临床动脉粥样硬化斑块疾病定义、疾病分期、治疗原则及治疗要点

临床动脉粥样硬化斑块疾病定义、疾病分期、治疗原则及治疗要点动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）是一种由低密度脂蛋白和残粒脂蛋白沉积而引发的脂质驱动过程，也是一种发生在动脉局部病灶的活动性炎症，特别是动脉分支处的非层流扰动部位。动脉粥样硬化被认为是导致心脏事件、卒中和周围动脉疾病等动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）的主要原因。正常动脉壁由内膜、中膜和外膜3层构成，动脉粥样硬化斑块大体解剖上有的呈扁平的黄斑或线状（脂质条纹），有的呈高起内膜表面的白色或黄色椭圆形丘（纤维脂质性斑块）。前者（脂质条纹）见于5～10岁的儿童，后者（纤维脂质性斑块）始见于20岁以后，在脂质条纹基础上形成。根据病理解剖，可将粥样硬化斑块进程分为6期：第I期初始病变（initiallesion），单核细胞黏附在内皮细胞表面，并从血管腔面迁移到内皮下。第Ⅱ期脂质条纹期（fattystreak），主要由含脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）在内皮细胞下聚集而成。第Ⅲ期粥样斑块前期（pre-atheroma），Ⅱ期病变基础上出现细胞外脂质池。第Ⅳ期粥样斑块期（atheroma）两个特征是病变处内皮细胞下出现平滑肌细胞，以及细胞外脂质池融合成脂核。第V期纤维斑块期（fibroatheroma）在病变处脂核表面有明显结缔组织沉着形成斑块的纤维帽。有明显脂核和纤维帽的斑块为Va型病变；有明显钙盐沉着的斑块为Vb型病变；主要由胶原和平滑肌细胞组成的病变为Vc型病变。第Ⅵ期复杂病变期（complicatedlesions）此期又分为3个亚型：Ⅵa型病变为斑块破裂或溃疡，主要由Ⅳ期和Va型病变破溃而形成；Ⅵb型病变为壁内血肿，是由于斑块内出血所致；Ⅵc型病变指伴血栓形成的病变，多由于在Ⅵa型病变的基础上并发血栓形成，可导致管腔完全或不完全堵塞。根据粥样硬化斑块的进程可将动脉粥样硬化的临床过程分为4期，但其是非线性发展的临床过程，各期之间可能重叠。无症状期或隐匿期其过程长短不一，对应于I～Ⅲ期病变及大部分Ⅳ期和Va型病变，粥样硬化斑块已形成但尚无管腔明显狭窄，因此无组织或器官缺血的临床表现。缺血期由于动脉粥样硬化斑块导致管腔狭窄、器官缺血所产生。对应于Vb和Vc及部分Va型病变。根据管腔狭窄程度及所累及的靶器官不同，所产生的临床表现也有所不同。坏死期由于动脉管腔急性堵塞或血管腔内急性血栓形成而产生靶器官组织坏死的一系列症状冠状动脉闭塞表现为急性心肌梗死。下肢动脉闭塞可表现为肢体坏疽。纤维化期组织坏死后可经纤维化愈合，但不少患者因长期缺血可不经坏死期而直接进入纤维化期而在纤维化期的患者也可发生缺血期的表现。靶器官组织纤维化、萎缩而引起症状。心脏长期缺血纤维化，可导致心脏扩大、心功能不全、心律失常等。长期肾脏缺血、纤维化可导致肾萎缩并发展为肾衰竭。斑块的治疗原则首先应积极预防动脉粥样硬化的发生，如已发生应积极治疗，防止病变发展并争取逆转，已发生器官功能障碍者，应及时治疗，防止其恶化，延长患者寿命。斑块的药物治疗1、降脂治疗降脂治疗应成为多种危险因素干预措施的组成部分，当对饱和脂肪和胆固醇限制饮食的反应不足时，需要考虑药物治疗。大量证据支持他汀类药物在CAD的二级预防中的应用，并且近期疗效已扩展到包括对平均胆固醇水平患者进行CAD的一级预防。对于患有动脉粥样硬化性心血管疾病或低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein，LDL）水平为190mg/dL或更高（例如由于家族性高胆固醇血症的患者）且无禁忌症的患者，应开具高强度他汀类药物疗法以使LDL降低至少50%胆固醇。在40至75岁的糖尿病患者中，应使用中等强度的他汀类药物将LDL降低30%至49%。在动脉粥样硬化性心血管疾病的10年风险超过7.5%的那些患者中，高强度他汀类药物是一个合理的选择。对于40至75岁且无心血管疾病或糖尿病但10年临床事件风险＞7.5%且LDL水平为70～189mg/dL的个体，应使用中度或高强度他汀类药物。2、抗血小板治疗抗血小板药物可防止血栓形成，防止血管阻塞性抗血小板黏附和聚集的病变的发展。针对颈动脉中度及以上狭窄患者均推荐行抗血小板治疗，常用药物为阿司匹林，阿司匹林不耐受者，可选用氯吡格雷等其他药物。针对斑块很小，没有形成明显狭窄（狭窄<50%），且不合并冠心病、脑梗和下肢动脉严重狭窄等情况，可暂不予阿司匹林治疗。对于CCS患者，抗血小板治疗是其治疗的基石。可考虑应用环氧化酶-1（cyclooxygenase-1，COX-1）抑制剂、P2Y12受体抑制剂长期治疗。3、控制血压为控制血压，需要使用2种或以上药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）和血管扩张剂。应同患者强调，控制好血压可预防卒中，理想血压应低于130/85mmHg。ACEI类药物会影响内皮功能，通过激肽介导的途径增加其释放并减少其分解而增加了一氧化氮的水平。此外，ACEI类药物可降低血浆1型纤溶酶原激活剂抑制剂的水平，增加组织型纤溶酶原激活剂的释放，有利于纤维蛋白溶解的平衡。心脏病预防评估（HOPE）研究表明，ACEI类药物对动脉粥样硬化的直接作用可能与血压降低无关。4、血糖控制糖尿病是动脉硬化发生发展的重要危险因素，对于合并糖尿病的患者，必