个人手术协议书

个人手术协议书

甲方（患者）：_____________________

身份证号码：_____________________

联系电话：_____________________

地址：_________________________

乙方（医疗机构）：_________________

医疗机构执业许可证编号：_______________

联系电话：_____________________

地址：_________________________

鉴于甲方因健康需要，拟在乙方医疗机构接受手术治疗，为明确双方权利义务，保障双方合法权益，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，签订本手术协议书。

第一条手术内容

1.1手术名称：_____________________

1.2手术目的：_____________________

1.3手术方法：_____________________

1.4预计手术时间：_________________

1.5预计住院时间：_________________

1.6手术主刀医生：_________________

1.7手术助手：_____________________

1.8麻醉方式：_____________________

1.9麻醉医生：_____________________

1.10手术风险及可能并发症：见附件一《手术风险及可能并发症告知书》。

第二条甲方权利与义务

2.1甲方有权了解手术相关信息，包括但不限于手术方法、可能的风险及并发症等。

2.2甲方应如实向乙方提供个人健康信息，包括既往病史、药物过敏史等。

2.3甲方应按照乙方要求进行术前检查，并配合完成术前准备工作。

2.4甲方应按照乙方规定支付手术费用及其他相关费用。

2.5甲方应遵守乙方医疗机构的规章制度，服从医护人员的指导和管理。

2.6甲方在手术过程中应保持冷静，配合医护人员完成手术。

2.7甲方在术后应按照医嘱进行恢复和康复，按时复查。

第三条乙方权利与义务

3.1乙方应向甲方提供手术相关信息，包括手术方法、可能的风险及并发症等。

3.2乙方应确保手术由具有相应资质的医生主刀，并由专业医护人员协助。

3.3乙方应确保手术环境、器械等符合卫生标准，保障手术安全。

3.4乙方应按照甲方要求提供术前检查服务，并确保检查结果准确无误。

3.5乙方应按照甲方支付的费用提供相应的医疗服务。

3.6乙方应尊重甲方的知情权和选择权，不得强迫甲方接受手术。

3.7乙方应在手术过程中采取必要措施，尽量减少手术风险和并发症。

3.8乙方应在术后为甲方提供必要的康复指导和随访服务。

第四条费用及支付

4.1手术费用：_________________元，包括手术费、材料费、药品费等。

4.2住院费用：_________________元/天，包括床位费、护理费等。

4.3其他费用：_________________元，包括检查费、治疗费等。

4.4甲方应在手术前支付全部费用，乙方在收到费用后开具正规发票。

4.5如甲方因特殊原因无法一次性支付全部费用，双方可另行协商分期支付事宜。

第五条违约责任

5.1如甲方未按约定支付费用，乙方有权暂停手术或终止医疗服务，并要求甲方支付违约金，违约金为未支付费用的____%。

5.2如乙方未按约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方继续履行合同或解除合同，并要求乙方支付违约金，违约金为已支付费用的____%。

5.3如因不可抗力导致合同无法履行，双方均不承担违约责任。

第六条争议解决

6.1本合同在履行过程中发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

6.2本合同的签订、履行、解释、变更和争议解决均适用中华人民共和国法律。

第七条其他

7.1本合同自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7.2本合同未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本合同具有同等法律效力。

7.3本合同附件是本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________日期：____年__月__日

乙方（盖章）：_________________日期：____年__月__日

附件一：手术风险及可能并发症告知书

尊敬的患者：

您好！根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，我们特此向您告知手术可能存在的风险及并发症，以便您做出知情选择。

手术名称：_____________________

手术目的：_____________________

手术方法：_____________________

手术风险及可能并发症：

1.麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、呼吸抑制等。

2.出血风险：手术过程中可能出现出血，严重者需输血。

3.感染风险：手术切口可能发生感染，需使用抗生素治疗。

4.神经损伤风险：手术过程中可能损伤周围神经，导致感觉或运动障碍。

5.器官损伤风险：手术过程中可能损伤邻近器官，需进一步治疗。

6.术后并发症：可能出现切口愈合不良、深静脉血栓等。

7.其他风险：手术过程