神经内科脑出血护理个案查房参考幻灯片.ppt

1、脑出血教育检查室、神经内科、1、目的、脑出血疾病的恢复知识、脑出血疾病知识、护理诊断和对策、2、01、脑出血疾病知识、3、脑出血、脑出血指原发性外伤性脑实质内血，也称为自发性脑出血，占急性脑血管的20%左右、约80%发生在大脑半球，以基础节为中心与脑干4、5、脑出血的病因和诱因、病因： 1、高血压合并微小动脉硬化2、颅内动脉瘤3、脑动脉畸形4，其他诱因：血压变动急躁、情绪紧张不良爱好过劳季节转换。 6、脑出血发病机制，(1)微小动脉瘤破裂(2)脂肪玻璃样变化或纤维坏死(3)脑动脉粥样硬化(4)脑动脉外膜和中层结构弱，7、脑出血的临床表现，1 .基底节出血：占脑出血的70% (桥核出血最多)。

2、桥核丘脑出血常波及内囊，也称为内囊障碍显着表现，典型表现为口眼歪斜、偏瘫、半身感觉障碍2 .脑室出血：出血量大，会引起迅速昏迷，四肢肌张力高，高热40以上，汗多，消化道出血(吐咖啡色物，沥青瞳孔极端缩小，像“针尖样”一样，高热在40以上，呼吸衰减，呼吸停止，24小时内死亡的情况较多。 4 .小脑出血：以剧烈头晕、剧烈头痛、伴频繁呕吐为首发症状，早期意识不清楚，不久进入昏迷状态，小脑出血不致偏瘫。8、各部位出血差异，9、02，患者病史介绍，10、病例(住院当天)，患者岳修凤，男性，83岁，农民、丰县人，因“焦急言语不清，左侧肢体无力1天”入院2017-05-10，现病史：1天前，患者在活动中突然

3、言语家人到我院急诊室就诊，头颅CT提示右侧丘脑出血5ml，接受止血等治疗，患者病情仍稳定。 为了进一步诊疗而住院。 病前患者无皮肤粘膜出血，未应用抗凝固、溶栓等药物。 急救时带来一根导管，管道位置通畅。 既往病史：高血压、冠心病病史不详。 无血液病史，无肝炎、结核、麻疹史，无手术、外伤史，无药物食物过敏史，入院检查T:37.3 P:78次/分钟R:18次/分钟BP:右160/100mmHg左160/100mmHg专科检查：患者光反射敏感，左鼻唇沟浅左口角低，舌左偏，巴氏征阳性，左侧肌张力1级，肌力0级，饮水呛咳，玻璃评分10分，深静脉评分16分，跌倒、跌落床评分8分，压疮评分10分，误吸评分5

4、分，导管滑脱。 11、辅助检查，CT提示：右丘脑出血，老年脑，双肺多发囊状透明影。 检查报告：白血球： 7.6910-9/L，中性细胞比例： 85.41% 钾： 3.04mmol/L，12， 护理问题：1.有再出血的危险2 .电解质紊乱与断食和脱水机的应用有关3 .生命体征的变化与脑出血有关4 .有导管滑脱的危险与患者焦躁不安有关，住院当天、13，住院当天护理措施：1，仔细观察生命体征保持呼吸系统通畅，观察头偏向一侧，呕吐物和呕吐物的性质，内容物的量，绝对卧床，避免感情兴奋，减少不必要的动作，防止头部剧烈摇晃，按照医生的指示应用止血、脱水降颅内压药。正常记录2、24小时出入量，及时监测体液变化

5、，采集血液样品，立即补充水和电解质，及时监测血压、脉搏、呼吸、意识变化，在给患者投用脱水利尿剂时随时监测电解质，特别是体液大量增加、减少或肾功能不全时。 按照医生的指示口服氯化钾10ml tid。 3 .降低物理温度，喝水，及时更换湿衣服和床单，按照医生的指示使用解热药。 4、床头挂警告牌，适当固定各引流管，避免压迫、扭曲，二次固定，护理标志、患者出现躁动时患者或家属管道滑落的危险，通知患者，合作，班级床头交替，做记录，及时巡视，14天住院第三天病情进展：患者意识清晰，左侧肌力1级，玻璃杯得分13分，自辩能力取决于重度，洼田饮水试验4级，深静脉评分16分，跌倒、跌落床5分，压疮评分13分，导管

6、滑脱评分6分，误吸评分4分T38C P:90次/分R:20 100mmhg护理问题：1.自我管理能力的缺陷-与急性期的绝对卧床相关的2 .深静脉栓塞的危险-与长期卧床相关的3 .压疮的风险-与长期卧床相关的4 .体温的上升-与肺部感染相关的5 .便秘的危险-与长期卧床相关的15，护理措施： 1， 评价患者自我缺陷的程度，协助洗脸、送便器，每隔1-2小时翻一次身，协助吃饭，保持床位平坦干燥，肢体处于良肢位。 2、抬起下肢20，鼓励患者自主运动，下肢避免静脉穿刺，劝患者喝水，使用弹力袜、抗血栓袜。 3、打着招牌，气垫全身减压，翻过来拍1-2h/次背部，保持床单元的干燥清洁，马上清洁渣滓，增加营养。

7、 4 .降低物理温度，喝水，及时更换湿衣服和床单，按照医生的指示使用解热药。 5、多饮水，吃粗纤维蔬菜，给家人腹部环按摩，促进肠蠕动，必要时按医生指示给药，16%、病情进展：患者意识清晰，左侧肌力2级，玻璃杯分15分，严重依赖于自我管理能力，洼田饮水试验3级， 护理问题：1.肢体障碍2 .语言功能障碍，住院第7天，17，格拉斯哥得分，18，级别0完全瘫痪，不能向左运动的级别1肌肉稍微收缩，不能移动的级别2的肢体可以在床上平行移动四级肢体能做对抗外界阻力的运动，五级肌力正常，运动自由。 情况，肌力6级，21%，肌张力评价情况，22，未服用降压药时，收缩压140mmHg； 扩张压90mmHg可诊断

8、为高血压的高血压分为3级： 1级高血压：收缩压140159mmHg或扩张压9099mmHg 2的2级高血压：收缩压160179mmHg或扩张压100109mmhg的3级高血压Hg患者为3级高血压病例，高血压等级，23高血压危险分类例，1 .低危险组：男性年龄55岁，女性年龄65岁，高血压1级，没有其他危险因素，只有1-2各危险因素属于低危险组。 10年随访患者发生主要心血管事件的危险15%。 2 .中危险组：高血压2级或1-2级，同时有1-2个危险因素者属于中危险组，此时是否应进行药物治疗，开始药物前应进行多长时间观察，需要周密的判断。 10年的随访中送心血管事件的危险约为15%-20%。 3

9、 .高风险组：高血压水平为1级或2级，并有3种以上危险因素，糖尿病、代谢综合征或亚临床器官障碍者，或高血压水平为3级，其他危险因素属于高风险组。 10年随访患者的主要心血管事件危险约为20%-30%。4 .高风险组：高血压三级同时有一种以上的危险因素，有糖尿病、代谢综合征或亚临床器官障碍者，有高血压一-三级和临床相关疾病(已有心血管疾病或肾脏疾病)者属于高风险组。 10年随访患者的主要心血管事件危险约为30%。 必须马上开始最积极的治疗。 24、患者坐下，喝30ml开水(先给患者一次喝23次茶，如果没有问题再喝30ml水)，观察所需时间和咳嗽情况。 (根据需要，在医生指导下)级别1 (优):可

10、以顺利地吞咽水的级别2 (良):可以2次以上，不呛就可以吞咽的级别3 (中):可以吞咽一次，但有呛咳的级别4 (可):可以吞咽两次以上，但有呛咳的级别5 (差):频繁地呛所有不能吞咽的时间：正常： 5秒内可疑：超过5秒完成，洼田饮水实验(情况)，25， 03护理问题和诊断，26，P1 .与脑疝形成的危险-脑出血有关，目标：患者颅内压及时控制： 1、向患者和家人说明脑疝形成的原因和临床表现2、仔细观察生命体征，特别是意识、瞳孔变化3、保持呼吸系统通畅，头部观察呕吐物和呕吐物的性质，内容物量5，绝对避免卧床情绪兴奋6，减少不必要的移动，防止头部剧烈摇晃7，按照医生的指示止血，脱水引起的颅内压降药评

11、价：27，P2 .生命体征提高：的体温脑吸收热肺部炎症目标：控制患者体温在正常范围内的措施： 1、按照医生的指示服药2、降低物理温度多喝水3、更换湿衣服和床单4、按照医生的指示应用退烧药评价：患者体温控制，比以前下降，28、P3 .电解质紊乱目标：患者电解质在正常范围内，尿少水肿的不愉快表现措施： 1、正常记录24小时出入量，及时监测体液变化，及时补充水和电解质2，采集血液标本，测定电解质3，密切观察病情变化，及时监测血压、脉搏、呼吸。 意识的变化。 4、给患者投用脱水利尿剂时，随时监视电解质，特别是体液大量增加、减少或肾功能不全时。评价：患者住院期间电解质紊乱得到控制，血钾恢复到正常范围，2

12、9，P4 .有损害皮肤完整性的危险肢体障碍，与长期卧床有关，目标：患者住院期间无压疮发生措施：每隔1、2小时翻身打一次背2，埃保持床单元干燥清洁，立即清除残渣4，增加营养评价：人，不发生受到良好护理的压疮，30，P5 :有管道滑脱的危险与患者的焦躁有关，目标：各管道位置流利的措施： 1，在床头挂警告牌2 避免扭伤，二次固定，注意标志3，患者处于躁动状态时，负责人应进行护理，应用束缚带4，通知患者和家人的管路滑脱的危险性，充分理解与5，班的床头的交接，并制作记录， 立即巡回评价：患者住院时导管不滑落，31，P6 .有跌落危险与意识障碍有关，目标：患者住院时没有跌倒、跌落的发生措施： 1、追加床，

13、巡回2，固定床椅子设施3，放在容易取出物品的地方在床头挂上“防跌倒床”的警告牌，严格交接5，拘束带6，对焦躁者给予健康宣传的扣留人员的评价：住院期间没有发生跌倒、跌落，32，P7.营养不良：低于身体需求量吞咽困难，不能正常吃饭，目标：患者摄取足够能量的措施： 1、饮食护理：给予半流食，减少饮食，减少饮食，放置鼻饲管3，必要时静脉给药高营养药物评价：患者营养充分，33，P8 .自我管理缺陷-意识障碍，与限制卧床有关，目标： 1、患者家属满足患者的生活需要： 1、评价患者的自我管理缺陷程度2、协助洗脸、投递马桶3、每隔12小时翻一次身背4、协助吃饭5、使床单元平坦干燥、身体处于良肢位的评价：满足患

14、者的生活需要之一P9.可能便秘与长期卧床、排便功能的变化有关，目标：患者每天排出一次大便的措施： 1、多饮水2、粗纤维蔬菜3、指示家属做腹部环按摩，促进肠蠕动4，根据医生的指示进行药品评价：患者每天排出一次大便，不发生便秘P10 .心理护理、措施： 1、说明安慰和鼓励家属提出的问题，消除不安，向患者和家属说明疾病和治疗合作的要点，获得信赖，与家人沟通、合作，给患者心理支持，给予疾病知识指导，向患者介绍脑出血前兆症状，36， p1、潜在并发症：上消化道出血-与脑出血有关，目标：在发生上消化道出血的预防出血时，可以立即发现措施： 1、监测病情：观察患者恶心、上腹部痛、饱腹、吐血、黑便、尿量少的症状

15、和生命体征，观察患者大便的颜色、量和性状观察患者脸色苍白、口唇发绀、皮肤湿润、焦躁、血压下降等，发现异常时立即报告处理2、心理护理：创造安慰患者、消除紧张的舒适环境3、饮食护理：清爽易消化、无刺激、荣药品护理：按医嘱开药方，37，患者于2017-05-12早期恢复介入，当时患者病情：意识清楚，瞳孔等圆约2.5mm，对光反射敏感，GCS评分13分，ADL评分严重依赖，座位平衡1级，立位平衡左上肢肌力1级，左下肢肌力1级。 洼田饮水试验4级，EAT-10吞咽筛选标准30分。 康复分期：软麻痹期(发病13周内，患者意识清醒或轻度意识障碍，生命体征稳定，肢体肌力和肌肉张力低，肌腱反射低。) 38、主要

16、功能障碍，运动功能障碍语言功能障碍摄食和吞咽功能障碍心理障碍日常生活活动能力障碍其他障碍，39，康复护理工作内容，运动功能障碍改善语言功能障碍改善摄食和吞咽障碍，40，康复护理目标，1，改善患侧肢体的运动感觉功能，患者平衡2 .提高患者的舒适性。 3 .改善患者语言功能障碍，建立有效的沟通方式。 4 .保证患者的营养供给。 5 .提高患者的PS能力。 6 .提高患者的社会参与能力。 41、康复护理措施(生命体征稳定的48-72小时)，一、软瘫痪期的良肢位配置目的：防止或对抗痉挛姿势的出现，保护肩关节，防止半脱位，防止骨盆后倾和髋关节外展、外旋，早期诱发分离运动。 典型的抽搐姿势：上肢表现为肩膀下沉后的收缩、肘关节弯曲、前臂旋转前、腕关节手掌弯曲、手指弯曲的下肢为外旋，髋关节伸展，脚下垂。 侧卧位、健侧卧位、仰卧位。 其中，患者以侧卧位优先，患者在侧卧位时增加患者侧的知觉刺激的输入，延长患者侧整体就能减少痉