美容整形手术术前免责协议

美容整形手术术前免责协议合同编号：__________甲方（医疗机构名称）：地址：联系方式：法定代表人：乙方（患者姓名）：身份证号：地址：联系方式：一、引言1.协议背景本协议旨在明确甲乙双方在美容整形手术中的权利和义务，保证手术的顺利进行和双方的合法权益得到保障。2.协议目的通过本协议，乙方充分了解手术的相关信息、风险和并发症，自愿选择接受美容整形手术，并同意在特定情况下免除甲方的责任。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“美容整形手术”指通过外科手术或其他医疗技术手段，对人体容貌和身体各部位形态进行的修复和再塑。（2）“手术风险”指手术过程中可能出现的不确定因素，包括但不限于出血、感染、麻醉意外等。（3）“并发症”指手术引起的不良后果，如瘢痕形成、组织坏死等。2.解释规则本协议的解释应遵循法律法规的规定，如有歧义，双方应通过友好协商解决。三、患者信息1.患者基本信息乙方应如实提供个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系地址、联系电话等。2.健康状况披露乙方应向甲方如实告知自己的健康状况，包括过往病史、过敏史、正在服用的药物等。乙方承诺所提供的健康信息真实、准确、完整，如有隐瞒或虚假陈述，将承担相应的法律责任。四、手术信息1.手术名称与描述甲方应向乙方详细说明手术的名称、方法、步骤及预期效果。例如，本次手术为双眼皮成形术，通过切开上睑皮肤，去除部分脂肪和皮肤，然后缝合，形成双眼皮的效果。2.手术目的与预期效果（1）手术目的是改善乙方的外貌形象，提升其自信心。（2）预期效果应根据乙方的个体情况和手术方案进行合理评估。但需要明确的是，手术效果可能会因个体差异而有所不同，甲方不能保证完全达到乙方的理想预期。五、手术风险与并发症1.一般风险告知（1）手术过程中可能会出现出血、感染等情况，虽然甲方会采取相应的预防措施，但这些风险仍无法完全避免。（2）麻醉过程中可能会出现麻醉意外，如过敏反应、呼吸抑制等。2.特定风险说明（1）根据乙方的具体手术项目，可能存在特定的风险。如进行隆鼻手术，可能会出现假体移位、排异反应等；进行隆胸手术，可能会出现包膜挛缩等。（2）甲方应向乙方详细说明这些特定风险，并告知乙方相应的应对措施。六、患者知情与同意1.信息披露确认甲方已向乙方详细说明了手术的相关信息，包括手术名称、方法、步骤、风险、并发症及预期效果等。乙方确认已充分理解并接受这些信息。2.同意手术声明乙方自愿选择接受本次美容整形手术，并清楚了解手术的风险和可能的并发症。乙方在此声明，愿意承担手术带来的风险，并同意在特定情况下免除甲方的责任。七、医疗机构与医生责任1.医疗服务标准甲方应按照国家相关法律法规和医疗行业规范，为乙方提供高质量的医疗服务。包括但不限于：（1）配备专业的医疗团队，保证手术的安全和有效性。（2）使用符合国家标准的医疗器械和药品。（3）严格遵守手术操作规范，保证手术过程的顺利进行。2.意外情况处理责任在手术过程中，如出现意外情况，甲方应及时采取有效的措施进行处理，并及时告知乙方及家属。如因甲方的过错导致意外情况的发生，甲方应承担相应的法律责任。八、患者的责任与义务1.术前准备事项（1）乙方应按照甲方的要求进行术前检查，如血常规、凝血功能、心电图等，以保证身体状况适合进行手术。（2）乙方应在术前按照甲方的要求停止服用某些药物，如阿司匹林、维生素E等，以免影响手术效果和增加手术风险。（3）乙方应在术前保持良好的生活习惯，如充足的睡眠、合理的饮食等，以提高身体的抵抗力。2.术后护理配合（1）乙方应按照甲方的要求进行术后护理，如保持伤口清洁、避免剧烈运动等。（2）乙方应按时服用甲方开具的药物，如消炎药、止痛药等。（3）乙方应按照甲方的要求定期进行复查，以便及时发觉并处理可能出现的问题。九、保密条款1.患者信息保密甲方应对乙方的个人信息和健康状况进行严格保密，不得向任何第三方透露。除非得到乙方的书面同意或法律法规的强制要求。2.手术相关信息保密乙方应对手术的相关信息进行保密，不得向任何第三方透露手术的细节和结果。除非得到甲方的书面同意或法律法规的强制要求。十、免责声明1.一般免责范围在手术过程中，如因不可抗力、意外事件等不可预见、不可避免的原因导致乙方受到损害，甲方不承担法律责任。但甲方应在合理的范围内采取措施减轻乙方的损失。2.特定情况下的免责（1）如乙方在术前未如实告知自己的健康状况，导致手术出现意外情况，甲方不承担法律责任。（2）如乙方在术后未按照甲方的要求进行护理和复查，导致手术效果不佳或出现并发症，甲方不承担法律责任。十一、争议解决1.协商解决途径如双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，可以向当地的医疗纠纷调解机构申请调解。2.仲裁或诉讼选择（1）如经调解仍无法解决争议，双方同意将争议提交至[仲裁机构名称]进行仲裁。仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。（2）或者，双方也可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中，双方应遵守法律法规的规定，积极配合法院的审理工作。十二、法律适用与管辖1.适用法律规定本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用[法律法规名称]。2.管辖法院确定如双方选择通过诉讼解决争议，应由[具体管辖法院名称]进行管辖。十三、协议变更与终止1.变更条件与程序本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更协议或补充协议。变更协议或补充协议与本协议具有同等法律效力。2.终止情形与后果（1）本协议在手术完成且双方履行完各自的义务后自动终止。（2）如一方违反本协议的约定，另一方有权提前终止本协议，并要求违约方承担相应的法律责任。十四、其他条款1.协议的完整性本协议构成双方之间关于美容整形手术的完整协议，取代之前双方之间的任何口头或书面协议。2.通知与送达方式双方之间的任何通知或文件应以书面形式送达对方的联系地址。如一方变更联系地址，应及时通知对方，否则视为通知已送达。甲方