肝功能不全病生.ppt

1、肝功能不全,hepatic insufficiency,肝功能不全,肝功能不全 （概念、病因和发病机制）,肝性脑病 肝肾综合征,概念,肝功能不全,由各种肝脏疾病引起,病因,肝功能不全,:病毒性肝炎等,病毒、寄生虫、细菌、阿米巴滋养体等,5,由各种肝脏疾病引起,病因,肝功能不全,:病毒性肝炎等,:中毒性肝损害等,药物：氯丙嗪、水杨酸盐等 工业毒物：杀虫剂、氯仿 酒精及其衍生物乙醛,6,由各种肝脏疾病引起,病因,肝功能不全,:病毒性肝炎等,:中毒性肝损害等,:肝豆状核变性等,7,由各种肝脏疾病引起,病因,肝功能不全,:病毒性肝炎等,:中毒性肝损害等,:肝豆状核变性等,:慢性活动性肝炎等,8,由各种

2、肝脏疾病引起,病因,肝功能不全,:病毒性肝炎等,:中毒性肝损害等,:肝豆状核变性等,:慢性活动性肝炎等,:摄入黄曲霉素等,机制,肝功能不全,物质代谢障碍 水电解质代谢紊乱 胆汁分泌和排泄障碍 凝血功能障碍 生物转化障碍,肝细胞的损害,肝功能不全,机制,物质代谢障碍,-肝糖原储备明显减少 -葡萄糖-6-磷酸酶活性降低 -胰岛素灭活减少,糖代谢障碍,蛋白质代谢障碍,物质代谢障碍,-低蛋白血症,-低蛋白血症 -贫血、出血倾向 -降低机体防御功能,水电解质代谢紊乱,肝性腹水,门脉高压,14,水电解质代谢紊乱,肝性腹水,门脉高压 血浆胶体渗透压降低,门脉高压 血浆胶体渗透压降低 淋巴循环障碍,15,水电

3、解质代谢紊乱,肝性腹水,门脉高压 血浆胶体渗透压降低 淋巴循环障碍 钠、水潴留,胆汁分泌和排泄障碍,17,18,胆汁分泌和排泄障碍,高胆红素血症或黄疸（jaundice ）,肝内胆汁淤滞,凝血功能障碍 DIC,凝血因子减少 抗凝物质增多 血小板异常 原发纤溶增强,生物转化障碍,药物代谢障碍,-药物的损害作用 -白蛋白减少 -侧支循环的建立,21,生物转化障碍,药物代谢障碍,解毒功能障碍,激素灭活功能障碍,胰岛素和胰高血糖素灭活减少,醛固酮和抗利尿激素灭活减少,雌激素灭活减少等,22,表现为肝病患者手掌的大、小鱼际及手指掌面、手指基部呈现的粉红色(融合或未融合)胭脂样斑点，压之退色，久者可形成紫

4、褐色。如仔细观察可见许多星星点点扩张连成片的小动脉。,物质代谢障碍 水电解质代谢紊乱 胆汁分泌和排泄障碍 凝血功能障碍 生物转化障碍,肝细胞的损害,肝功能不全,机制,肝性脑病等,低血糖 低蛋白血症等,肝性腹水等,黄疸等,DIC,肝非实质细胞功能异常,肝Kupffer细胞功能异常 肝星形细胞功能异常 肝窦内皮细胞功能异常 肝脏相关淋巴细胞功能异常,肝功能不全,机制,肝细胞的损害,肝Kupffer细胞功能异常,被激活可致肝功能障碍,Kupffer细胞功能障碍,活性氧 细胞因子如TNF-等 组织因子,肝功能不全,肠源性内毒素血症的发生机制,27,肝非实质细胞功能异常,肝Kupffer细胞功能异常 肝

5、星形细胞功能异常 肝窦内皮细胞功能异常 肝脏相关淋巴细胞功能异常,肝功能不全,机制,肝细胞的损害,肝功能不全机制小结,病因,肝细胞 损害,肝非实质细胞功能异常,肝脏细胞功能严重损害,肝功能不全,细胞因子网络激活,肝功能不全,肝功能不全 （概念、病因和发病机制）,肝性脑病 肝肾综合征,肝 性 脑 病,hepatic encephalopathy,概述 （概念、分期和分类） 发病机制 影响因素 防治的病理生理基础,肝 性 脑 病,指继发于严重肝病的神经精神综合征,概念,概述,Hepatic encephalopathy,临床表现 神经症状 精神症状,神经症状 腱反射亢进 肌张力增高 扑翼样震颤,3

6、3,指继发于严重肝病的神经精神综合征,概念,概述,Hepatic encephalopathy,精神症状 性格行为改变 精神错乱 昏睡昏迷,临床表现 神经症状 精神症状,34,昏睡（可唤醒），反射机能亢进,昏迷（对各种刺激无反应）,35,分类,按病情经过可分,Hepatic encephalopathy,分类,按病情经过可分,按毒性物质来源分,Hepatic encephalopathy,37,概述 （概念、分期和分类） 发病机制 影响因素 防治的病理生理基础,肝 性 脑 病,发病机制,Hepatic encephalopathy,？,39,发病机制,Hepatic encephalopath

7、y,（Ammonia intoxication hypothesis),发病机制,Hepatic encephalopathy,氨中毒学说,依据,发病机制,Hepatic encephalopathy,80%肝性脑病患者血氨增高 慢性肝衰者多食含氨物易诱发脑病 狗门体分流术后喂肉可诱发脑病 给动物注射大量铵盐可出现脑病 多数患者降血氨治疗有效,氨中毒学说,血氨增高的原因,发病机制,Hepatic encephalopathy,氨中毒学说,正常: 氨生成 氨清除,NH3,蛋白质,尿 素,正常情况氨的生成与清除,肠道,门静脉,血氨增高的原因,氨生成增多,氨清除不足,发病机制,Hepatic enc

8、ephalopathy,（主要原因）,氨中毒学说,肝衰时氨生成增多的原因,肠道产氨,-消化吸收功能降低,46,肝衰时氨生成增多的原因,肠道产氨,-消化吸收功能降低 -肾功能障碍,-上消化道出血,肌肉产氨,肾脏产氨,肝衰时氨清除不足的原因,肝鸟氨酸循环障碍,肝衰时氨清除不足的原因,肝鸟氨酸循环障碍,侧支循环形成,肝衰时,肠道,门静脉,NH3,蛋白质,尿 素,氨对脑组织的毒性作用,干扰脑组织的能量代谢,使脑内神经递质发生改变,对神经细胞质膜的损伤作用,发病机制,Hepatic encephalopathy,氨中毒学说,干扰脑组织的能量代谢,主要是干扰脑内葡萄糖的氧化,氨对脑组织的毒性作用,乙酰辅酶

9、A,丙酮酸,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,NAD,NADH,正常,乙酰辅酶A,丙酮酸,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,NAD,NADH,血氨增高,后果： 乙酰辅酶A减少 -酮戊二酸减少 NADH减少 ATP减少,干扰脑组织的能量代谢,氨对脑组织的毒性作用,脑内氨增多,乙酰辅酶A减少 -酮戊二酸减少 NADH减少 ATP减少,氨对脑组织的毒性作用,使脑内神经递质发生改变,乙酰辅酶A,丙酮酸,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,NAD+,NADH,血氨增高,谷氨酸,谷氨酰胺,ATP,氨对脑组织的毒性作用,使脑内

10、神经递质发生改变,Hepatic encephalopathy,兴奋性递质,抑制性递质,脑内氨增多,乙酰胆碱谷氨酸,-氨基丁酸谷氨酰胺,氨对脑组织的毒性作用,干扰脑组织的能量代谢,使脑内神经递质发生改变,对神经细胞质膜的损伤,脑功能障碍,发病机制,Hepatic encephalopathy,氨中毒学说,依据,发病机制,理论依据,假性神经递质学说,Hepatic encephalopathy,Hepatic encephalopathy,临床依据,依据,发病机制,假性神经递质学说,假性神经递质 (false neurotransmitter,FNT),化学结构与正常神经递质相似，可取代正常神经

11、递质被神经元摄取，但无或只有很弱的生物学作用的物质。,如苯乙醇胺和羟苯乙醇胺,Hepatic encephalopathy,HO,HO,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CH2CH2NH2,去甲肾上腺素,多巴胺,CHOHCH2NH2,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,正常神经递质(NNT),假性神经递质(FNT),FNT形成机制,Hepatic encephalopathy,正常,脱羧酶,肝衰,苯乙胺 酪 胺,分解,单胺氧化酶,FNT引起脑病的机制,Hepatic encephalopathy,血浆氨基酸失衡学说,发病机制,Hepatic encephalopathy,(Ami

12、no acid imbalance hypothesis),Hepatic encephalopathy,氨基酸失衡的机制,71,氨基酸失衡引起脑病的机制,氨基酸失衡引起脑病的机制,AAA,BCAA,载 体,血脑屏障,氨基酸失衡引起脑病的机制,AAA BCAA,脑内 NNT合成 FNT生成,脑功能障碍如昏迷等,-氨基丁酸(GABA)学说,发病机制,Hepatic encephalopathy,GABA能神经元抑制性活动增强,突触后抑制作用突触前抑制作用,GABA能神经元的抑制作用,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,GABA/BZ受体,GAB

13、A能神经元的抑制作用,原因,脑内GABA增多,-氨基丁酸(GABA)学说,发病机制,Hepatic encephalopathy,GABA能神经元抑制性活动增强,77,原因,脑内GABA增多,-氨基丁酸(GABA)学说,发病机制,Hepatic encephalopathy,GABA能神经元抑制性活动增强,GABA/BZ受体复合物 与配体亲和力增强,内源性GABA/BZ受体 变构调节物浓度增多,一定浓度范围脑内氨升高,突触后抑制 突触前抑制,中枢神经系统功能抑制,Hepatic encephalopathy,-氨基丁酸(GABA)学说,发病机制,GABA能神经元抑制性活动增强,其他神经毒质的作

14、用,硫醇,短链脂肪酸,酚、吲哚、甲基吲哚等,发病机制,Hepatic encephalopathy,锰,影响谷氨酸摄取及能力代谢,抑制尿素合成 抑制线粒体的呼吸过程,抑制脑能量代谢 抑制氨的分解代谢,肝性脑病机制小结,机制复杂，可能是多因素作用所致,各种学说有各自的局限性,各种学说间存在联系,Hepatic encephalopathy,综合学说,血氨增高,概述 （概念、分类和分期） 发病机制 影响因素 防治的病理生理基础,肝 性 脑 病,氮的负荷增加,血脑屏障通透性增强,脑敏感性增高,影响因素,上消化道出血 摄入蛋白过多 氮质血症 便秘 碱中毒等,Hepatic encephalopathy

15、,最常见的诱因,氮的负荷增加,血脑屏障通透性增强,脑敏感性增高,影响因素,TNF- IL-6 高碳酸血症 饮酒等,Hepatic encephalopathy,最常见的诱因,氮的负荷增加,血脑屏障通透性增强,脑敏感性增高,影响因素,毒性物质 感染 缺氧等,Hepatic encephalopathy,最常见的诱因,防止诱因,降低血氨,其他治疗措施,肝移植,防治的病理生理基础,降低肠道pH 应用谷氨酸等 纠正碱中毒等 抑制肠道细菌,Hepatic encephalopathy,肝功能不全,肝功能不全 （概念、病因和发病机制）,肝性脑病 肝肾综合征,概念 类型 发病机制,肝肾综合征,Hepatorenal syndrome(HRS),概念,通常是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭。,又称肝性功能性肾衰竭,肝肾综合征,假性肝肾综合征：,注意,同一病因使肝和肾同时受损而出现肝肾功能均发生障碍,肝肾综合征,肝性功能性肾衰竭,肝性器质性肾衰竭,类型,肝肾综合征,发病机制,肝肾综合征,肾交感神经张力增高,肝衰时肾血管收缩的机制,儿茶酚胺,肾交感神经张力增高,肝衰时肾血管收缩的机制,儿茶酚胺,RAS激活,*肾血流量减少肾素释放增加 *肝衰肾素灭活