T∕CACM 1318.11-2019 消化系统常见病中医诊疗指南 第11部分：消化性溃疡（基层医生版）

T/CACM1318《消化系统常见病中医诊疗指南》，已经或计划发布以下部分：—第1部分：复发性口腔溃疡（基层医生版—第2部分：复发性口腔溃疡（患者科普版—第3部分：胃食管反流病（基层医生版—第4部分：胃食管反流病（患者科普版—第5部分：慢性非萎缩性胃炎（基层医生版—第6部分：慢性非萎缩性胃炎（患者科普版—第7部分：慢性萎缩性胃炎（基层医生版—第8部分：慢性萎缩性胃炎（患者科普版—第9部分：功能性消化不良（基层医生版—第10部分：功能性消化不良（患者科普版—第11部分：消化性溃疡（基层医生版—第12部分：消化性溃疡（患者科普版—第15部分：溃疡性结肠炎（基层医生版—第16部分：溃疡性结肠炎（患者科普版—第17部分：功能性腹胀（基层医生版—第18部分：功能性腹胀（患者科普版—第19部分：肠易激综合征（基层医生版—第20部分：肠易激综合征（患者科普版—第21部分：功能性腹泻（基层医生版—第22部分：功能性腹泻（患者科普版—第25部分：非酒精性脂肪性肝病（基层医生版—第26部分：非酒精性脂肪性肝病（患者科普版—第27部分：急性胰腺炎（基层医生版—第28部分：急性胰腺炎（患者科普版—第29部分：慢性胰腺炎（基层医生版本部分为T/CACM1318的第11部分。本部分按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本部分由中华中医药学会提出并归口。本部分起草单位：辽宁中医药大学附属医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、中国中医科学院西苑医院。消化性溃疡(是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。病变可发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的麦克尔憩室内，其中以胃、十二指肠最常见，故本指南所涉及的诊断及治疗主要指胃溃疡，十二指肠溃疡和复合型溃疡。近年来，消化性溃疡作为中医药治疗的优势病种之一，在证候规律研究、辨证治疗方法等诸多方面取得了不少进展，为了系统整理、总结当代中医辨证论治消化性溃疡的临床经验，深入开展消化性溃疡现代科学研究，客观评价中医药诊治消化性溃疡的疗效，在参考中华中医药学会2008年颁布的《中医内科常见病诊疗指南消化性溃疡》、中华中医药学会脾胃病分会主持撰写的《消化性溃疡中医共识意见(2017)》和中华消化杂志编委会主持编写的《消化性溃疡病诊断与治疗规范(2016西安）》等相关共识意见或指南的基础上，形成本部分，以指导基层医生的使用。消化系统常见病中医诊疗指南（基层医生版）T/CACM1318的本部分规定了消化性溃疡的流行病学特点、辨证、治疗、并发症预防、预防调摄。本部分适用于从事中医临床医疗工作的基层执业医师。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB15980一次性使用医疗用品卫生标准GB15981消毒与灭菌效果的评价与标准国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版）3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1消化性溃疡在各种致病因子的作用下，黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。病变可发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的麦克尔憩室内，其中以胃、十二指肠最常见。4流行病学特点近年来消化性溃疡的发病率虽有下降趋势，但目前仍是常见的消化系统疾病之一。本病在全世界均常见，一般认为人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡。但在不同国家和地区，其发病率有较大差异。欧美文献报道患病率约为6%~消化性溃疡在我国人群中的发病率尚无确切的流行病临床上十二指肠溃经成功如幽门螺杆菌(Hp)根治后，复发率可降为3%~7%,Hp根治失败，则溃疡的复发率可达到发病常有一定的季节性，秋冬、冬春之交发病。辨治本病，当分寒热、虚实、在气在血。如肝胃不和、脾胃湿热、肝胃郁热、胃络瘀阻等属实证；胃阴不足、脾胃虚弱、脾胃虚寒等属虚证；若久病可因实致虚或因虚致实，虚实夹杂，属本虚标实。病位在胃，与肝脾二脏相关。基本病机为胃之气机阻滞或络脉失养，致胃失和降，不通则痛，失荣则痛。胃脘胀痛，窜及两胁，遇情志不畅加重，嘈杂胃脘隐痛，喜暖喜按，空腹痛重，得食痛减，畏寒肢冷，倦怠乏力，泛吐清水，纳呆食少，便溏腹泻，舌淡胖、边有齿痕，舌苔薄白，脉沉细或迟。胃脘胀痛或刺痛，痛处不移，夜间痛甚，口干不欲饮，可见呕血或黑便，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。针对消化性溃疡的发生机制，治疗以健脾理气，和胃止痛为主要原则。本病初起活动期，以实证为主要表现者，主要采用理气导滞，清热化瘀等法；溃疡日久反复发作不愈者，多为本虚标实之候，临床宜标本兼顾，健脾与理气并用，和胃与化瘀同施。对有Hp感染，巨大溃疡或有上消化道出血等并发症者，宜采用中西医结合方法进行综合治疗。处方来源：明·张景岳《景岳全书》。香附10川芎10枳壳10炙甘草6丹皮15沙参10瓦楞子15处方来源：东汉·张仲景《金匮要略》。药物组成黄芪白芍桂枝炙甘草生姜饴糖大枣加减：阳虚明显、腹痛较剧者加吴茱萸5g或制附片10先煎吐酸者加海蝶峭伴肠鸣腹泻者加防风10g猪苓10阴血亏虚明显者加枸杞子10g睡眠不佳者加生龙生牡蛎30处方来源：清·王孟英《霍乱论》。厚朴10石菖蒲10半夏10淡豆豉15栀子10芦根15黄芩10苍术10藿香10恶心偏重竹茹10海蝶峭10处方来源：明·张景岳《景岳全书》、金元·朱丹溪《丹溪心法》。青皮10牡丹皮10栀子10浙贝母10黄连5吴茱麦冬15,竹茹10舌苔厚腻者，加苍术10郁李仁10处方来源：清·吴鞠通《温病条辨》。麦冬10细生地10玉竹10佛手10食滞者加炒麦芽10g鸡内金10知母10姜半夏处方来源：宋·太平惠民和剂局《太平惠民和剂局方》、清·陈修园《时方歌括》。五灵脂15丹参15檀香5砂仁后下10地榆炭15蒲黄炭10桂气虚者，加黄芪30党参20生地15麦冬156.3常用中成药枳壳10炙甘草10c)功能主治：疏肝理气，和胃止痛。用于肝郁气滞，胸痞胀满，胃脘疼痛。香附10香橼10佛手10枳壳10槟榔10鸡内金c)功能主治：理气消胀，和胃止痛。主治气滞型胃脘痛，症见胃脘胀痛，窜及两胁，得嗳气或矢气则舒，情绪郁怒则加重，胸闷食少，排便不畅等证候者。c)功能主治：疏肝健脾，生肌止痛。主治肝郁脾虚，肝胃不和所致的胃痛，症见脘腹胀痛，嗳气吞b)药物组成：甘草黄酮类化合物。c)功能主治：补中益气，解毒生肌。主治胃及十二指肠球部溃疡。对虚寒型和气滞型患者有较好的疗效。并可用于溃疡愈合后的维持治疗。c)功能主治：温中补虚，缓急止痛。脾胃虚寒，脘腹疼痛，喜温喜按c)功能主治：温胃止痛，健脾益气。用于脾虚胃弱，胃脘隐痛，喜温喜按，遇冷或空腹痛重等症。三九胃泰颗粒：c)功能主治：清热燥湿，行气活血，柔肝止痛，消炎止痛，理气健脾。用于湿热内蕴、气滞血瘀的胃痛，症见脘腹隐痛、饱胀反酸、恶心呕吐、嘈杂纳减。胃热清胶囊：c)功能主治：清热理气，活血止痛。用于郁热或兼有气滞血瘀所致的胃脘胀痛，有灼热感，痛势急迫，食入痛重，口干而苦，便秘易怒，舌红苔黄等症；胃及十二指肠溃疡见上述证候者。养胃舒胶囊：功能主治：滋阴养胃。用于症见胃脘灼热胀痛，隐隐作痛者。钠、颠茄流浸膏。辅料为淀粉、滑石粉、硬脂酸镁。c)功能主治：制酸止痛，理气化瘀，温中健脾。用于胃脘痛，胃酸过多；慢性浅表性胃炎见上述症状者。b)药物组成：美洲大鐮干燥虫体提取物。c)功能主治：通利血脉，养阴生肌。用于瘀血阻滞，胃痛出血，胃、十二指肠溃疡。c)功能主治：理气散寒，清热化瘀。用于寒热错杂症、气滞血瘀所致的胃脘胀闷、疼痛、嗳气、反酸、嘈杂、口苦；十二指肠溃疡见上述症候者。根据操作部位的不同选择不同种类和型号的埋线工具和线体。患者取舒适、便于医生操作的体位。常用体位有：卧位、坐位。建议首选卧位。应注意环境清洁卫生，避免污染，定期紫外线消毒。根据器械不同选择适当的消毒或灭菌方法，应达到国家规定的医疗用品卫生标准以及消毒与灭菌标准，参见GB15981。一次性使用的医疗用品还应符合GB15980的有关规定。5%碘伏对施术穴位及穴周皮肤由中心向外环形擦拭。术者术前洗手，再用乙醇棉球擦拭双手，戴无菌手套。患者取舒适、便于医生操作的体位，调匀呼吸。根据操作部位的不同选择适当的线体。对拟操作的穴位消毒后，术者双手戴无菌手套，一手持一次性无菌埋线针或套管针，一手持无菌镊子，夹起事先浸泡在生理盐水中的线体，放入针管的前端，后接针芯，一手拇食指绷紧或捏起进针部位皮肤，一手持针，刺入所需深度。腹部穴位根据局部脂肪层与肌肉层的厚度控制刺入深度，其他部位埋线深度以及进针角度参照针灸学。当出现针感后，边推针芯，边退针管，将线体埋入穴位内。同时用消毒棉球按压针孔数秒后贴敷医用胶贴。治疗间隔及疗程根据所选部位对线的吸收程度而定，通常每2周治疗1次，3次为1个疗程。6.4.2.1根据不同症状证型选择相应的臉穴进行针灸治疗，主穴取中脘、足三里，根据不同证型配穴：d)肝气犯胃证配伍内关、太冲穴；7并发症预防消化性溃疡的常见并发症包括上消化道出血、穿孔，幽门梗阻和癌变等。目前中药或者西药对于溃疡的近期愈合疗效明显，防止溃疡复发是预防并发症的首要措施之一。抑制胃酸分泌疗法治愈溃疡者1年内复发率约胃酸分泌、合并并发症等是导致溃疡复发的重要危险因素，应尽可能地消除上述危险因素。对Hp感染阳性的溃疡者，根除Hp感染后，溃疡的复发率明显降低。溃疡的愈合不仅是缺损黏膜的修复，更需要黏膜下组织结构的修复与重建，从而具备完整的黏膜防御功能。溃疡高质量愈合者1年溃疡复发率明显低于低质量愈合者，因此应同时加强胃黏膜保护剂的应用。维持抑酸治疗是预防溃疡复发的一种治疗方法，但维持治疗长期服药，停药后溃疡仍会复发，而根Hp后，大部分溃疡患者复发率明显降低。因此维持抑酸和根除Hp互补治疗能更有效预防溃疡复发和减少并发症。维持治疗的指征：有复发史的非Hp非溃疡者；根除者。维持治疗的方法：每日2次或睡前1次服用H2RA,也可用标准PPI剂量，根据病情维持3个月年，3个月后可减为半量维持，对于老年人治疗时间甚至更长。对于胃溃疡患者，尤其病理提示有上皮内瘤变者，应定期复查胃镜，如发现恶变，及时手术治疗。8预防调摄消化性溃疡的复发是综合因素造成的，季节因素、饮食因素、精神情志因素、环境因素、体质因素、药物因素以及一些未知因素等都可导致溃疡病复发，避免这些负性因素对于预防本病复发具有重要意义。按时规律进餐，忌进食过饱及睡前进食，戒烟酒，忌大量饮用浓茶或咖啡，忌辛辣等刺激性食物、避免过度劳累及精神紧张。慎用对胃黏膜有损害的药物，如肾上腺皮质激素、利血平等。根除Hp为消化性溃疡病重要发病原因和复发因素之一，故对消化性溃疡Hp阳性者，无论溃疡是活动期或者静止期都应行根除Hp治疗。[1]中华消化杂志编委会．消化性溃疡病诊断与治疗规范(2016西安）[J].中华消化杂志，2016,[3]李国庆．消化性溃疡的流行病学分析[J].现代诊断与治疗，2005,16(6):378-379.[4]成虹，胡伏莲，袁申元，等．北京地区消化性溃疡流行病学分析[J].世界华人消化杂志，2007,[5]阳惠湘，张桂英，邹益友，等．幽门螺杆菌根除后消化性溃疡复发[J].中华消化杂志，2002,22[6]张声生，王垂杰，李玉锋，等．消化性溃疡中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中华中医药杂志，2017,32(09):4089-4093.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].胃肠病学，2017,22[8]魏乙锋，高岑，宋俊生．黄芪建中汤治疗消化性溃疡随机对照试验的Meta分析[J].中国中医[9]冯群虎，赵文博，冯桂成．加味连朴饮治疗湿热阻胃型胃溃疡的临床研究[J].陕西中医，2015,[10]高美富．加味连朴饮治疗湿热阻胃证消化性溃疡的临床价值分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2016,4(15):144-14[11]赵树理．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