危重病人护理应急预案及流程

1、危重病人护理应急预案及流程,阳新县人民医院 朱艳华,危重病人,1、定义：生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。我们称这一类病人为危重病人。,2.危重病人的特点,危重病人都有一些共同的特征：病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食,3、判断标准,判断垂危病人可根据意识、瞳孔、呼吸、心跳及总体情况等五个方面。 （1）正常人或一般病人的意识是清醒的。如果病人的意识已丧失，尤其是突然间意识丧失或昏倒在地，应该认为病情已处于急危重

2、症之列，需要尽快救护。遇到此种情况，“第一目击者”应先大声呼唤23次，通常是：“喂，你怎么了！”美国近些年来约定俗成的呼叫格式是：“Are you OK?”或者“Are you all right?”。现已有普及到其他国家之势。平时遇到外宾，可按此进行。大声呼唤23次，如无任何反应，说明病人已陷入昏迷或垂危状态。 如呼唤无反应，此时还可采取轻轻推动病人23下，当然不能推动伤患处。如无任何反应，也可说明病人已处于昏迷或垂危状态。所以，在“大声呼唤23次，轻轻推动23下，”如无反应者，属于应尽快呼救之列。,（2）瞳孔 两眼的瞳孔俗称瞳仁，正常时等大等圆，遇到光线能迅速缩小。 当病人已陷入垂危状态，

3、或脑部受伤严重，脑组织出血时，或发生某些急性中毒等情况时，两侧瞳孔会不一样大，可能缩小或放大；用电筒光线刺激，瞳孔不收缩或收缩迟钝。当病人的瞳孔逐渐放大、固定不动、对光反射迟缓、消失时，病人陷于濒死或已死亡状态。 （3）呼吸 呼吸是生命存在的征象。婴儿降临人间的第一次哭声，表示该生命的第一次呼吸，此后，呼吸与生命相伴终生。 正常人每分钟呼吸次数为1220次。垂危病人呼吸多变快、变浅、不规则。当病人陷入垂危或濒死状态，呼吸变缓慢，不规则，直到呼吸停止。,对于一些意外事故或病人发生严重呕吐等情况时，有时呼吸本身还不至于发生严重障碍，但可因病人的体位或呕吐物堵塞呼吸道而使呼吸停止，所以，在检查判断此

4、项同时，应注意呼吸道是否畅通，有无被痰涕、呕吐物甚至假牙坠落阻塞。 一般观察病人胸部的起伏情况，可以得知他还有无呼吸。在呼吸运动已很微弱，有时不易见到胸部明显的起伏时，可以用一丝纤维、薄纸片、草叶等放其鼻孔前，看这些物件是否会随呼吸飘动，以资判定有无呼吸。,应急预案及流程,一、心跳呼吸骤停抢救应急预案及流程 二、休克抢救应急预案及流程 三、脑出血抢救应急预案及流程 四、昏迷抢救应急预案及流程 五、上消化道大出血抢救应急预案及流程 六、慢性呼吸衰竭抢救应急预案及流程 七、急性左心衰竭抢救应急预案及流程 八、危重病人抢救应急预案及流程,一、心跳呼吸骤停抢救应急预案及流程,【应急预案】 1、立即判断

5、心跳、呼吸是否停止（意识丧失、无呼吸、大动脉搏动消失）以及停止时间。一面抢救，一面设法呼救医师。行胸外按压30次，胸骨下陷5-6cm。 2、头偏向一侧，清理口鼻分泌物，仰头举頜法开放气道，避免舌后坠，保持呼吸道通畅。 3、立即行简易呼吸气囊加压给氧或口对口人工呼吸2次，心脏按压与人工呼吸之比30：2。必要时气管插管，加压给氧。 4、建立两条静脉通道，核对医嘱留取血标本、用药。急救药物选择近心端静脉。,5、持续心电监护或做心电图，根据心电图形遵医嘱应用药物治疗。若证实为室颤。立即协助医生行非同步直流电击除颤。 6、脑保护：头部及体表大血管处放置冰帽，冰袋降温，降低机体耗氧量。 7、密切观察病人心

6、率、呼吸、血压、瞳孔、尿量等，并准确认真地完成抢救护理记录。 8、预防及处理复苏后的各种并发症，如感染，急性肾衰、水电解质紊乱。脑水肿等。 9、保持抢救现场忙而不乱，及时清理用过的物品及药品，并注意保存，以便于补记医嘱和药物。,一、心跳呼吸骤停抢救应急预案及流程,二、休克抢救应急预案及流程,【应急预案】 1、当病人发生休克时，立即去枕，取中凹卧位，吸氧，保持呼吸道通畅。 2、快速建立静脉通道（选择大血管或应用留置针，及时补充血容量）。 3、抗休克总的原则是扩容，纠酸和血管活性药物的应用、感染性休克：抗感染；低血容量休克：止血、补液、输血。过敏性休克：立即皮下注射0、1%的肾上腺素 0、5-1毫

7、升。心源性休克：纠正心衰，抗心律失常。 4、给予心电监护，密切观察T、P、R、BP、意识、皮肤色泽和尿量，并做好记录，注意保暖。 5、留置导尿管，记录出入量和尿量，以判断病情。,三、脑出血抢救应急预案及流程,【应急预案】 1、接急诊电话后，立即通知医生做好准备，值班护士立即准备床位，备氧气多参数监护仪及相关急救物品及药品，必要时备吸痰器。 2、患者入病房后，立即使病人平卧，头偏向一侧，抬高床头15-30，初步判断患者病情。 3、给予氧气吸入，保持病人呼吸道通畅，及时抽吸出呕吐物及痰液，若患者出现呼吸不规则，必要时可配合医生行气管插管。 4、根据医嘱连接多参数监护仪，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱

8、和度。,三、脑出血抢救应急预案及流程,5、建立有效静脉通路，根据医嘱快速滴入脱水药物，降低颅内压及血压，合理应用止血药及改善脑细胞代谢的药物。 6、观察大小便情况，大小便失禁者可给予留置导尿，保持会阴部清洁。 7、行入院宣教，落实病人三短九洁。 8、做好病情观察及生命体征监测，做好护理记录。 9、急性期绝对卧床，落实基础护理，预防泌尿系统感染、压疮及肺部感染等并发症的发生。 10、饮食指导，不能经口进食者可给予鼻饲流质饮食，指导病人保持大小便通畅，避免诱发再出血。 11、做好心理护理和健康教育。,四、昏迷抢救应急预案及流程,【应急预案】 1、立即使患者平卧，头偏向一侧，有假牙立即取出。 2、保

9、持呼吸道通畅，清除分泌物、痰液和呕吐物。给予氧气吸入，心电监护，注意观察病人的呼吸频率，必要时行气管插管或气管切开及呼吸机辅助呼吸。 3、快速建立有效静脉通路，呼吸抑制时遵医嘱给予呼吸兴奋剂，维持水、电解质及酸碱平衡。 4、密切观察生命体征的变化，观察患者意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸及血压的变化并及时准确记录。 5、留置导尿，观察尿量、尿色等变化并记录。,五、上消化道大出血抢救应急预案及流程,【应急预案】 1、立即通知医生，建立两条以上静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通道。遵医嘱静脉给予补液、止血对症治疗。 2、遵医嘱抽取血标本，备血交叉。 3、密切观察生命体征、神志及尿量的变化，注意

10、观察患者呕吐物及大便的性质、量及颜色，准确记录24h出入液量。 4、备好各种抢救用物，必要时配合医生进行抢救。,五、上消化道大出血抢救应急预案及流程,5、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕血时头偏向一侧，避免误吸，及时给予氧气吸入。 6、绝对卧床休息，下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁，空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意保暖，避免受凉。 7、大出血期间，应严格禁食，做好口腔护理。 8、做好心理护理，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，稳定病人的情绪。 9、及时、准确记录抢救过程。,六、慢性呼吸衰竭抢救应急预案及流程,【应急预案】 1、评估：呼吸衰竭的程度、类型：神志、血压、呼吸

11、、脉搏、尿管等。心理状态。 2、症状护理 （1）呼吸困难者及时给予合理的氧疗，使病人血氧饱和度可以维持在95以上。 （2）如果吸困难依然得不到缓解，考虑气管插管。 （3）咳嗽、咳痰的护理：危重病人定时翻身拍背，协助排痰，无力咳嗽的病人给予吸痰。如建立人工气道要加强气道湿化，吸痰。 （4）肺性脑病的护理：观察生命体征：神志、血压、脉搏、呼吸及皮肤黏膜、球结膜，尿量的变化。保持皮肤、口腔的清洁。,六、慢性呼吸衰竭抢救应急预案及流程,3、危重病人取半卧位，定时翻身拍背，协助排痰。备好吸痰器和抢救物品、病情危重者需要建立人工气道。 4、急性发作时，护士应保持镇静，减轻病人焦虑。 5、密切观察呼吸衰竭程

12、度以及血压、脉搏、尿量和神志。 6、严格限制探视，防止交叉感染。,七、急性左心衰竭抢救应急预案及流程,【应急预案】 1、协助病人取端坐位，双腿下垂。 2、保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入，并行酒精湿化。 3、建立静脉通道，遵医嘱行镇静、强心、利尿、扩管等治疗，严格控制输液量和速度。 4、行心电监护，密切监测神志、生命体征、血氧饱和度及病情变化。 5、评价用药的效果。 6、抢救结束后与另一位护士核对安瓿，6h内补记抢救记录。 7、做好抢救后物品的清理、消毒、补记、检查及家属安抚工作，急救设备还原成备用状态。,八、危重病人抢救应急预案及流程,【应急预案】 1、危重病人入院时，护士要了解危重病人病

13、情，查看神志、瞳孔、皮肤黏膜、口腔、肢体等情况，备好抢救仪器和物品。 2、正确安置病人对躁动、意识不清病人正确使用约束带和床档。 3、护士长合理调配人力资源，积极配合抢救。 4、开放静脉通路2-3条，保持静脉通路通畅。 5、持续氧气吸入，保持气道通畅。 6、遵医嘱予以病人心电监护，根据病情设置报警、监护参数值。,八、危重病人抢救应急预案及流程,7、监测病人意识和生命体征，观察病人面色、皮肤末梢有无紫紺早期发现病情变化，并及时有效处理。 8、根据病情及时留置尿管、胃管、观察引流物颜色、性质、量。 9、严格执行各种操作，落实查对制度，杜绝差错发生。 10、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。 11、危重病人如需外出检查、治疗或手术，医护人员做好安全转运和交接工作。 12、落实心理护