVAR,优点 微创 能够减少全身麻醉时间 明显减少外科手术引起的创伤和疼痛 缩短住院时间

19、和住ICU时间 能够减少手术失血量,156,EVAR,缺点 EVAR的缺点：有内漏并发症（包括I型附着部内漏和II型返流性内漏），需要定期复查 如果行EVAR过程中操作失败或出现并发症，即使这些患者术前评估并不适合行外科手术，也应立即改行OSR 长期临床数据有限,157,手术器械,158,EVAR,要求 合适的血管解剖条件 血管通路 主动脉的瘤颈 成角 钙化 测量精确 扫描层厚3mm 必须有良好的成像设备 强烈建议病人每年进行复查,159,选择标准-解剖学考虑,近端主动脉的瘤颈 支架直径应较近端颈部血管实际内径大20% 近段瘤颈至少要1.5cm长 角度/迂曲 成角的短瘤颈，短而宽的瘤颈或严重的

20、AAA扭曲将导致不良的结果 髂动脉的通路 足够的直径保证18F-24F输送系统可以通过（髂动脉分叉处直径需要7-8mm）,160,术前评估：适应症的选择,EVAR解剖学适应症 髂动脉/股动脉入路 (至少7-8mm) 近端正常的瘤颈长度15mm；远端锚定区长度最好20mm 主动脉瘤颈成角 5cm - 动脉瘤大小 4-5cm，最近6个月中增大0.5cm. - 动脉瘤直径为邻近正常主动脉直径的两倍,161,EVAR,162,AAA-真性动脉瘤介入治疗,163,EVAR并发症,1重要内漏发生； 2移植覆膜支架血管内闭塞； 3主动脉颈部扩张。,164,EVAR vs Surgery,165,AAA EVAR前瞻性随机对照临床试验,EVAR-1 试验 EVAR-2试验 DREAM试验 Cuypers and workers试验 Soule