围手术期管理

1、老年患者围术期管理 -血糖、肾功、用药的关注,病例,王XX ， 男， 78岁 主诉：反复腹痛1月，加重伴发热2天 主要诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎 共存疾病:慢性肾功不全 2型糖尿病 高血压病3级（极高危） 高血压心脏病 心房纤颤 脑梗死 后遗症期,老年综合评估,认知能力：时间、地点、人物定向力正常。MMSE评分。 粗测视力：左眼，右眼视物模糊，可见指数。 进食：进食无呛咳。咀嚼能力降低。 睡眠：睡眠规律紊乱，无打鼾。 情绪状况：情绪低落，有焦虑抑郁倾向。 跌倒史：近1年来曾有跌倒病史。 跌倒风险：双下肢活动受限， 基础疾病：脑梗，视力下降。 尿便失禁：有。 便秘：大便3-5天一次，应用通便药

2、物后2天一次。 功能状态：体力状况：可步行10米，可上1层楼。 ADL，IADL。 营养风险：有。 谵妄风险：有。,病例,王XX ， 男， 78岁 诊断： 急性梗阻性化脓性胆管炎 慢性肾功不全 2型糖尿病 高血压病3级（极高危） 高血压心脏病 心房纤颤 脑梗死 后遗症期 重度营养不良伴营养不良高风险 压疮高风险 谵妄高风险 多重用药 栓塞高风险,年龄 不良结果 （Lubin, 1993; Seymour ,1999） 在没有疾病的情况下，年龄不是危险因素。（Dunlop et al , 1993)。 APACHEIII(Acute Physiology And Chronic Health E

3、valuation): 47%的死亡率不同归因于 疾病的严重程度， 6疾病类型， 而仅1与年龄有关。 疾病谱和病情的异质性（青年与老年） 要权衡获益与风险： 如主动脉破裂（100 VS 20-40%) CGA 围手术期有更多的内科问题需要评估和处理 需要老年医学组与外科组合作,TOO OLD FOR SURGERY ?,人口老龄化 手术的老年人日益增多 常见的手术：髋骨骨折，白内障， CABG，胆囊切除, 疝气修补等 手术的目标：延长寿命，提高独立生活能力和生活质量,老年的手术治疗需求,02,04,05,06,07,08,09,10,03,认知功能评估,用药评估及管理,营养状态评估,血栓与出血

4、风险评估,精神状态评估,心脏功能评估,肺部并发症的风险评估,卒中风险评估,肾功能评估及管理,综合评估及管理内容,11,01,12,功能/体力状态和跌倒风险评估,虚弱状态评估,血糖的评估及管理,围术期血糖管理,手术对糖尿病的影响,应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素 非糖尿病患者血糖影响 禁水、禁食 肠道准备 不恰当的降糖治疗,围术期血糖管理,大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术,可能经历PTCA，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等不同类型手术,手术应激等造成血糖控制挑战,围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要,血糖控制的好坏与手术质量和预后相关,1,对34个随机对照研究进行系统的回顾

5、和meta-分析,2,其中14个研究对死亡率进行评估，20个研究对低血糖发生率进行分析,3,比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况,围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分析,糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率,糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率,导致代谢紊乱和急慢性并发症,1,抵抗力下降，容易并发感染,2,组织修复能力差，影响伤口愈合,3,增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险,4,住院时间延长，费用增加，死亡率增高,5,血糖控制不佳对手术的影响,手术前评估病史回顾,糖尿病确诊日期 症状：可能不典型 治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间 特殊

6、用药史：利尿剂 激素 中药 免疫抑制剂 年龄 目前体重和曾经最大体重：BMI大于25kg/m2,合并高危因素、高危手术，推荐查HbA1C 住院史：包括手术和其他疾病 LMP和生育史（仅对女性病人） 过敏史 DKA，严重低血糖,手术前评估实验室检查,糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。 HbA1C6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖 筛查引起围术期血糖波动的因素： 糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物、免疫抑制剂 高血糖风险增加 恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染 低血

7、糖风险增加,合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者推迟择期手术。,血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。糖化血红蛋白水平8.5%者建议考虑推迟择期手术。以术前空腹血糖10mmol/L，随机或餐后2 小时12mmol/L为宜。,长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。,1,3,2,手术时机,1,控制高血糖,2,避免出现 低血糖,围术期血糖监测和控制目标,0,1,正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每46小时监测一次血糖。,0,2,术中12小时监测一次

8、。重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每3060分钟测一次血糖。,0,3,体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。,0,4,血糖70 mg/dl(3.9mmol/L)时每515分钟监测一 次直至低血糖得到纠正。术后静脉注射胰岛素的患者 至少1小时监测一次。,0,5,病情稳定的门诊手术患者，如手术时间2小时， 在入院后和离院前分别监测一次血糖。,检测频率,2型糖尿病降糖药物的作用靶点,Adapted from Cheng AY, Fantus IG.CMAJ. 2005;172:213226.,20,DPP-4抑制剂 选择性抑制DPP-4，可以升高内源性GLP-

9、1和GIP的水平,二代磺脲的特点与共性,1.国外医学内分泌学分册2004年7月第24卷第4期 2. Joslins Diabetes Mellitus.2007.,21,第二代磺脲类药物仍不能纠正2型糖尿病特征性的早相胰岛素分泌缺陷 达峰时间长，主要作用是增加后期的胰岛素分泌，这就增加了餐后后期和空腹低血糖的发生率2，以及为避免低血糖的加餐引起体重增加,格列喹酮,格列美脲,格列吡嗪,肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍 2448 小时；,无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。,磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用 24 小时；,术前口服降糖药的应用,术前胰岛素的应用

10、,入院前已使用胰岛素者，一般使用控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。 使用皮下埋置胰岛素泵的患者，保留胰岛素基础用量。 考虑彻底停用原胰岛素方案指征：必要时静脉输注胰岛素 1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术 2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗 3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员,老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于4.5mmol/l,加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症,老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现,老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高,老年糖尿病人的特点,手术日血糖控制注射胰岛素,接受胰

11、岛素治疗的大手术患者： 停用皮下胰岛素 术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体。糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者，老年人糖胰比例个体化 -病情稳定的非重症患者：皮下注射胰岛素,* 中国糖尿病防治指南,围术期血糖控制目标,推荐正常饮食的患者控制餐前血糖7.8mmol/L，餐后血糖和随机血糖10.0mmol/L。禁食期间血10.0mmol/L。不建议过于严格的血糖控制，术中和术后血糖控制在7.8mmol/L10.0mmol/L较为合适。在 PACU 过渡期间血糖达4.0mmol/L12.0mmol/L范围可转回病房。,术后 ICU 住院时间3 日的危重患者，推荐血糖目标值8.4mmol/L。,血

12、糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险更高。围绕术前基础水平，建立个体化目标。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至12.0mmol/L。血糖最高不超过 13.9mmol/L。,整形手术建议血糖目标适当降低至 6.0mmol/L8.0mmol/L以减少术后伤口感染。,小量微调,个体化用药,关注电解质,密切监测,避免发生低血糖,老年围术期胰岛素治疗核心,低血糖,全麻镇静患者低血糖症状被掩盖，风险尤其高。,2.8mmol/L时出现认知功能障碍，脑损伤患者难以耐受 5.6mmol/L)以下的血糖水平。发生一次低血糖即可增加围术期死亡率。,5.6mmol/L)应

13、重新评估，调整药物方案。血糖3.9mmol/L立即停用胰岛素，开始升血糖处理。,警惕低血糖,入院前使用胰岛素的患者在出院前 12 天恢复原有方案。,饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药。,出院前宣教，安排内分泌科随诊。,门诊手术，术后监测直至除外低血糖风险可能回家。,出院前准备,围术期肾功能评估及管理,围手术期急性肾功能衰竭（Acute Renal Failure，ARF）是一很严重的并发症，其严重性在于高达6070%的死亡率。 手术期间由于麻醉和手术操作的影响，加大了血流动力学不稳定的可能性。 手术期间是重要器官最易遭受缺血打击的高峰时期。,肾功能不全病因和分类,肾后性,肾性,肾前性,

14、关键在于预防,年龄75岁 CKD (eGFR30mg/24h或ACR30mg/g (2)尿沉渣异常 (3)肾小管病变导致电解质或其他异常 (4)组织病理学异常 (5)影像学发现的结构异常 (6)肾移植病史 2、GFR获益 （弊利）,PIM是老年人ADR的高危药物,Beers标准进行了三次更新,老年人用药存在典型问题-药物不良反应,The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potent

15、ially Inappropriate Medication Use in Older AdultsJ. J Am Geriatr Soc, 2012, 60(4):616-631. 闫雪莲. 新增修订版Beers标准. 中华老年医学杂志 2012,31(7):636-638.,AGS 2012年Beers标准,表1 老年人避免使用的药物（2012 AGS Beers标准）,表2 患某些疾病的老年人避免使用的药物 （2012 AGS Beers标准）,“通常能用于成年人的药物同样可用于老年人，只需在药物选择和剂量上进行调整。”,老年人由于生理和疾病的改变所致药动学和药效学的变化， 能够用于成年

16、人的药物不一定能用于老年人（Beers标准）,老年人PIM ADR高危药物 （对老年人弊利）,老年人应尽量避免使用,01,02,03,04,05,提高老年人用药安全性,没有副作用的药物就不是药物 -FDA,没有真正安全的药物， 只有具备良好安全意识的医师 -H.A Kaminetzky,Le Couteur（1998）,老年人用药四大原则,五种药物原则 半量原则 暂停原则 试验原则,小剂量原则,蹇在金,老年人用药六大原则,收益原则 五种药物原则 小剂量原则 择时原则 暂停原则 及时停药原则,用药用药,重点掌握,用几种药 用多大量 何时用药 出现不适 用药多久,Health in the elderly is best measured in terms of function,The degree of fitness rather than the extent of pathology may be used as a measure of the amount of services the aged will require,高龄者的健康最好的测量指标是功能