中药分期辩证联合内镜治疗急性胆源性胰腺炎临床分析

1、中药分期辩证联合内镜治疗急性胆源性胰腺炎临床分析李伟 唐山市中医医院肝胆外科 （063000） 【摘要】 目的 探讨临床上中药分期辩证联合内镜治疗急性胆源性胰腺炎的疗效。 方法 选取2008年2010年6月住院急性胰腺炎患者88例，分成治疗组及对照组各44例,两组均常规给予禁食水、胃肠减压、抑制胰腺分泌、抑酸、抗感染、补液、营养支持等西医治疗，胆源性胰腺炎存在胆道梗阻者行逆行性胆胰管造影祛除胆道梗阻病因。治疗组在此基础上给予中医按疾病分期辩证治疗。结果 治疗组治愈率90.91，对照组治愈率81.82，两组病例在疾病初期及进展期均未行手术治疗，恢复期有65例行腹腔镜胆囊切除术。结论 中药分期辩证

2、联合内镜治疗急性胆源性胰腺炎有良好的疗效。【关键词】 中药 分期辩证 通里攻下 内镜 急性胰腺炎急性胰腺炎是外科常见危重病，发病急、病情重、发展快，临床病理变化复杂，重症胰腺炎早期即可发生SIRS、MODS，病死率高达20-30%左右1。在病因上胆汁逆流，胰酶激活是主导。现代医学对急性胰腺炎目前治疗多首先祛除病因，并以禁食水、胃肠减压、抑制胰腺分泌、抑酸、抗感染、补液、营养支持等对症综合治疗，必要时手术治疗，但总体治疗效果不甚理想。我院针对急性胆源性胰腺炎在现代医学治疗的基础上采用中药分期辩证与内镜相结合的治疗方法，效果良好，报道如下。1资料方法1.1临床资料 选取2008年2010年6月住院

3、急性胆源性胰腺炎患者88例，采用单盲随机分成治疗组及对照组各44例；治疗组男性25例，女性19例，年龄38岁78岁，平均年龄59岁；对照组男性23例，女性21例，年龄41岁73岁，平均55岁；临床症状及体征：均有上腹部疼痛、腹胀、恶心呕吐，其中伴发热42例，黄疸44例。两组病例均符合中华医学会外科学会胰腺学组拟定的急性胰腺炎诊断标准2，病因均考虑为胆源性。1.2方法 两组病例均常规给予禁食水、胃肠减压、抑制胰腺分泌、抑酸、抗感染、补液、营养支持等西医治疗，存在胆道梗阻者均于入院后行逆行性胆胰管造影，或行十二指肠乳头切开术，或行网篮取石术以祛除胆道梗阻病因。治疗组在此基础上给予中医治疗按疾病分3

4、期，根据六经、卫气营血与脏腑相结合辨证3治疗：初期（全身反应期）以通里攻下、清热解毒之法，大承气汤（大黄20g后下 芒硝15g 枳实15g 厚朴15g ）+大柴胡汤加减（柴胡10g 黄芩12g 枳实10g 白芍30g 元胡10g木香10g 大黄15g 双花30g 连翘10g公英30g）胃管内注入并配合大承气汤灌肠。进展期（全身感染期）以清热解毒、凉血、通里攻下之法，大承气汤+清胰凉血汤加减（柴胡10g黄芩12g木香10g元胡12g川楝子10g 白芍30g大黄15g玄参20g双花30g 连翘10g 水牛角粉20g生地20g）配合大承气汤灌肠。恢复期以益气养阴活血化瘀之法，辨证施治，以扶正祛邪为主

5、。1.3 统计方法 使用SPSS11.5软件进行分析，观察指标数据以-xs表示，进行t检验。1.4疗效标准 治愈：临床症状及体征消失，血淀粉酶、尿淀粉酶、血常规、血糖恢复正常，B超提示：胰周积液吸收，胰腺水肿消退，形态恢复正常，CT提示胰腺积液区消失，胰周炎性改变及胰腺肿大5恢复正常，随访2个月无复发；显效：症状及体征消失或明显好转，血尿淀粉酶、血常规基本恢复正常，B超及CT有改善；无效：症状及体征无好转，血尿淀粉酶、血常规、B超CT检查无改善或临床死亡。2结果 两组病人分别于治疗后一周及二周观察临床症状及体征、血尿淀粉酶及血常规等化验指标、B超及CT变化情况见表一。表一两组临床症状、B超CT

6、恢复正常情况对照（例数）腹痛腹胀缓解B超恢复正常CT恢复正常1周2周1周2周1周2周治疗组30441140939对照组1840534433治疗前后两组化验指标对照(-xs)治疗前治疗后1周2周血淀粉酶（U/L）治疗组(n=44)120135410129*7838*对照组(n=44)1196298145448942尿淀粉酶（U/L）治疗组(n=44)28555961450325*662392*对照组(n=44)29066221965369731416WBC（109/L）治疗组(n=44)11.34.68.61.9*7.81.5对照组(n=44)11.54.49.72.47.71.9与对照组比较：

7、*P0. 01从表一结果看出治疗组在临床症状及体征的改善、血液生化检查指标的恢复及B超CT检查的恢复上较对照组病情恢复快，病程明显缩短。表二 治疗结果治愈 显效无效或死亡治疗组（例） 40 40对照组（例）36 80治疗组治愈率90.91，对照组治愈率81.82，治疗组较对照组在治愈率上有显著差异。两组病例在疾病初期及进展期均未行手术治疗，恢复期有65例行腹腔镜胆囊切除术。并发症情况（见表三）。表三 并发症腹腔脓肿胸腔积液胰腺假性囊肿治疗组（例） 1 20对照组（例） 2 543讨论 急性胆源性胰腺炎属中医学“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”等范畴，本病病位在肝、胆、脾、胃、肠。本病的病因、病理虽为

8、复杂,但总不外乎情志不畅,饮食不节,肝胆失疏,气病及血,久病入络,瘀血积于胆腑,或肝气横逆中焦、痰火湿食互阻,脾胃运化失度,肝气久郁化火湿热火毒蕴积中焦所致,致腑气不通，湿热火毒为本病发生、发展之关键。根据中医整体观念及辨证论治的原则，结合病因病机，治疗以“通”、以“其实者散而泻之”为其立法，符合“六腑以通为用、六腑以通为补、通则不痛”的原则，运用通里攻下、清热解毒、凉血化瘀为主的药物分阶段的治疗，辨证采用六经辨证、卫气营血辨证与脏腑辨证相结合的标准，在疾病初期多表现为腹痛拒按、腹胀、恶心呕吐、大便秘结、舌红、苔黄、脉弦数等阳明腹实症或少阳阳明合证表现，故以通腹泄热、和解少阳之法，方药取大承气

9、汤+大柴胡汤加减；进展期、全身感染期可出现热深厥深、热入心包、甚至亡阴亡阳，证见为热腐成脓、毒热炽盛、气营同病、气血同病、热结腑实为主，舌红或绛、脉数，治以清热解毒凉血、辅以通里攻下之法，方药取清胰凉血汤+大承气汤加减；同时要配以大承气汤加减的中药灌肠，以期促进患者胃肠蠕动，以使“痞满燥实”迅速缓解。在恢复期中医见证以邪去正虚或余邪未尽为主,热去湿留、淤血内停,表现为气血两虚,气滞血瘀,湿邪困脾,脾胃虚弱,中医则以补气养血、活血化淤、健脾和胃为主要治则辨证施治。现代药理实验研究证实大黄及其复方通过有效的通里攻下治疗，可以促进肠蠕动，减少腹胀，改善心肺功能，对肠源性内毒素有直接清除作用，对肠机械

10、屏障6、免疫屏障6和生物屏障7都有保护作用。所以我们在发病的初期及进展期采用以大承气汤为主的通里攻下法，再结合中医辨证施治将治疗进一步具体化、个体化。 急性胆源性胰腺炎病变在胰腺，但反应在全身。其发病原因主要为结石所致胆道梗阻或小结石的漂移引起壶腹部水肿而导致的胆汁反流。所以早期解除胆道梗阻成为了治疗的关键，我们在疾病初期存在胆道梗阻者均急诊行ERCP、EST+网篮取石术，从而终止病因，防止病情的进一步发展。从急性胰腺炎发生的分子水平上看，当前认为急性胰腺炎的发生是因为致病因素引起胰腺泡细胞内酶原颗粒中的酶的激活，但被激活的酶原仍滞留在细胞内而不是被排出至胰管内，因而引起胰腺细胞的崩解，立即释

11、放细胞因子和补体活化系统是疾病的开始，随后白细胞趋化，释放更多的细胞因子、自由基、血管活性物质，造成局部和全身的细胞因子反应风暴。急性胰腺炎时起作用的细胞因子是白介素-1（IL-1）和肿瘤坏死因子（TNF），现代药理及实验研究表明大黄及其复方大承气汤可以抑制促炎分子的产生，促进抗炎分子水平，通过下调IL-1及TNF等粗盐细胞因子的释放，打断急性胰腺炎的“瀑布”样级联反应阻止急性胰腺炎的进一步发展9。综上所述，在西医常规治疗基础上，采用中药分期辩证结合内镜治疗急性胆源性胰腺炎能够迅速终止病情进一步发展，减少并发症的出现，缩短病程，效果良好。 参考文献1 黄志强，林言箴，祝学光，等腹部外科学理论与

12、实践M北京：科学出版社，2003：5-7972 中华医学会外科学会胰腺学组，急性胰腺炎的临床诊断及分级标准（1996年第二次方案）j，中华外科杂志，1997，35：733-7403朱文峰，等中医诊断学M 北京：人民卫生出版社，2005:9-2264 中国中西医结合普通外科专业委员会，重症急性胰腺炎中西医结合诊疗常规（草案）j，中国中西医结合外科杂志，2007，13（3）：232-2375黄志强，黄晓强，等肝胆胰外科聚焦M北京：人民军医出版社，2005：33-4366 陈海龙，吴咸中，关凤林，等中医通里攻下法对多器官功能不全综合征时肠道屏障功能保护作用的实验研究j，中国中西医结合杂志，2000，20