病因协议书范本

病因协议书范本甲方（患者方）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号：[身份证号码]地址：[常住地址]联系电话：[联系电话]乙方（医疗机构方）：名称：[医疗机构名称]法定代表人：[法人姓名]地址：[医疗机构地址]联系电话：[联系电话]鉴于甲方因身体不适前往乙方处就诊，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，就甲方病因相关事宜达成如下协议：一、就诊情况及诊断结果1.就诊过程甲方于[具体就诊日期]因[简述主要症状]前往乙方处就诊，乙方对甲方进行了全面的检查和诊断。2.诊断结果乙方诊断甲方患有[详细列出诊断疾病名称]，病因分析为[简述病因分析内容]。二、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容乙方为甲方提供了包括但不限于[详细列举各项检查项目、治疗手段等医疗服务内容]的医疗服务，旨在准确诊断甲方病情并给予合理治疗建议。2.病历资料提供乙方负责为甲方提供完整、准确的病历资料，包括诊断证明、检查报告、治疗记录等，作为双方后续沟通及责任认定的重要依据。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供优质、专业的医疗服务，并了解自身病情诊断及治疗方案。对乙方的医疗服务质量有异议时，有权提出意见并要求合理解决。在符合法律法规及乙方规定的前提下，查阅、复印本人病历资料。2.义务如实向乙方陈述病情及病史，配合乙方进行各项检查和治疗。按照约定支付医疗费用。遵守乙方的医疗规章制度，尊重医护人员。（二）乙方权利义务1.权利按照国家法律法规及医疗行业规范，对甲方进行诊断、治疗，并收取相应医疗费用。根据甲方病情，合理安排检查、治疗等医疗服务项目。2.义务为甲方提供符合医疗质量标准的医疗服务，确保医疗安全。对甲方的病情严格保密，不得泄露甲方隐私信息。及时、准确地向甲方告知病情诊断结果、治疗方案及注意事项。妥善保管甲方病历资料，不得篡改、伪造。四、医疗费用及支付方式1.医疗费用明细经双方确认，甲方本次就诊产生的医疗费用共计人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），明细如下：[各项费用名称及金额逐一列出]2.支付方式甲方应在收到乙方医疗费用结算通知后的[具体付款期限]内，通过以下方式支付费用：银行转账：开户银行：[开户银行名称]账户名称：[账户名称]账号：[银行账号]现金支付：在乙方指定地点以现金方式支付。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停对甲方的后续治疗服务，并依法追讨欠费及违约金。2.若甲方违反乙方医疗规章制度，影响医疗秩序或对自身及他人造成损害的，应承担相应法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。3.若甲方故意隐瞒病情或提供虚假病史，导致乙方误诊或误治，甲方应自行承担由此产生的一切后果，并赔偿乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗费用损失、赔偿第三方损失、名誉损失等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定提供医疗服务，或提供的医疗服务不符合医疗质量标准，导致甲方病情延误或加重的，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还甲方已支付的全部或部分医疗费用、赔偿甲方因病情延误或加重产生的直接经济损失（如后续治疗费用增加、误工费等）以及精神损害抚慰金（根据实际情况确定）。2.若乙方泄露甲方隐私信息，乙方应立即采取措施消除影响，并向甲方赔礼道歉。给甲方造成损失的，应赔偿甲方全部损失。3.若乙方篡改、伪造甲方病历资料，乙方应承担相应法律责任，并按照甲方要求重新提供真实、完整的病历资料。同时，乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于因病历资料问题导致的医疗纠纷处理费用增加、精神损害抚慰金等。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方