病人治病协议书模板

病人治病协议书模板甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号码：__________________联系电话：__________________地址：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：______地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方患有[具体疾病名称]，需要接受乙方提供的医疗服务进行治疗，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方接受治疗事宜达成如下协议：一、治疗内容及服务具体描述1.诊断乙方将对甲方进行全面的身体检查，包括但不限于病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查等，以明确甲方的病情诊断为[具体疾病名称]。2.治疗方案乙方将根据甲方的病情，制定个性化的治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗等。具体治疗措施如下：药物治疗：乙方将根据甲方的病情，开具相应的药物，并指导甲方正确用药。药物的种类、剂量、使用方法等将严格按照医疗规范执行。手术治疗：如甲方的病情需要进行手术治疗，乙方将在手术前对甲方进行全面的评估，确保手术的安全性和可行性。手术将由具备相应资质的医生进行操作，术后乙方将提供必要的护理和康复指导。物理治疗：乙方将根据甲方的病情，为甲方提供适当的物理治疗，如针灸、推拿、理疗等，以促进甲方的康复。物理治疗的频率、强度等将根据甲方的具体情况进行调整。3.治疗周期预计甲方的治疗周期为[X]个月，具体时间将根据甲方的病情恢复情况进行调整。4.服务地点甲方的治疗将在乙方的[具体科室名称]进行，乙方将为甲方提供舒适、安全的治疗环境。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、治疗进展及预后等情况。有权要求乙方提供与治疗相关的医疗信息和资料。有权对乙方的医疗服务质量进行监督，提出意见和建议。在治疗过程中，如对治疗方案有异议，有权与乙方进行沟通协商。2.义务如实向乙方告知自己的病史、过敏史、家族病史等相关信息，以便乙方做出准确的诊断和治疗方案。按照乙方的要求进行各项检查和治疗，遵守医院的规章制度。按时支付医疗费用，如因特殊情况需要延期支付，应提前与乙方协商并取得同意。在治疗期间，积极配合乙方的治疗工作，保持良好的心态和生活习惯，促进病情的康复。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与治疗相关的信息和资料。根据甲方的病情和治疗需要，合理安排医疗服务，包括检查、治疗、护理等。按照国家法律法规和医疗规范，收取相应的医疗费用。2.义务为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务，确保医疗质量符合国家相关标准。尊重甲方的知情权和隐私权，保护甲方的个人信息和医疗资料不被泄露。安排专业的医护人员为甲方进行治疗和护理，定期对甲方的病情进行评估和调整治疗方案。向甲方及家属详细说明治疗方案、治疗风险、注意事项等，并取得甲方及家属的书面同意。如因医疗过错给甲方造成损害的，按照相关法律法规承担赔偿责任。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用甲方本次治疗的总费用预计为人民币[X]元，具体费用将根据实际发生的医疗项目和服务进行结算。2.支付方式甲方应在治疗前支付定金人民币[X]元，剩余费用在治疗过程中根据实际发生的费用进行结算。甲方可选择以下支付方式：现金支付：甲方在乙方指定的收费处缴纳现金。银行转账：甲方将医疗费用转账至乙方指定的银行账户，转账信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________医保支付：如甲方参加了医疗保险，乙方将协助甲方办理医保报销手续，甲方应承担医保报销后个人承担的部分费用。四、保密条款1.双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。五、违约责任1.甲方违约责任如甲方未按照本协议的约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停对甲方的治疗服务。如甲方违反本协议的其他约定，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任如乙方未按照本协议的约定提供医疗服务，或因医疗过错给甲方造成损害的，应按照相关法律法规承担赔偿责任。如乙方违反本协议的其他约定，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方治疗结束且双方的权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：_