一文了解“DRG付费”

一文了解“DRG”什么是DRG定义：疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups，简称DRG)是一种将医院病人按照年龄、性别、诊断、治疗等因素分组的技术。目的：通过对疾病进行分组和编码实现对医疗服务的量化评估，为医保支付和医院管理提供科学依据。意义：DRG付费的应用可以提高医疗服务的质量和效率，促进医院精细化管理，降低医疗成本，同时为患者提供更好的医疗服务。DRG分组使用的基本术语MDC(MajorDiagnosticCategory)：主要诊断大类，根据解剖和生理系统为主要分类特征，按照A-Z共26个字母区分为26个疾病大类涵盖了所有短期住院病例。ADRGs(Adjacent-DRG)：相近的诊断相关分组，根据疾病临床特征划分的疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。分为内科部分ADRGS、外科部分ADRGS、操作部分ADRGS。DRG(DiagnosisRelatedGroups)：是用于衡量医疗服务质量、效率以及进行医保支付的一个重要工具。CC(Complication&Comorbidity)：并发症、伴随症。MCC(Majorc.c.):重要并发症、伴随症。ICD-10：《医疗保障疾病诊断分类与代码》ICD-10，用于各地原有编码的对接和转换，以此疾病分类与代码为标准开展医保结算及其他相关业务。ICD9-CM-3：《医疗保障手术操作分类与代码》ICD9-CM-3，通过统一的手术操作编码，可以更好地进行病种管理和医疗服务质量控制确保医疗服务的标准化和规范化。DRG版本变化1.CHS-DRG细分组方案(1.0版)：2020年6月出台《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号)376组核心DRG(ADRG)，618组细分组。2.CHS-DRG细分组方案(1.1版)：2021年5月27日发布，共包括628个疾病诊断相关分组，其中235个外科手术操作组，34个非手术室操作组及359个内科诊断组。重建了4678个MCC。有的区域直接采用国家618个细分组的分组器，有的区域进行测算后在618个细分组上进行调整后形成了651个细分组。对于CHS-DRG细分组(1.1版)，目前国家医保局并未要求强制使用，仅作为CHS-DRG细分组(2.0版)的过渡。3.CHS-DRG细分组方案(2.0版)：2024年7月23日发布，DRG2.0版分组设置26个MDC，在每个MDC下以临床专业规范和数据检验结果为依据编制ADRG，从原有的376组升级至409组。在每个ADRG下，又可细分至DRGS，共634个，经统计，CHS-DRG(2.0版)分组方案入组率较上版提高了超1个百分点，分组效能较上版提高了约3个百分点。DRG分组方法按病例划分MDC：以主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10将病例分为主要诊断大类(MDC)。划分成ADRG：在每个MDC下，根据具体的治疗方式(手术、非手术和操作)将病例分为核心疾病诊断相关组(ADRG)，确保治疗过程和资源消耗相似。细分为DRG：综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组(DRG)，这一过程中，主要以统计分析寻找分类节点，考虑资源消耗的相似性。DRG代码识别第一位表示主要诊断大类(MDC)，为A-Z26个字母。第二位表示DRG病组的类型，A-J为外科部分、K-Q为非手术室操作部分、R-Z为内科部分。第三位表示疾病诊断相关组(DRG)的顺序码。第四位表示是否有合并症和并发症或年龄、转归等特殊情况。“0”表示小于17岁的组“1”表示伴有严重并发症或合并症“3”表示伴有并发症或合并症“5”表示不伴并发症或合并症“7”表示死亡或转院“9”表示未做区分的情况DRG费用构成要素分析诊疗费用：包括住院诊查费、检查费、化验费、治疗费、手术费等医疗服务费用。药品费用：住院期间使用的所有药品费用，包括西药、中成药和草药等。医用耗材费用：住院期间使用的所有一次性医用耗材费用，如敷料、导管、手术器械等。医疗技术服务费：如放射治疗、理疗、康复等医疗技术服务费用。DRG付费标准1、病例组合指数（CaseMixIndex，CMI）CMI是衡量医院的患者病情和治疗复杂度的指标。CMI越高，表示医院的患者病情越复杂，治疗难度越大。通过对患者的年龄、诊断信息、手术操作等进行评估，来决定相应CMI值=实际消耗的医疗资源量/预期消耗的医疗资源量2、DRG权重（DRGWeight）DRG权重是根据国家或地区的医疗费用统计数据来确定的。DRG权重反映了以原始数据分组后各DRG组的资源消耗、技术难度的相对水平。病组权重=本病组次均住院费用÷统筹区所有病例的次均住院费用3、费率(PaymentRate)：指每一权重所代表的费用支付标准，也可以理解为消耗到每个权重上的住院费用。费率=住院总费用÷总权重4、DRG费用（DRGPayment）DRG费用是医院按照DRG组的分类标准，根据医疗服务费用和DRG权重来确定的。DRG费用=费率×DRG权重DRG试点医院数据查询工具：药智医械数据-DRG试点医院数据库>>数据库功能特色一库汇聚：数据库汇聚了全国各省市公示的DRG付费信息，提高信息查询效率。多维度检索：支持DRG名称、编码、省份、城市、医保属性、病组类型等多维度检索及筛选，可快速、精准获取所需信息。一键导出：支持对查询结果一键导出，便于对检索结果再次利用分析。>>数据价值自家产品是否进入DRG：数据库支持对各地区DRG名称进行检索，用户可结合自家产品适应症进行检索，查看是否进入DRG。针对已进入DRG产品，企业可结合企业、产品及市场因素进行推广策略调整。相关DRG分组的支付标准：